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带着梦想去旅行-领导协调
2023年3月3日发(作者：关于教育的作文)附件1档案编号：
建设项目职业卫生“三同时”档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书与预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告
6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专
篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
7．安全监管部门审核、审查、验收批文
8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
项目名称：
项目类型：项目投资：
建设工期：年月日至年月日
存在的主要职业病危害因素：
审查结论：
预评价审核
设计审查
（严重危害项目）
竣工验收
年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位
编制：审核（签名）：
编制日期：年月日
说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进
（技术引进）填报。
附件2档案编号：
职业卫生管理档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）
4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）
6．职业病防治经费（表2-3）
7．职业病防护设施一览表（表2-4）
8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）
9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）
10．警示标识与职业病危害告知
（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容
包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后
果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、
职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故应急救援预案
12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
表2-1年度职业病防治计划实施检查表
序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故处置与报告制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）岗位职业卫生操作规程；
（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
表2-2职业病危害项目申报基本情况表
单位名称联系电话：
单位注册地址工作场所地址
申报类别初次申报○变更申报○变更原因
企业规模大○中○小○微○
行业分类
注册类型
法定代表人联系电话
职业卫生管理机
构
有○无○
职业卫生管理
人员数
专职
兼职
劳动者总人数职业病累计人数
接触职业病危害
因素种类数（个）
接触职业病危害因
素人数（人）
职业
病危
害因
素分
布情
况
作业场
所名称
职业病危害因素名称
接触人数(可重复)
接触人数
（不重复）
（作业
场所1）
…
（作业
场所2）
…
…
…
合计
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
表2-3年度职业病防治经费一览表
用途工作内容经费（元）
项目
负责人
备注
职业卫生管理机构的
组织工作经费
生产车间改造
生产工艺改进
防护设施建设与维护
个人劳动防护用品
工作场所职业卫生
检测评价
职业病危害因素监测
设备购买
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗
警示标识
其他
合计
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
表2-4职业病防护设施一览表
防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位
验收日期
（年月日）
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
表2-5职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称车间负责人
防护设备名称检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见:
负责人（签名）：
日期：年月日
表2-6年度个人防护用品发放使用记录
车间名称
接触职业病
危害因素
个人防护
用品名称
型号数量领取人领取日期
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
表2-7工作场所警示标识一览表
序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
表2-8用人单位职业卫生检查和处理记录表
车间名称车间负责人
检查地点
检查时间年月日时分——时分
检查情况记录:
检查人员（签名）：年月日
整改意见
负责人（签名）年月日
整改落实情况
车间负责人（签名）年月日
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救
援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门检查日期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
要求整改的措施及建议：
年月日
用人单位领导审批意见：
年月日
整改落实情况：
负责人（签名）：年月日
附件3档案编号：
职业卫生宣传培训档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．用人单位职业卫生培训计划
2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）
（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等
纸质和摄录像资料）
4．年度职业卫生培训工作总结
表3-1年度职业卫生宣传培训一览表
企业名称：培训类型：______培训学时：
参加部门：
培训内容：
组织部门：
授课人：实施日期：
签到表：
序号部门姓名（签字）成绩
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负
责人、职业卫生管理人员培训；
2签到名单可附后。
附件4档案编号：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害因素检测评价合同书
8．职业病危害检测与评价报告书
9．职业病危害因素检测与评价结果报告
表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称
可能产生的职
业病危害因素
名称
使用车间和岗位生产、供货单位
设备
材料
化学品
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
说明：化学品毒性资料及预防策略附后
表4-2接触职业病危害因素汇总表
序号岗位
职业病危
害因素名
称
危害
来源
接触方式
(定点/巡检)
接触职业病危害
工程防
护设施
个体防
护用品
总人数女工数
编制：审核（签名）：
编制日期：年月日
表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表
车间
职业病危害
因素名称
监测周期
监测
点数
监测结果
范围
合格
率(%)
职业接
触限值
监测人员
编制：审核（签名）：
编制日期：年月日
职业病危害因素检测与评价结果报告
＿＿＿＿安全生产监督管理局：
我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务
机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害
因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要
求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），
治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年月日
附件5档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3.职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1职业健康检查结果汇总表
检查日期检查机构
体检种类应检人数实检人数
检查结果（人数）
备注
未见异常复查疑似禁忌症其他疾患
表5-2职业健康检查异常结果登记表
车间：体检类别：体检日期：年月日-年月日
序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素
可能导致的
职业病
体检结论与处理意见落实情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表5-3职业病患者一览表
序
号
姓名
性
别
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间、岗位职业病名诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表5-4疑似职业病患者一览表
姓名性别
年
龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业病名体检机构体检日期处理情况
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
31
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工
人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体
检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职
业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善
处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
32
表5-5职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称法定代表人
事故报告人联系电话
基本情况：
1、发生时间：年月日时；
2、发生场所（车间名称）：岗位及工作内容；
3、发病情况：接触人数发病人数；
送医院治疗人数死亡人数；
4、可能产生职业病的有害因数名称：。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告
情况
1、报告时间年月日时
2、报告单位：
负责人（签名）：
日期：年月日
33
表5-6职业健康监护档案汇总表
部门/
车间
档案编号姓名性别建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档
案复印件
劳动者
签字
34
附件6档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
35
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
36
表6-1劳动者个人信息卡
档案号：
姓名性别
照片
籍贯婚姻
文化程度嗜好
参加工作
时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间工作单位
工
种
接触职业病危害
因素
防护措施
年月日至
年月日
年月日至
年月日
年月日至
年月日
年月日至
年月日
既往病史
疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注
年月日
年月日
年月日
年月日
职业病诊断
职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注
年月日
年月日
年月日
37
表6-2工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：
岗位检测时间检测机构
职业病危害因
素名称
职业病危害
因素检测结果
防护措施备注
38
表6-3历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：档案号：
检查
日期
检查种
类
检查
结论
检查机构岗位
人员处
理情况
本人
签字
现场处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后
医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其
他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、
职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见
异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护
用品整改达标情况，不需整改的可划“——”