工伤认定申请表怎么填
2025年日历-郑州消防
2023年2月22日发(作者：表示人多的四字词语)编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
联系电话：
填表日期：年月日
填表说明
1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位
公章。
3．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或
死亡的，按初诊时间填写。
5．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工
作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位
从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身
份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担
职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴
定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘
用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：
（1)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；
在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无
效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上
初始突发疾病的相关证据材料；
（2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意
外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有
效证明；
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落
不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；
（4）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市
轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、
法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民
法院生效的裁判文书；
（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，
提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，
提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提
出工伤认定申请，确认以上所填内容是否真实并签字。
8.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是
否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情
况，是否受理的意见。
10.备注栏需注明是否参加工伤保险及其他需要说明事项。
职工姓名性别出生日期
身份证号码联系电话
家庭住址邮政编码
工作单位联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或
工作岗位
参加工作
时间
事故时间、地
点及主要原因
伤害部位诊断时间
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）：
申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年月日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
情
况
和
受
理
意
见
经办人签字：
年月日
负责人签字：
（公章）
年月日
备注：