2023年12月30日发(作者：)
动作观察疗法康复治疗结合功能磁共振成像在脑梗死病人中应用效果：一项随机、对照、开放单中心临床研究
张振军; 李应平; 陈武泽; 肖新华; 刘凤梅
【期刊名称】《《安徽医药》》
【年(卷),期】2019(023)012
【总页数】4页(P2407-2410)
【关键词】脑梗死/康复; 运动疗法; 电刺激疗法; 动作观察疗法; 磁共振成像
【作 者】张振军; 李应平; 陈武泽; 肖新华; 刘凤梅
【作者单位】深圳市宝安中医院(集团)影像科 广东 深圳 518133
【正文语种】中 文
脑梗死是临床最常见的脑血管疾病之一，幸存下来的病人多存在不同程度的后遗症，严重影响病人出院后的生活质量［1-2］。为此，优化脑梗死后遗症的康复管理意义重大。目前，以传统神经促通技术为基础的康复治疗方法是促进后遗症病人功能恢复主要手段［3-4］。但是，临床上传统康复治疗方法作用有其局限性。近年来，国内外学者和临床医生越来越关注镜像神经元系统（mirror neuron system，MNS），因此，基于镜像神经元理论的动作观察疗法也成为重中之重，已经有学者将动作观察疗法应用在脑梗死后功能障碍康复治疗中［5-8］。但是，在国内，迄今为止，关于动作观察疗法康复治疗对脑梗死病人脑功能的功能磁共振成像（MRI）的影响的报道所见甚少。为此，本研究选择144例脑梗死病人为研究对
象，采用临床评估结合功能性MRI技术来探讨动作观察疗法康复治疗对脑梗死病人脑功能的功能MRI的影响，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择深圳市宝安中医院（集团）2017年1—12月治疗的144例脑梗死病人为研究对象。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中相关要求，病人均自愿签署知情同意书。纳入标准：①经头颅CT或MRI确诊，梗死面积≥2
cm2，单侧病灶，首次发病；②对病人进行简易精神状态量表（Mini-mental
stateexamination，MMSE）评分，其得分≥27分；③病人为首次发病或虽有过脑梗死但无后遗症，未接受过溶栓治疗；④病程≤6个月；⑤年龄在18～75岁；⑥对病人进行格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分，其得分＞8分。排除标准：①既往有蛛网膜下腔出血；②病人处于特殊时期，如妊娠；③精神障碍、感染、自身免疫性疾病、合并严重心肝肾功能障碍；④发病前有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病病人。应用随机数字表法分为常规康复组（接受常规康复训练）和动作康复组（接受动作观察疗法康复治疗），各72例。常规康复组和动作康复组病人资料具有可比性，P＞0.05，详见表1。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 两组脑梗死病人于治疗前及治疗8周后分别用德国西门子Siemens公司MAGNETOM Prisma 3.0T超导型MRI扫描仪设备上搭建好实时功能核磁共振（rtfMRI）平台，并配备有数据在线分析工作站及神经反馈信息投影系统（采用脑功能分析软件和TBV软件在线分析提取感兴趣区域（ROI），为病人播放制作好的视频资料，激活受试者相应的ROI实现rtfMRI反馈的实时显现。本研究采用回波平面成像（EPI）加快速梯度回波（FFE）序列，扫描参数：重复时间（TR）＝3 000 ms，回波时间（TE）＝50 ms，90°调制反转角（Flip角），230×230成像视野（FOV），64×63采样矩阵，128×128重建矩阵。层厚为5
mm，层距为2 mm，以平行于胼胝体前，后联合的连线为基线，上缘完全包括额、顶叶皮层，下缘到小脑幕水平。
表1 常规康复组和动作康复组脑梗死病人一般资料对比分析注：MMSE为简易精神状态量表，GCS为格拉斯哥昏迷量表组别常规康复组动作康复组t（χ2）值P值GCS/（分，xˉ± s）14.29±1.17 14.25±1.21 0.209 0.835例数72 72性别（男/女）/例37/35 35/37（0.111）0.739年龄/（分，xˉ± s）59.64±4.86
59.72±4.38 0.107 0.915 MMSE/（分，xˉ± s）28.29±1.68 28.25±1.41 0.153
0.879
1.2.2 康复方法 常规康复组病人接受肌力训练、运动疗法、运动再学习训练、神经肌肉电刺激、常规作业治疗等。动作康复组采用动作观察疗法，主要内容包括：①让观察组病人进入一个安静独立的治疗室，并在电视机前2 m处坐好；②要求病人仔细观看播放的日常生活活动能力视频，并在其观看完后进行模拟训练；③播放的视频主要有关于日常生活常用的30个动作；④同一模特演示所有动作，从正前方、正内侧方拍摄每一动作；⑤每一动作视频共60 s（正前方30 s、正内侧方30
s），记录完整动作2～3次/角度；⑥按照动作难易程度给视频进行编号分组，共30个。将难易程度相近的3个动作视频编为一组，共10组，每组时长10 min；⑦从最简单的第1组视频开始观看，尽力模仿，能独立完成上一组动作则进入下一组难度较大的动作模仿，直至第10组动作（最难的动作）。两组病人均持续治疗8周，每周训练5 d，每天模拟练习2次，每次20 min。
1.3 观察指标
1.3.1 血氧水平依赖性功能性磁共振成像技术（BOLD-fMRI） 主要观察扫描运动前区（premotor cortex，PMC）和补充运动区（supplementary motor area，SMA）激活体素（单位为k），采用MAGNETOM Prisma 3.0T超导型MRI扫描仪（德国西门子Siemens公司）自带的软件进行计算，即公式：1 k＝10 voxels，
1 voxel＝2 mm×2 mm×2 mm。
1.3.2 日常生活活动能力 采用巴氏指数评分法（BI）对脑卒中病人日常生活活动能力进行评价，总共10项内容，总分100分。其中60分以上者为轻度功能障碍，表示病人生活基本能够自理；40～60分者为中度功能障碍；20～39分者为重度功能障碍；20分以下者为完全残疾［7］。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件包进行统计与分析，年龄、MMSE和GCS等计量资料进行两独立样本t检验，性别构成及功能障碍等计数资料进行χ2检验，rtfMRI检查ROI激活区域体素结果及日常生活活动能力BI得分进行协方差分析，日常生活活动能力功能障碍严重程度进行秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 常规康复组和动作康复组病人rtfMRI检查ROI激活区域体素结果比较 治疗前，动作康复组和常规康复组PMC区和SMA区激活体素差异无统计学意义（P＞0.05），治疗8周后，动作康复组和常规康复组PMC区和SMA区激活体素均高于治疗前，动作康复组激活体素更多（P＜0.05）。见表2。
表2 常规康复组和动作康复组脑梗死病人rtfMRI检查ROI激活区域体素结果比较/（k，xˉ±s）注：rtfMRI为实时功能核磁共振，ROI为感兴趣区域，PMC为运动前区，SMA为补充运动区组别常规康复组动作康复组组间F/P值时间F/P值交互F/P值例数 7 2 PMC区SMA区72治疗前95.21±10.14 96.75±11.25
7.341/0.008 3.055/0.083 0.000/0.987治疗8周后120.27±10.83
164.53±10.76治疗前90.57±9.61 91.32±9.72 6.461/0.001 3.074/0.082
0.003/0.954治疗8周后142.78±11.51 189.92±11.35
2.2 常规康复组和动作康复组病人日常生活活动能力变化比较 治疗前，动作康复组和常规康复组病人BI得分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，动作
康复组和常规康复组病人BI得分高于治疗前（P＜0.05），动作康复组高于常规康复组（P＜0.05）。动作康复组日常生活活动能力优于常规康复组（P＜0.05）。见表3，4。
表3 常规康复组和动作康复组脑梗死病人日常生活活动能力BI得分变化比较/（分，xˉ±s）组别常规康复组动作康复组组间F/P值时间F/P值交互F/P值例数72 72治疗8周后55.35±2.72 82.19±2.66治疗前42.01±12.12 42.56±12.06
278.841/0.000 4.270/0.041 0.057/0.811
表4 治疗8周后常规康复组和动作康复组脑梗死病人日常生活活动能力功能障碍严重程度比较/例（%）组别常规康复组动作康复组Z值P值例数72 72轻度功能障碍40（55.56）67（93.06）中度功能障碍30（41.67）5（6.94）重度功能障碍2（2.78）0（0.00）26.670＜0.001
3 讨论
学者基于镜像神经元动作观察、动作理解和动作模仿的基础上提出动作观察疗法［9-11］。目前，动作观察疗法在痉挛型脑性瘫痪偏瘫［12］、脑卒中后肩手综合征疼痛［13］康复训练中得到应用，效果显著。脑梗死病人康复治疗的主要目的促进各项功能的恢复，使其回归家庭和社会，大脑相应区域功能的激活及影像学的变化可对病人功能状态做出较为准确的反应［14-15］。
Sitaram R等［16］人研究了rtfMRI神经反馈对脑梗死病人的训练效果，分别选取健康人和有残存运动能力的皮质下脑梗死病人作为研究对象，训练周期为3 d。结果发现，经过rtfMRI神经反馈训练的病人PMC的血氧水平依赖性（BOLD）信号显著增加，大脑半球皮质间的抑制则降低，表明rtfMRI神经反馈训练有助于皮质下脑梗死病人运动皮质功能输出且促进脑梗死病人的运动功能障碍康复。Michielsen ME等［17］随机将慢性脑卒中上肢偏瘫病人（40例，平均3.9年病程）分为对照组和试验组，对照组病人在康复中心的治疗师指导下练习1次，在
家练习1 h/d，5次/周，持续6周，试验组则在对照组康复治疗的基础上在家接受基于镜像神经元理论的动作观察疗法，结果发现，试验组病人在简式Fugl-Meyer运动量表评分明显优于对照组，相应的功能MRI检查也有对应的运动皮层的功能重组改变。但是，遗憾的是，随访中发现两组病人功能改善差异无统计学意义，这一疗效未能持久。因此，需进一步深入对脑梗死病人进行研究来确定适宜的练习强度，寻找延长疗效持续时间的措施。本研究发现：治疗8周后，动作康复组和常规康复组PMC区和SMA区激活体素均高于治疗前，动作康复组激活体素更明显（P＜0.05）。治疗前动作康复组和常规康复组病人BI得分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后动作康复组和常规康复组病人BI得分高于治疗前，动作康复组高于常规康复组，动作康复组日常生活活动能力功能障碍严重程度改善更明显（P＜0.05）。这与庄卫生［10］研究报道结果类似。究其原因可能与以下因素有关：本研究让常规康复组病人观看几何图形的静态图片能够有效的减少干扰因素，因几何图形无法引起运动区域或者镜像神经元区域出现兴奋性改变。将动作观察疗法结合rtfMRI来研究脑梗死病人功能康复情况，可以连续观察ROI脑功能区的激活与变化，实时监测脑梗死病人全脑的功能活动状态与变化情况，动态观察大脑功能连接。
综上所述，在脑梗死病人中应用动作观察疗法康复治疗效果确切，能够有效的增加脑梗死病人PMC区和SMA区等运动区激活体素，有效的促进脑梗死病人运动功能重组，病人偏瘫肢体运动功能能够得到最大限度的恢复，值得推广。
参考文献
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