2023年12月18日发(作者：)
亲子讲座调查表
编 号： □ □ □ □ 0 4 7 □ □ □
调查员： 时间： 年 月 日
_________省〔自治区、直辖市〕________地区〔市〕
_________县〔区〕__________学校〔街道社区〕
学生信息
姓名： 性别：1. □ 男 2. □ 女 年龄： 岁
年级：__________________
家长信息〔一人填写〕
姓名： 性别：1. □ 男 2. □ 女 年龄： 岁
与子女关系：1.□父子 2.□父女 3.□母子 4.□母女 5.□其他
受教育程度：
1. □文盲、半文盲 2. □小学 3. □初中 4. □ 高中或中专
5. □大专 6. □ 大学及以上
职业：
1. □ 学龄前儿童 2. □ 在校学生 3. □ 家务 4. □ 待业 5. □
离退休人员 6. □ 专业技术人员 7. □ 办事人员和有关人员 8. □ 商业、效劳业人员 9. □ 农牧渔水利业生产人员 10. □ 生产运输设备操作人员及有关人员 11. □ X 12. □ 其他/不清楚
〔活动前〕〔可多项选择〕
1.您了解哪些急救技术？
1．□心肺复苏 2．□止血技术 3．□包扎技术 4．□骨折固定技术 5．□伤病员搬运技术6．□常见急症处置 7．□意外损害救护 8．□突发事件的逃生
2.您了解哪些儿童意外损害？
1．□踩踏 2．□校车安全事故 3．□食物中毒 4．□跌落 5．□窒息
6．□厨房安全 7．□烧伤烫伤 8．□溺水 9．□其他
3.您了解哪些家庭安全隐患？
1．□食物中毒 2．□火灾 3．□一氧化碳中毒 4．□电线老化 5．□盗窃 6．□诈骗 7．□入户抢劫 8．□地震 9．□高空坠物 10．□用药安全 11．□高压锅
12．□其他
4.您的孩子〔家人或朋友〕受过哪些意外损害？
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损害发生时间： 年 月 日 时〔24小时制〕
患者就诊时间： 年 月 日 时〔24小时制〕
损害发生原因：
1. □ 机动车车祸 2. □ 非机动车车祸 3. □ 跌倒/坠落 4. □ 钝器伤 5. □ 火器伤 6. □ 刀/锐器伤 7. □ 烧烫伤 8. □ 窒息/悬吊
9. □ 溺水 10. □ 中毒 11. □ 动物伤 12. □ 性侵fan 13. □ 其他 14. □ 不清楚
损害发生地点：
1. □ 家中 2. □ 公共居住园地 3. □ 学校与公共园地 4. □ 体育和运动园地 5. □ 公路/街道 6. □ 贸易和效劳园地 7. □ 工业和建筑园地 8. □ 农场/农田 9. □ 其他 10. □ 不清楚
损害发生时活动:
1. □ 工作 2. □ 家务 3. □ 学习 4. □ 体育活动 5. □ 休闲活动
6. □ 生命活动 7. □ 驾乘交通工具 8. □ 步行 9. □ 其他
10. □ 不清楚
是否成心：
1. □ 非成心〔意外事故〕 2. □ 自残/自杀 3. □ 成心〔暴力、攻击〕 4. □ 不清楚 5. □其他
饮酒情况：
1. □ 饮用 2. □ 未饮用 3. □ 不清楚
损害性质：〔选择最严峻的一种〕
1．□ 骨折 2. □ 扭伤/拉伤 3. □ 锐器伤、咬伤、放开伤 4．□ 挫伤、擦伤 5. □ 烧烫伤 6. □ 脑震荡、脑挫裂伤
7．□ 内脏器官伤 8. □ 其他 9. □ 不清楚
损害部位：〔选择最严峻的一种〕
1. □ 头部 2. □ 上肢 3. □ 下肢 4. □ 躯干 5. □ 多部位
6. □ 全身广泛受伤 7. □ 其他_____________ 8. □ 不清楚
损害累及系统： (选择最严峻的一种)
1. □ 中枢神经系统 2.□ 呼吸系统 3. □ 消化系统 4. □ 泌尿生殖系统
5. □ 运动系统 6.□ 多系统 7. □ 其他_____________ 8. □ 不清楚
损害严峻程度： 1. □ 轻度 2. □ 中度 3. □ 重度
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损害临床诊断：
损害结局：1. □ 处理后离院 2. □ 留观 3. □ 转院 4. □ 住院 5.
□死亡
6. □其他
5.您会制作家庭火灾逃生路线图吗？ 1．□会 2．□不会
6.您参加过哪种类型的亲子活动？〔请列举〕
〔活动后〕〔可多项选择〕
7.您对此次活动是否中意？
1．□很中意 2．□中意 3．□一般 4．□不中意
8.您感觉此次活动具有：〔多项选择〕
1．□趣味性 2．□互动性 3．□有用性 4．□其他
9.通过此次活动，您学到了哪些救护知识？
1．□制作家庭逃生路线图 2．□寻觅家庭安全隐患
3．□简单急救技能 4．□火灾地震避险逃生能力
5．□其他
10.对本次亲子活动在内容、形式上有哪些意见和建议？还有哪些需求？
本次调查是“生命安全健康教育〞工程的要求而进行的。研究的目的是了解亲子讲座的作用，便于亲子讲座更好的改良。期望通过本次调查研究，有助于了解亲子讲座的重要性，提高学生与家长应急避险意识。为红十字会的工作提供科学合理的理论依据。
您所提供的信息我们承诺完全保密，如果您对调查的问题有何不明白的话，请您随时告知调查者。
感激您对本调查的配合与支持！
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