现病史模板
荸荠的功效与作用-假设法
2023年2月20日发(作者：小金刚菩提)入院记录
姓名：出生地:
性别：籍贯:
民族：职业:
婚姻：入院日期:
职业：记录日期:
病史陈述者：联系电话:
单位或住址：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切
接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按
计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗
汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绐，无心前区疼痛，无下肢水肿及高
血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹
胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流
不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻娅、齿龈出血
史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格
的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、
视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体
痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传
染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律,
缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期,经
量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2,育有1子1女，家庭和
睦，配偶体及子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史,
无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、幔性病容，
自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血
点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表
淋巴结未■及。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色
黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异
常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无
黄染，角膜透明无白斑。双侧睡孔等大等圆，直径2mm,宜接、间接对光
反射存在。调节反射，辐辕反射存在。
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，
听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血,无
异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无紫绐，粘膜粉红无溃疡，无缺齿轄齿义齿，牙龈无
出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，
扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或
颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管
杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、
皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋
间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，
无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm,无
弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界如下
右肋间
左
2
II2.5
2.5III3.5
3IV6
V
8
左锁骨中线距正中线7.5厘米。
听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心
脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧橈动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。无
交替脉，无水冲脉，无脉搏短细，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未
闻及大血管枪击音。
腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃
肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触
及肝。脾耒及。胆囊耒及，Morphy"s征阴性。肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直
接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称,肌张
力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮禳试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及橈骨膜反
射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性,
双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查
辅助检查
诊疗计划
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