橘枳姜汤
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2023年2月21日发(作者：)田俊主任调理脾胃治胸痹经验
黄盛娜,田俊
【摘要】摘要：冠心病属于祖国医学中的胸痹、心痛范畴,为临床常见病、多发
病,“胸痹心痛”之病最早见于《金匮要略》。田俊主任认为心与脾胃的经络、
气血、五行相关,从调理脾胃治疗胸痹,辨证施治,方可收效。
【期刊名称】中西医结合心脑血管病杂志
【年(卷),期】2015(000)005
【总页数】3
【关键词】胸痹;脾胃论治;临床经验;田俊
田俊主任为上海市浦东新区名中医,从医30年,擅长治疗心血管疾病。临床中不
仅注重本脏的气血、阴阳、标本、虚实变化,还注意到其他脏腑的功能失调对心
脑血管的影响;强调审证求因、辨证论治,对调理脾胃治疗胸痹有一定心得。笔者
随师学习,收获颇丰。
1从脾胃论治胸痹的理论依据
人体是一个有机的整体,各脏腑之间有着密切的联系,在生理上生克制化,相互依
赖,在病理上相互乘侮,相互影响。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃发生病变,
必然影响他脏。《灵枢·五味篇》云:“胃者,五脏六腑之海也;水谷皆入于胃,五脏
六腑皆禀气于胃”。李东垣在此基础上则又提出了“内伤脾胃,百病由生”的观
点,为后世医家从脾胃防治胸痹心痛提了理论依据。
1.1脾胃与心经络相关心之与胃,位置毗邻,故《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“胃
脘当心而痛”。而两者在经脉上的联系也十分密切,如《素问·平人气象论》
云:“胃之大络,名曰虚里。贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”。《灵
枢·经别》云:足阳明之正……入于腹里,属胃,散之脾,上通于心。揭示心与脾胃之
间的经脉络属关系。而且心与胃之疾患常相互影响,如《仁斋直指方》云:心之包
络,与胃口相应,往往脾痛连心。
1.2脾胃与心气血相关气为血之帅,心脉的血行有赖于宗气的推动。脾胃生理对
心的影响主要表现在以下两个方面:一是气血的生成。心主血脉,脾胃主运化为气
血生化之源,如《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“脾裹血,胃主血,心主脉,脉者,血之腑
也,或云心主血”,脉中气血的充盛必须依赖脾胃对于气血的化生。二是气血的运
行。脾气主升,胃气主降,脾胃为整体气机升降之枢纽,气为血之帅,气行则血行,此
外,脾主统血,脾胃之气的正常升降,对保证整体气机升降乃至心经气血的正常运
行都具重要意义。若脾胃虚弱,气血生化不足,可使宗气生成乏源,从而使心脉之
气不足,运血无力,终至气虚血瘀,则见胸闷、心痛等证[1]。此外,“气行则血行”,
中焦气机阻滞,同样可致血行不畅,使心脉痹阻,正如《医宗必读》中指出:“一有
此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生
者也,故曰后天之本在脾”,故维持中焦脾胃之功能正常,也是防治冠心病的重要
环节。
1.3脾胃与心五行相关五行中,脾属土,心属火,心脾之间属“母子”关系。心藏
神,主血脉,依靠脾胃运化水谷精微而化生,脾胃功能失调可影响气血运行。脾胃
为后天之本,气血生化之源,靠心神主宰,心血濡养,故此母病可以及子,子病又可殃
及于母,心病可累及于脾,致脾气虚弱,水谷不化,同时脾病又可累及于心,致心气、
心血虚衰,也可滋生痰浊等病理产物阻遏心脉。《备急千金要方》云:心劳病者,补
脾以益之,脾王则感于心矣。鲁燕侠等[2]认为,火生土,阳明胃土得心火的温煦才
能生化不息,心火得脾土的滋润而不亢,如果失去了相互制约的平衡,则可造成子
病犯母,母病及子的病理表现,并可造成心胃同病,这也是从脾胃论治胸痹的理论
基础之一。
1.4脾胃与心功能相关心主血脉,脾主运化,且脾胃为气机升降之枢纽。脾升清阳
于上,以养心胸;同时,胃降浊阴于下。然若脾胃气机升降失司,胃失和降,则致浊阴
在上而不降,易痹阻胸阳,发为胸痹。正如《素问·阴阳应象大论》所云:“浊气在
上,则生月真胀”。阎小萍等[3]也认为,胃失和降,积气上逆,虚里失常,宗气不行,
心血受阻,脉道不通,心气不得宣行可发为心痹,表现为心胸疼痛。此时,须恢复脾
胃升降之正常功能,才能使心脉气血调和,通则不痛。
1.5现代研究[4]胃与心血管系统均受自主神经的支配,通过不同的递质而发生不
同的生理或病理变化。经研究证明胃壁有神经感受器,通过化学性或机械性的刺
激而诱发内源性儿茶酚胺类物质分泌增加,进而诱发心肌小血管内血小板聚集,造
成微循环障碍及心肌损伤、心肌梗死,影响心血管的活动。饱餐法扩张犬胃,可使
狭窄的冠脉血流量减少,心肌内小冠状动脉收缩,并可引起心律失常、室颤等。临
床上也发现饱餐、饮酒、消化不良、胃扩张、急性胃肠炎等可诱发或加重心绞
痛,心律失常及心电图异常改变,还可引起急性心功能不全、心源性猝死。现代医
学认为,迷走神经、交感神经、副交感神经都有分支联络到胃和心,从而支配心胃
的功能,故胃部疼痛刺激常引发心脏疾患,而心病发作常表现为咽、齿、胃等部位
疼痛。当然,胃肠功能障碍本身就可以导致脂类等代谢物质障碍,成为冠心病等心
疾的成因。
2临床经验
汉代张仲景开创了从脾胃论治胸痹的先河,如,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证
并治》中指出胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人
参汤亦主之;胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之[5]。田俊
主任多年临床工作,亦重视调理脾胃以治疗胸痹,现总结经验如下。
2.1补益脾胃法症见心前区疼痛隐隐发作,时作时止,伴心悸,气短乏力,食少纳呆,
便溏,舌淡边有齿痕,舌苔薄白,脉细弱或结代。治以健脾益气,参苓白术散为主方
加减:人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁
等。若清阳不升,中气下陷,则用补中益气汤加减;若气血两虚,心神失养,则用归脾
汤加减;若脾胃虚寒,失于温煦,可仿仲景用人参汤(即理中汤)加减。
2.2健脾养心法症见胸部隐痛,胸闷,心悸,怔忡,气短乏力,多梦易醒,眩晕健忘,面
色无华,舌淡,苔薄白,脉细弱。治以健脾益气,养心安神,归脾汤、生脉散、柏子养
心汤加减:党参、黄芪、白术、当归、炙甘草、酸枣仁、木香、龙眼肉、远志、
菖蒲、赤芍、川芎、降香、丹参、红花、三七粉、合欢皮、麦冬、五味子。
2.3温肾补脾法症见心悸胸闷,心前区疼病,面色苍白,形寒肢冷,下肢浮肿,短气懒
言,神疲乏力,头昏眼花,脘腹胀满,大便溏泻,舌体胖大,舌质淡,苔薄白或白滑,脉沉
弱或脉沉迟。治以温肾补脾,佐以温通血脉,附子理中汤为主方加减。附子、肉桂、
党参、白术、干姜、补骨脂、川芎、当归、薤白、淫阳藿、路路通、炙甘草等。
若阳虚水泛,不能平卧,可用真武汤加减。
2.4化湿祛瘀法症见胸部闷痛如窒,伴见胸脘痞闷,纳呆呕恶,形体肥胖,头晕耳鸣,
苔腻脉滑。田师主张利湿降浊、活血祛瘀为主,以自拟方降脂通脉方为主方加减:
茶树根、生山楂、益母草、生黄芪、半夏、陈皮等。若瘀血内停明显,则加用血
府逐瘀汤或丹参饮;若眩晕较甚,可合用半夏白术天麻汤加减。
2.5疏肝解郁法症见胸部闷痛为主,发作与情志变化有关,伴两胁、胃脘部胀痛、
嗳气、不思纳食,可发生肠鸣、腹痛泄泻,舌淡红,脉弦。治以扶脾抑肝,以柴胡疏
肝散为主方加减:方取柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎等。若往来寒热,胸
胁苦满,或心下满痛,大便不解或下利,舌苔黄,脉弦数有力者,则加用大柴胡汤加减;
若肝火上炎,肝经湿热者,可选用龙胆泻肝汤加减。
3病案举隅
[病例1],女性,2013年7月12日初诊。患者反复胸闷心悸6月来诊,自诉近半
年来时有胸闷心悸发作,觉天气变化后比较明显,劳累后加重,神疲乏力,少气懒言,
时有头晕,腹胀纳差,下肢浮肿,大便稀薄,每日3次～5次,夜寐不佳,舌质淡,苔白腻,
脉缓。既往有慢性胃炎史。中医辨证脾胃亏虚,痰湿困阻。治以益气健脾,渗湿和
胃。方药加减:党参12g,炒白术9g,白茯苓15g,薏苡仁20g,砂仁6g,桔梗6
g,山药30g,白扁豆15g,陈皮10g,黄连15g,炮姜15g,炙甘草5g,白花蛇舌
草30g,炙黄芪20g,防己10g。水煎服,每日1剂,分2次服,连服7剂。7月
19日复诊:胸闷心悸感有所缓解,下肢浮肿消退,头晕仍有,大便不成形,每日2次,
白腻苔转薄腻,处方:原方加补骨脂12g,再服7剂。7月26日再诊时乏力好转,
大便正常,续服一月,胸闷心悸亦消失。
[病例2],男性,60岁,2012年8月30日初诊,胸闷心悸1月,自觉心悸不适,严重
时伴有汗出,头晕,胸脘痞闷,少食即饱,多食易呕恶,夜寐多梦,乏力。舌质红,苔黄
腻,脉弦滑。Holter示:房性早搏;室性早搏,短阵呈二、三联律;短阵室性心动过速。
中医辨其痰瘀互结,脾虚湿困,治法健脾益肾,利湿降浊,活血化瘀。处方用药:茶树
根30g,生黄芪30g,生山楂30g,益母草20g,生熟地各24g,首乌15g,丹参
30g,黄精30g,黄连10g,桔梗15g,枳壳9g,生薏仁30g,苍术15g,泽泻30
g,苦参30g,甘草15g。水煎服,日1剂,连服7剂。复诊:服药后,心悸头晕,夜寐
多梦,乏力等临床症状改善,舌苔黄腻转为薄黄苔。续服一月,临床症状消失,偶有
心悸感,持续短暂。
[病例3],女性,56岁,2013年3月22日初诊。患者因胸闷心慌1周来诊。原有
冠心病、心肌桥病史。平素脾气急躁,时有胸闷心慌,阵发性心动过速反复发作,
常服用丹参片、阿司匹林片等药物。1周来自觉胸闷心慌,伴有神疲乏力,动则气
短,喜太息,口干口苦,脘肋胀满,嗳气,不思饮食,大便呈糊状,排便不畅,夜寐不佳。
舌质红,苔黄腻,脉弦滑。中医辨证肝脾不和,肝气郁滞,脾虚湿困。治以扶脾抑肝,
疏肝解郁,健脾祛湿。药用加减:柴胡6g,香附10g,芍药10g,瓜蒌皮10g,茯苓
10g,黄芩15g,枳实15g,竹茹10g,橘皮10g,半夏6g,茶树根30g,桔梗15
g,枳壳9g,郁金12g,九香虫10g,丹参30g,山楂30g,合欢皮30g。水煎服,
每日1剂,分2次服。连服7剂。复诊:服药后,胸闷心慌,口干口苦、脘腹胀满等
临床症状改善,但大便仍诉不畅,排便乏力,舌苔黄腻转为薄黄苔。处方:原方减枳
实、九香虫,加用桃仁15g,肉苁蓉15g,生白术30g。续服一月,以上临床症状
均有好转。
4结语
冠心病作为现代常见病、多发病,发病与血脂异常及动脉粥样硬化相关,随着现代
中医学的发展,越来越多的学者认识到血脂异常与动脉粥样硬化的发生与现代饮
食结构及饮食习惯亦有关联,即与脾胃之间发生密切关系。有研究表明胃肠功能
失调通过自主神经系统影响心脏功能,而自主神经功能最敏感部位在胃肠道[6],
田师提出心胃同治,从脾胃论治冠心病。中医学是一门经验学科,讲究的是辨证论
治,整体观念,中医从脾胃论治冠心病,丰富了疾病治疗模式,是防治冠心病的重要
手段,辨证施治,方可收效。
参考文献：
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[2]鲁燕侠,蔺兴遥,崔佳,等.心胃同病与心胃同治探究[J].中医药学
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[3]阎小萍,罗薇,陶庆文.心胃(脾)同治议心痹[J].中国医刊,1999,34(7):46.
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[6]金龙,鲁维德.裴正学教授从脾胃论治冠心病经验[J].甘肃医药,
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doi：10.3969/.1672-1349.2015.05.049
(本文编辑王雅洁)
基金项目：上海市浦东新区中医继承型人才培养项目(2011-18)