2023年12月2日发(作者：)
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２０１２年１月第１ ９卷第１期 ・急诊与急救・ 编者按：￣Ｊ＇ＪＬ危重症临床表现复杂多变，基层医生在临床工作中经常遇到，如不能在较短时间内作 出正确诊断，给予及时治疗，会造成严重后果，甚至死亡。为拓宽基层医生的诊断思路，提高ｓＪ，ＪＬ危重 症的急救处置能力，本刊从２０１２年第１期起开设“儿科危重急症急救讲座”，特邀儿科专家胡皓夫教 授领军的河北省儿童医院的专家团队编写，系列连载，内容涉及急性中毒、气管异物、喉梗阻、哮喘持 续状态、呼吸衰竭、心力衰竭、新生儿惊厥、重症黄疸等小儿常见危重急症。讲座从基层实际出发，从 临床特点、诊断与鉴别诊断方法、急症处置措施等方面为切人点，深入浅出，简明实用，都是专家多年 的经验之谈，非常适合基层医生。欢迎读者把你们的意见、建议和自己的经验体会告诉我们。 儿科危重急症急救讲座 第一讲小儿急性中毒总述 胡皓夫 河北省儿童医院主任医师 能引起中毒的物质称为毒物，它接触或进入人体后，与 人员疏忽、医务人员粗心大意、哺喂人员不注意卫生，也是 体液和组织相互作用，扰乱或破坏机体正常生理功能，引起 造成小儿中毒的重要原因。成人自控能力强，意外中毒发生 暂时胜或持久性的病理状态，甚至死亡，这一过程称为中毒。 率很低，但有意识的中毒，如自杀、滥用药物、追求精神刺 中毒分为急性中毒与慢性中毒。毒物接触人体或进入体内 激等较多，以药品中毒占多数。 后迅速出现中毒症状，甚至危及生命，为急性中毒；小剂量 二 小儿急性中毒分类 毒物逐渐进入体内，经过一段时间的蓄积达到一定浓度后 毒物品种繁多，我们按其使用范围和用途大致分为以 方出现症状，为慢性中毒。 下几类： 一、小儿急性中毒的特点 １．食物中毒 １．中毒类型与成人不同 主要包括细菌性食物中毒和真菌性食物中毒。细菌性 成人中毒多与职业有关，慢性中毒较多。小儿与职业没 食物中毒的病原菌有沙门菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠杆 有关系，而与周围环境密切相关，多为急性中毒。ｄ，ＪＬ接触 菌、葡萄球菌、肉毒杆菌等。真菌性食物中毒的病原菌，主 食物、环境中的有毒动物或植物，工农业的化学药品、医疗 要有赤霉菌、青霉菌等。 药品，生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂、去污剂等，都可 ①细菌性食物中毒。最常见，多发生在夏秋炎热季节， 能导致中毒。随着社会的发展，小儿中毒的种类也在改变， 主要因食用被细菌污染的食物引起胃肠炎和中毒症状。由 建国初期植物性中毒居ｄ＇ＪＬ中毒的首位，因生活水平不断 细菌繁殖引起者经高温蒸煮后就可不引起中毒，而细菌繁 提高，植物性中毒已明显减少，药物性中毒增多，伴随着工、 殖放出外毒素（如葡萄球菌、肉毒杆菌）引起者，虽经高温蒸 农业的发展，多种化学性物品中毒、农药中毒比较多见。 煮后细菌被杀死，但未破＝不毒素，食后仍能中毒。中毒特征： ２．自控能力与成人不同 短时间内食同种食物的人群同时或相继发病，症状相似，主 儿童自控能力差，意外中毒发生率较高。尤其是５岁 要 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化遭症状为主，往往伴有 以下的儿童常因好奇、缺乏识别能力而意外地接触毒物、药 发热、脱水、酸中毒，甚至休克、昏迷。小儿食物中毒比成 物而发生中毒；年龄稍大的儿童，容易因家庭缺乏温暖、脾 人来势凶猛，一般均需抗感染治疗。 气暴躁冲动、与人争执或受到委屈主动接触毒物。儿童中毒 ②真菌性食物中毒。系由放久发霉变质食物产生真菌 的发生地点绝大多数在居室内。加之小儿机体尚未发育完 毒素而引起，且不被高温所破坏，故真菌污染的食物经高温 善，易受毒物的损伤，因此中毒症状较成人重。家长或保育 蒸煮后仍可发生中毒。真菌常寄生于粮食、植物性食品、饲 ３ｇ 中国乡村医药杂志 料和肉类中。其营养来源主要是糖和少量的氮、矿物盐。在 粮食、饲料等含水量和温度适宜的条件下，能迅速繁殖、生 中毒者皮层受抑制，表现为呼吸抑制和反射减弱。严重中毒 者导致迟缓性或无反射性昏迷。少数患者出现反射活跃、强 直、痉挛和双侧巴宾斯基征阳性。典型的巴比妥中毒者瞳孔 长，并产生霉菌毒素。人一旦进食含大量有毒真菌寄生的食 品，即可发生中毒；有些霉菌毒素，可使动物致癌。 ２．植物性中毒 缩小（但也可以出现瞳孔扩大），这些患者瞳孔有对光反应 能力，此点有助于与器质性病变相鉴别。非巴比妥类安眠药 如格鲁米特（导眠能），引起瞳孔扩大而不是缩小。 ⑤拟交感毒综合征。典型的药物是苯异丙胺，中度中毒 植物本身含有毒性物质，如霉变甘蔗、毒蕈、白果、蓖 麻子、棉子、发芽马铃薯、豆浆、菜豆角等。 ５．动物性中毒 引起焦虑、易激、话多、易疲劳、厌食、失眠和运动过度。 严重中毒者出现偏执狂样精神分裂症状。另外，这些患者常 常出现重复、刻板、目的性不明确的行为。 三 中毒的诊断 １．询问病史 动物体内某些组织含有毒｝生物质，如河豚、贝类、鱼胆、 蚕蛹、蜂蜜等。 ４．化学性中毒 食物内掺杂有某些化学物质，如铅、砷、锑、钡、锌、 汞、磷、有机磷农药等。儿童铅中毒不是临床意义上的症状 性中毒，而是表示体内的血铅含量已经处于损害儿童健康 的危险水平。含铅油漆为目前儿童体内含铅最主要的原因。 ５．药物过量中毒 小儿，尤其是婴幼儿的自身特点决定了家属在病史陈 述中的重要性。询问病史应注意患儿是否急性起病、有何表 现、发病前进食过何种食物、家中其他人或周围小朋友是否 同时发病、家长在工作中是否接触有毒物品、小儿活动场所 中有否毒物（如杀虫剂、灭蚊药、灭鼠药）及药物、有无被有 毒动物咬伤或与有毒植物接触史、室内有无煤炉及通风情 况如何。 ２．临床诊查 如地高辛，抗胆碱能药颠茄类生物碱、镇静药巴比妥类、 兴奋药苯异丙胺等。有些中毒的表现具有特殊的症状群和 特征性体征，能使医务人员迅速作出判断并据此进行试验 性治疗，争取了抢救时机。 ①胆碱能中毒综合征。主要由于乙酰胆碱酯酶的降解 受到干扰而使乙酰胆碱增多所致；也可以由竞争性的拟胆 碱受体物质引起，如毛果芸香碱（匹罗卡品）；也可以是非竞 临床症状：小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕 吐、惊厥或昏迷等，严重时可发生多系统器官功能衰竭。体 格检查：各种急性中毒常具有一定的特征，这些特征是诊断 中毒的重要线索和依据。 ５．毒源调查及现场检查 争性的，如有机磷酯和氨基甲酸酯杀虫剂。临床表现为拟副 交感兴奋的周围神经系统症状，突出的表现为分泌过度，包 括流涎、流泪、排尿、排便、胃肠道不适和呕吐。其他胆碱 当怀疑患儿为急性中毒时，应在现场周围检查中毒因 素，如是否有敞开的瓶子或散落的药片及可疑的食物等，尽 可能保留病人的食物残渣、用具，以便鉴定。 ４．实验室检查 能作用包括瞳孔缩小，肌纤维颤动，甚至弛缓性麻痹，意识 模糊，抽搐或昏迷。严重病例可出现水肿或心律不齐。使用 阿托品若能快速控制症状，则可以肯定诊断。 ②抗胆碱能中毒综合征。乙酰胆碱被各种药物拮抗后 出现抗胆碱中毒，如颠茄类生物碱阿托品、紫曼陀罗、东莨 在小儿急性中毒的抢救过程中，询问病史、细致观察患 儿的症状和体征，初步做出诊断，及时抢救的基础上，应结 合实验室检查、毒物鉴定结果，正确做出诊断，以指导治疗。 以下介绍几种毒物的简单实验室检查方法。 一菪碱，抗组胺药物，环类抗抑郁药。主要特点为口干、皮肤 干、眼干、吞咽困难、肠鸣音弱、尿潴留、发热、皮肤发红、 显著的瞳孔扩大伴视物不清和怕光、心动过速、谵妄和呼吸 氧化碳中毒：取血数滴加水呈红色（正常呈黄色），或 衰竭。试用毒扁豆碱有助于确定诊断。 ③阿片类制剂中毒综合征。其标志为三联征，即昏迷、 明显的呼吸抑制和瞳孔缩小如针尖样。可伴有肺换气不足， 取血数滴加水１Ｏｍ１，１０％碳酸氢钠溶液数滴，呈粉红色 （正常绿棕色）。 高铁血红蛋白血症：取血呈暗红色，放于空气中，１５分 钟不变色，５～６小时后变鲜红色（正常１ ５分钟变鲜红色， 用氧气吹之变化更快）。硫血红蛋白血症５～６小时后仍不 变色。 低血压。见于可待因、海洛因、丙氧吩、喷他佐辛。可疑病 例，可试用纳洛酮治疗肯定诊断，有效者大多数症状可消失。 ④镇静一安眠药中毒综合征。主要表现为中枢神经系 统抑制，典型的药物是巴比妥类。轻度中毒者非常类似于乙 醇中毒，如情绪不稳定、判断力下降、构音障碍、动作不协 调，常伴有眼球震颤，但缺乏周围血管扩张且无酒味。中度 ４０ 无机磷中毒：尿、粪便、呕吐物在黑暗处有荧光。 有机磷中毒：血液胆碱酯酶活性降低。 亚硝酸盐中毒：取１滴检液，置白磁反应板上，加入联
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