电子病历评级
狼王梦的好词好句-医院信息管理系统
2023年2月21日发(作者：分合式)电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料
系统功能选择项
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
二〇二一年九月
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：2/20
目录
四级选择项目.................................................................................................................................................................................................................................................................4
病房医师.................................................................................................................................................................................................................................................................................4
01.02.4病房检验申请..................................................................................................................................................................................................................................................4
01.04.4病房检查申请..................................................................................................................................................................................................................................................4
病房护士.................................................................................................................................................................................................................................................................................5
02.01.4病人管理与评估.............................................................................................................................................................................................................................................5
02.02.4医嘱执行..........................................................................................................................................................................................................................................................6
门诊医生.................................................................................................................................................................................................................................................................................6
03.02.4门诊检验申请..................................................................................................................................................................................................................................................6
03.04.4门诊检查申请..................................................................................................................................................................................................................................................7
检查科室.................................................................................................................................................................................................................................................................................8
04.01.4检查记录..........................................................................................................................................................................................................................................................8
04.02.4检查记录..........................................................................................................................................................................................................................................................8
04.03.4检查报告..........................................................................................................................................................................................................................................................9
检验处理.................................................................................................................................................................................................................................................................................9
05.01.4标本处理..........................................................................................................................................................................................................................................................9
05.03.4报告生成........................................................................................................................................................................................................................................................10
治疗信息处理.......................................................................................................................................................................................................................................................................11
06.01.4一般治疗记录................................................................................................................................................................................................................................................11
06.02.4手术预约与登记............................................................................................................................................................................................................................................11
06.04.4监护数据........................................................................................................................................................................................................................................................12
医疗保障...............................................................................................................................................................................................................................................................................13
07.01.4血液准备........................................................................................................................................................................................................................................................13
病历管理...............................................................................................................................................................................................................................................................................14
08.02.4电子病历文档................................................................................................................................................................................................................................................14
电子病历基础.......................................................................................................................................................................................................................................................................15
09.01.4病历数据存储................................................................................................................................................................................................................................................15
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：3/20
09.02.4电子认证与签名............................................................................................................................................................................................................................................15
09.03.4基础设施与安全管控....................................................................................................................................................................................................................................16
09.04.4系统灾难恢复体系........................................................................................................................................................................................................................................17
信息利用...............................................................................................................................................................................................................................................................................18
10.01.4临床数据整合................................................................................................................................................................................................................................................18
10.02.4医疗质量控制................................................................................................................................................................................................................................................18
10.03.4知识获取及管理............................................................................................................................................................................................................................................19
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：4/20
四级选择项目
病房医师
01.02.4病房检验申请
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
201.02.4病房医生病房检验申请
（1）下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等
（2）检验项目来自全院统一检验项目字典
（1）下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等
具体实现方式：
（2）检验项目来自全院统一检验项目字典
具体实现方式：
01.04.4病房检查申请
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
401.04.4病房医生病房检查申请
（1）下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等
（2）申请能实时传送到医技科室
（3）检查项目来自全院统一字典
（1）下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等
具体实现方式：
（2）申请能实时传送到医技科室
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：5/20
具体实现方式：
（3）检查项目来自全院统一字典
具体实现方式：
病房护士
02.01.4病人管理与评估
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
702.01.4病房护士
病人管理与评
估
（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接。
（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处
理
（3）护理级别在系统中有明确显示
（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接
具体实现方式：
（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
具体实现方式：
（3）护理级别在系统中有明确显示
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：6/20
具体实现方式：
02.02.4医嘱执行
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
802.02.4病房护士医嘱执行
（1）医嘱执行记录可供全院共享
（2）执行单能够在医嘱执行操作后产生
（1）医嘱执行记录可供全院共享
具体实现方式：
（2）执行单能够在医嘱执行操作后产生
具体实现方式：
门诊医生
03.02.4门诊检验申请
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
1103.02.4门诊医生门诊检验申请
（1）下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息
（2）有全院统一的检验项目字典
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：7/20
（1）下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息
具体实现方式：
（2）有全院统一的检验项目字典
具体实现方式：
03.04.4门诊检查申请
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
1303.04.4门诊医生门诊检查申请
（1）下达申请时能获得其他部门的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项
查询功能
（2）检查申请能实时传送给相关科室
（3）检查项目来自全院统一字典
（1）下达申请时能获得其他部门的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能
具体实现方式：
（2）检查申请能实时传送给相关科室
具体实现方式：
（3）检查项目来自全院统一字典
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：8/20
检查科室
04.01.4检查记录
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
1704.01.4检查科室申请与预约
（1）可根据检查内容生成注意事项
（2）检查安排数据可被全院查询
（1）可根据检查内容生成注意事项
具体实现方式：
（2）检查安排数据可被全院查询
具体实现方式：
04.02.4检查记录
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
1704.02.4检查科室检查记录
（1）所记录的检查数据、检查图像供全院共享
（2）有供全院应用的检查数据或图像访问与显示工具
（1）所记录的检查数据、检查图像供全院共享
具体实现方式：
（2）有供全院应用的检查数据或图像访问与显示工具
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：9/20
04.03.4检查报告
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
1804.03.4检查科室检查报告
（1）检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果
（2）检查报告能够全院共享
（1）检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果
具体实现方式：
（2）检查报告能够全院共享
具体实现方式：
检验处理
05.01.4标本处理
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2005.01.4检验处理标本处理
（1）临床科室有与实验室共享的标本字典并具有与项目关联的采集要求提示与说明
（2）实验室与临床科室共享标本数据
（3）标本采集和检验全程记录并在全院共享
（1）临床科室有与实验室共享的标本字典并具有与项目关联的采集要求提示与说明
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：10/20
（2）实验室与临床科室共享标本数据
具体实现方式：
（3）标本采集和检验全程记录并在全院共享
具体实现方式：
05.03.4报告生成
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2205.03.4检验处理报告生成
（1）报告数据可供全院使用
（2）审核报告时，可查询病人历史检验结果
（3）发出报告中的异常检验结果的标识
（4）检验报告包括必要的数值、曲线、图像
（1）报告数据可供全院使用
具体实现方式：
（2）审核报告时，可查询病人历史检验结果
具体实现方式：
（3）发出报告中的异常检验结果的标识
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：11/20
（4）检验报告包括必要的数值、曲线、图像
具体实现方式：
治疗信息处理
06.01.4一般治疗记录
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2406.01.4
治疗信息处
理
一般治疗记录
（1）治疗安排信息可被全院查询
（2）治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口
（1）治疗安排信息可被全院查询
具体实现方式：
（1）治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口
具体实现方式：
06.02.4手术预约与登记
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2406.02.4
治疗信息处
理
手术预约与登
记
（1）手术申请与安排记录供全院使用
（2）支持麻醉医师查看手术安排记录并支持麻醉相关信息的修正完善
（3）能够提供手术准备、材料准备清单
（4）有全院统一的手术名称表、手术编码
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：12/20
（1）手术申请与安排记录供全院使用
具体实现方式：
（2）支持麻醉医师查看手术安排记录并支持麻醉相关信息的修正完善
具体实现方式：
（3）能够提供手术准备、材料准备清单
具体实现方式：
（4）有全院统一的手术名称表、手术编码
具体实现方式：
06.04.4监护数据
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2406.04.4
治疗信息处
理
监护数据
（1）监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用
（2）能够提供1种以上风险评分功能
（1）监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：13/20
（1）能够提供1种以上风险评分功能
具体实现方式：
医疗保障
07.01.4血液准备
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2407.01.4医疗准备血液准备
（1）库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享
（2）血库能够查询和统计住院病人血型分布情况
（1）库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享
具体实现方式：
（2）血库能够查询和统计住院病人血型分布情况
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：14/20
病历管理
08.02.4电子病历文档
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2408.02.4病历管理电子病历文档
（1）对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）有完善的分级
访问控制，能够指定访问者及访问时间范围
（2）能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限，如对毒麻药品使用、
对不同等级抗菌要求使用权限，对特殊检查申请的权限等
（3）可支持医师借阅归档电子病历，借阅操作可记录，浏览内容跟踪
（1）对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）有完善的分级访问控制，能够指定访问者及访问时间范围
具体实现方式：
（2）能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限，如对毒麻药品使用、对不同等级抗菌要求使用权限，对特殊检查申请的权限
等
具体实现方式：
（3）可支持医师借阅归档电子病历，借阅操作可记录，浏览内容跟踪
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：15/20
电子病历基础
09.01.4病历数据存储
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
3309.01.4
电子病理基
础
病历数据存储
（1）重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储
（2）病历保存时间符合《电子病历应用管理规范》的存储要求
（1）重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储
具体实现方式：
（2）病历保存时间符合《电子病历应用管理规范》的存储要求
具体实现方式：
09.02.4电子认证与签名
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
3409.02.4
电子病历基
础
电子认证与签
名
医疗相关的所有系统对同一用户可采用相同的用户与密码进行身份认证
（1）医疗相关的所有系统对同一用户可采用相同的用户与密码进行身份认证
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：16/20
09.03.4基础设施与安全管控
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
3509.03.4
电子病历基
础
基础设施与安
全管控
（1）具备独立的信息机房
（2）局域网全院联通
（3）服务器部署在独立的安全保护区域
（4）有相关的网络管理制度
（1）具备独立的信息机房
具体实现方式：
（2）局域网全院联通
具体实现方式：
（3）服务器部署在独立的安全保护区域
具体实现方式：
（4）有相关的网络管理制度
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：17/20
09.04.4系统灾难恢复体系
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2409.04.4
电子病历基
础
系统灾难恢复
体系
（1）全部系统每日至少进行一次完整数据备份
（2）具有灾备机房，配备灾难恢复所需的关键数据处理设备、通信线路和相应的网络设
备
（3）数据备份采用自动方式完成，备份数据存储于灾备机房
（4）有专职的计算机机房运行管理人员；
（1）全部系统每日至少进行一次完整数据备份
具体实现方式：
（2）具有灾备机房，配备灾难恢复所需的关键数据处理设备、通信线路和相应的网络设备
具体实现方式：
（3）数据备份采用自动方式完成，备份数据存储于灾备机房
具体实现方式：
（4）有专职的计算机机房运行管理人员
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：18/20
信息利用
10.01.4临床数据整合
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
3710.01.4信息利用临床数据整合
能生成用于数据分析的相互能够关联对照的病人信息、医嘱信息、检查报告、检验结果、
手术信息、用药记录、体征记录数据
（1）能生成用于数据分析的相互能够关联对照的病人信息、医嘱信息、检查报告、检验结果、手术信息、用药记录、体征记录数据
具体实现方式：
10.02.4医疗质量控制
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
2410.02.4信息利用医疗质量控制
（1）能够从系统中产生麻醉例数、麻醉分级管理例数指标（2013版三级医院评审细则
7-2-2-3）
（2）可从麻醉系统中获得各ASA分级麻醉病人比例指标（2015版麻醉专业医疗质控指
标2）
（3）可从护理记录产生非计划性入ICU率指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（2015
年版）,11）
（4）可从科室医嘱记录中生成危重病人人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5）
（5）卫生统计上报报表指标，50%以上由系统自动生成；
（1）能够从系统中产生麻醉例数、麻醉分级管理例数指标（2013版三级医院评审细则7-2-2-3）
具体实现方式：
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：19/20
（2）可从麻醉系统中获得各ASA分级麻醉病人比例指标（2015版麻醉专业医疗质控指标2）
具体实现方式：
（3）可从护理记录产生非计划性入ICU率指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）,11）
具体实现方式：
（4）可从科室医嘱记录中生成危重病人人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5）
具体实现方式：
（5）卫生统计上报报表指标，50%以上由系统自动生成
具体实现方式：
10.03.4知识获取及管理
序号项目代码工作角色业务类型主要评价内容
3910.03.4信息利用
知识获取及管
理
（1）专项知识库的内容可供全院使用
（2）与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包括药品说明书、检查检验说
明等
（3）有供全院查询的电子化的政策法规文档
电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料—系统功能选择项
页码：20/20
（1）专项知识库的内容可供全院使用
具体实现方式：
（2）与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包括药品说明书、检查检验说明等
具体实现方式：
（3）有供全院查询的电子化的政策法规文档
具体实现方式：