2023年12月29日发(作者：)
【经方书苑】毛堂友：独立门诊这半年
今天经方书苑请来的嘉宾是仲景中医药协会前会长毛堂友师兄。
毛师兄是北京中医药大学东方医院消化科2014级的博士，师从东方医院消化科主任李军祥老师。毛师兄临证遵循仲景学说，崇尚经方思想，坚持中医朴素化，拒绝空谈和玄化中医，注重中医的实用性和有效性。平日师兄在东方医院消化科病房工作，学习掌握消化科常见疾病诊疗常规，周日上午于北京行知堂出门诊，践行中医精髓，真正做到中西医两手兼顾，海纳百川。
本次的讲座毛师兄为我们带来了8个门诊病案，与大家一同分享独立门诊这半年来的点滴成就与心得体会。
讲座伊始，毛师兄展示了一封患者感谢信，患者在信中回忆了在东方医院消化科的诊疗过程，他向医护人员表达了真诚的感谢。毛师
兄介绍，这是一位右上腹经常疼痛的患者，疼痛不定时而发，每次疼7-8小时方可缓解，病人十分痛苦。来医院就诊后，经过一系列常规检查，主管王大夫根据自己多年的临床经验，认为疼痛是由胆总管结石引起的，虽然影像学检查并未明显提示该病变。后患者手术切开胆总管，果然发现了一堆细砂状结石，取出砂石后患者症状明显缓解，很快就出院了。
一封感谢信
师兄表示，展示这个故事是为了说明，一个合格的中医大夫，切切不可妄尊自大、故步自封，不可拘泥于中医理论，而视西医如草芥，
弃之如敝屐。我们应该开放胸怀，海纳百川，如此方是对患者负责，对自己负责。
接下来便是精彩的临床医案深度剖析环节，由于篇幅有限，小编选摘若干医案以飨读者，若想了解更多内容，可申请加入仲景中医药协会会员群下载讲座音频录音慢慢学习哟~
病案一
2016年6月14日 初诊
杨某，女，19岁
面部痤疮。
眉间、鼻尖、两颊为甚，偶耳鸣，口干，无口苦，经前痤疮较甚，上次月经6月8日，现已结束，无血块，色暗红，腹部不适，喝姜糖水可缓解，不喜冷饮，食凉则牙冷痛，纳食可，睡眠欠佳，多梦，神疲乏力，大便正常，时排便困难。
舌淡胖有齿痕，舌下瘀，左脉沉弦关滑，右脉沉而有力。
【辨证】上热下寒
【处方】柴胡桂枝干姜汤
柴胡10g 桂枝12g 干姜10g 天花粉18g
生牡蛎8g 生甘草8g 黄芩15g 野菊花10g
蒲公英30g 紫花地丁10g 金银花5g
7剂，日一剂，饭后半小时服
生侧柏叶15g 连翘30g
2剂，外敷
师兄有话说
这是我的第一个病人，当时我非常紧张，生怕看不好，但是又不能表现出来，于是我给她摸了好久的脉以平复自己的心情，并利用这段时间来思考。
这位患者除了主诉痤疮之外，并没有明显的不适症状，乍一看有些无从下手。但我从我们社团的老顾（小编注：“老顾”即顾然师兄，仲景中医药协会的学术顾问，社团公众号学术文章的把关人）身上学到，通过渴与不渴辨寒热，该患者诉“不喜冷饮，食凉则牙冷痛”，说明是个寒症。而当年我学中医理论时，我们学校的郭霞珍老师曾说，只要是女性患者，不管是否来看月经病，都应该问月经情况，于是我问了她的月经，“色暗红、腹部不适”的症状加上“舌淡胖，有齿痕”的表现，可以得知这位患者下焦有寒，体内有虚，而面部痤疮这说明其上焦有热。综上所述，我给她辩证为“上热下寒”，方用柴胡桂枝干姜汤加味。
2016年6月21日 二诊
面部痤疮消退，服药后大便偏稀，日一次，上腹并无不适，肠鸣，纳可，睡眠欠佳，精神尚可。
舌淡尖赤，苔黄根厚，舌下瘀，右脉弦关滑，左脉沉弦。
【辨证】上热下寒，血瘀
【处方】柴胡桂枝干姜汤，当归芍药散
柴胡10g 黄芩15g 桂枝10g 干姜10g
天花粉18g 生牡蛎10g 生甘草8g 当归10g
赤芍15g 川芎10g 茯苓15g 生白术10g
泽泻15g 野菊花10g
7剂，日一剂，饭后半小时服
师兄有话说
这个患者吃了初诊的药之后痤疮明显好转，这给了我很大的信心，于是我根据她二诊的情况，在柴胡桂枝干姜汤的基础上，合上了当归芍药散，又开了一周。
但是没有想到的是，这次的方子起效不甚，而且之后好几次复诊该患者的痤疮都没有明显改善，大家从我开的方子也可以看出我的思路调整过多次，用过仙方活命饮、五味消毒饮、荆芥连翘汤、当归四逆汤，都没什么效果。我当时为了治这个病看了好多资料文献，试了好多方子都没效，我都想放弃了。直到有一天，我从我们学校肖相如老师的微信公众号“肖相如频道”中看到一篇治疗痤疮的文章，深受启发——
于是我根据这个理论又一次换了方子，特别幸运的是，患者人也很好，一直没嫌弃我没看好她的病什么的，坚持喝我的药。
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那这是什么方子呢？
生石膏、知母、生甘草清气分热，稍佐麻黄宣发卫表之郁，使邪得以从内向外透发，方中尚有五味消毒饮的影子，以清透血分之热。全方看似平淡无奇，但所蕴含的理法却是十分深刻的。
患者服此方后痤疮痊愈，未再反复。
病案二
2016年8月30日 初诊
雷某，男，30岁
溃疡性结肠炎（全结肠）。
2015年3月24日确诊，大便每日4-5次，鲜血，无粘液，腹部不适则易腹泻，无肛门灼热及下坠感，小腹怕冷，梦多，多食则胃胀，无口干口苦，精神尚可，体重下降明显。
舌暗，苔白厚，右脉寸弦关尺沉弦有力，左脉关滑沉取无力。
【处方】
黄连8g 炮姜15g 陈皮10g 炒白芍30g
防风10g 炒白术30g 苦参15g 青黛6g
马齿笕15g 木香6g 白芨30g 三七6g
地榆皮30g 炙甘草6g 白头翁10g 椿皮15g
黄柏15g 阿胶10g（烊） 仙鹤草15g
7剂，水煎服，日三次。
2016年9月11日 二诊
溃疡性结肠炎（全结肠）。
大便1-3次/日，鲜血，暗红色，无粘液，腹部不适偶作，无肛门灼热及下坠感，睡眠转佳，纳食渐增，精神尚可。
舌边尖红，苔白厚略黄
右脉关滑有力，左脉关略滑，寸尺无力
【处方】
黄连8g 炮姜20g 陈皮10g 炒白芍30g
炒白术30g 防风10g 木香8g 苦参15g
青黛3g 马齿笕15g 白芨30g 三七6g
地榆炭30g 阿胶10g（烊） 炙甘草10g 当归15g
赤小豆30g 槐花15g 大血藤15g
7剂，水煎服，日三服。
苦参15g 青黛6g 白芨30g 三七6g 地榆炭30g 五倍子10g
灌肠，每日一次，每次60ml
2016年9月17日 三诊
溃疡性结肠炎（全结肠）。
大便2-3次/日，有时成形，出血减少，无粘液，无腹部不适，无肛门灼热及下坠感，全身怕冷，眠可，纳调。
舌淡红，苔白厚根略黄，左脉沉弦尺涩，右脉沉细。
【处方】
黄连8g 炮姜20g 陈皮10g 赤芍15g
防风10g 炒白术30g 木香6g 苦参10g
青黛3g 马齿笕15g 三七6g 地榆炭30g
炙甘草10g 阿胶10g（烊） 制附子10g 肉桂10g
槐花15g
7剂，水煎服，日三次。
苦参30g 青黛6g 白芨15g 三七6g 地榆炭30g
灌肠，每日一次，每次60ml
2016年11月27日 四诊
溃疡性结肠炎（全结肠）。
现大便每日1-2次，成形，无脓血及粘液，无肛门灼热及下坠，全身怕冷缓解，腹痛缓解，排气减少，咳嗽痰多，色黄质粘，精神、气色转佳。
舌淡红有齿痕，根厚，右脉沉细，左脉洪。
【处方】
黄连3g 炮姜15g 陈皮10g 防风10g
炒白术15g 赤芍10g 三七3g 地榆炭15g
炙甘草6g 制附子10g 吴茱萸8g 补骨脂10g
五味子6g 肉豆蔻15g
7剂，水煎服，日三服。
师兄有话说
作为一个消化科的博士，溃疡性结肠炎也是我今后着力攻克的方向。溃疡性结肠炎的患者最大的特点就是每日便血，这对患者来说其实心理上是很难承受的。而这种病西医至今没有根治的办法，只能用药缓解一时，而中医治疗或有效，但无效的也不少，只能说尽力而为。
这位患者的症状很典型，我用了清肠温中汤加减治疗，这个方子是治疗溃疡性结肠炎的效方，方中以黄连、炮姜为君，寒热并用，以温为主，加入痛泻要方止泻止痛，木香理气，苦参、青黛、马齿苋清热利湿。又因溃结患者绝大部分有便血症状，因而加入白芨、三七、地榆炭、阿胶活血止血，此外随证加白头翁汤以加强清湿热之力度，或添附子、肉桂、吴茱萸以温中。
这个患者吃了一段时间的药之后，大便明显好转，11月就诊的时候已经无脓血和粘液，说明这次治疗是有效的。
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病案三
2016年10月29日 初诊
薛某，男，23岁
遗精早泄2年余，近一月加重，一月5-6次，伴腰酸腰痛，头发干枯，手心烦热，心烦，口干，咽干，嘴角易裂难愈，无口苦，神疲乏力，偶有气窜，梦多，纳可，大便不成形，日1-2次。
右脉沉弦，关尺明显，左脉沉细寸脉略数，舌边尖红，苔薄白略黄。
【处方】小柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤
柴胡10g 黄芩15g 法半夏9g 党参10g
茯苓15g 桂枝10g 赤芍10g 煅龙牡各30g
磁石10g 白薇10g 菖蒲10g 远志10g
黄连6g
7剂，水煎服，日三服，饭后半小时服用
2016年11月6日 二诊
本周遗精一次，睡眠转佳，偶有腰酸腰痛，仍头发干枯，手心烦热，咽干口干，自觉体内有火，神疲乏力，气窜偶作，大便不成形，日1-2次。
左脉沉细，右脉沉弦，舌淡红有齿痕，苔薄白略黄。
【处方】丹栀逍遥散，二加龙牡汤
丹皮10g 栀子10g 柴胡10g 当归10g
茯苓15g 炒白术30g 生甘草6g 薄荷10g
桂枝10g 赤芍10g 白薇10g 制附子15g
煅龙牡各30g 磁石10g 菖蒲10g 远志10g
生姜3片
7剂，水煎服，日2次。
2016年11月19日 三诊
遗精每周均1次，有腰酸腰痛，头发干枯脱落，手心烦热，手汗多，咽干口干，嘴角干，眼干，胃中有火，但喜热饮，气窜，大便不成形，日1-2次。
右脉沉而有力，左脉沉细，舌边尖红，略有齿痕，苔薄白。
【辩证】肝郁，阴虚，有热
【处方】滋水清肝饮、知柏地黄丸
柴胡10g 黄芩15g 天花粉18g 煅牡蛎10g
党参10g 生甘草6g 知母10g 黄柏10g
生地24g 山萸肉12g 山药10g 茯苓10g
丹皮10g 泽泻10g 黄连3g
7剂，水煎服，日三服。
师兄有话说
这个病案是我今天介绍的最后一个病案，之所以选这个病案，是因为这是一个我没治好的患者。大家可以看到，我给这位患者开的方子一直在换思路，可惜疗效不显。
