个案护理模板范文

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蝴蝶作文-木渎派出所

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一例冠心病的个案护理

引言：疾病的相关知识

一、定义

是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉

痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏

病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。二、致病原因

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完

全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：

年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族

史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常

(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，

高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。三、发病机

制

由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉四、临床表

现。

四、好发群体

1.45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；

.

2.父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；

3.低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低

的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的

人群。

五、疾病症状

临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌

病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌

梗死和猝死两种类型。

心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：

（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5

分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；

（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；

（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激

和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；

（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、

忧虑、心悸、恶心或头晕症状。

六、一般资料

患者谢伟国，男60岁因“活动后胸闷一年余，加重三个月”入院患者

于一年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解，无

胸闷，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，

无咳嗽咳痰。外院冠脉造影提示：多支病变，于2014年12月外院行搭

桥手术，术后一直服药，症状明显好转，于三个月前反复出现胸部

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.

紧缩感，于活动无关，无胸闷胸痛，无呼吸困难，一个月前出现间断

下肢浮肿，以下午明显，为进一步诊治，急诊以冠心病于

2015年5

月15日收入院。

发病以来，神清，精神可饮食随眠好，大小便正常。

既往史高血压糖尿病各十年通风20余年高血脂多年，无诉药物过

敏史

2专科检查：体温36.7度P62次分R18次分BP13580mmhg

神清表浅淋巴结未触及肿大，心律齐心脏无杂音，肺部呼吸音清，两

肺未闻及罗音，腹部软，无压痛反跳痛，无包块，肝脾未触及，双下

肢无水肿，生理反射存，无病理反射。

七、护理诊断及措施

（1）疼痛：胸痛与心肌缺氧有关

措施：1属患者卧床休息，保持环境安静，减少探视，疼痛缓

解后可适当活动，以不疲劳为主。2遵医嘱给予止疼

药，密切观察血压脉搏的变化。如含服硝酸甘油或心

痛定，必要时给予镇静剂。3给予吸氧，根据血氧饱

和度调节氧流量。

（2）活动无耐力：与心脏功能减退，氧的供养失调有关。

措施：124小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏

负担，病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓

形成。2为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡

眠和休息。3持续低流量吸氧，增强心肌供氧。

医药护理3

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（3）焦虑：于病情反复发作久治不愈有关。

措施：1跟患者讲解疾病的相知识，告知其保持乐观向的

心态对疾病的治愈有很大帮助。2鼓励患者多

于周围人交流，跟护士说出心中不愉快的事

情，努力寻找解决的方法，积极配合医生及护

士的治疗。3介绍相关疾病的病人与其认识，

相互交流感情，讲解疾病好转的相关病例。为

患者树立战胜疾病的自信心。

（4）知识缺乏：与患者对疾病相关知识不是很了解有关。

措施：1提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全

面有效的指导。

2主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关不

良反应，让患者清楚知道自己的病情，积极

配合治疗。

3指导患者休息和活动，饮食原则为低盐，低

脂，高维生素易消化饮食。

(5)有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。

措施：1指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励

患者多吃新鲜蔬菜和水果等粗纤维食物，或服用蜜蜂水，以保持大便

通畅。

2鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的

情况下可以在家人的陪同下在医院楼下走走，有利于心情舒畅。

3每

日行腹部环形按摩，促进排便。

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(6)潜在的并发症：心律失常。

措施：1急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发

现心率的变化。监测电解质和酸碱平衡状况。

2如出现严重的心率失常，及时通知医生，准备急

救药物及急救设备除颤仪，起搏器等。

八、出院指导：1运动指导，根据自身条件进行有规则的运动，

避免剧烈运动。2生活指导：合理膳食，均匀营养，防止过饱，戒烟

限酒，保持理想体重，根据天气变化适当添加衣服，防止感冒。

3用

药指导：坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查。

4避免危险因素：积极治疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高

血脂症，控制危险因素。保持情绪稳定，避免精神紧张激动，保持大

便通畅，防止排便用力。

九、体会

在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤

其是心律等变化和药物作用的不良影响。做好病人的生活护理，为病

人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生

活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工

作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心。

且与患者建立良好的护患关系也是至关重要的，取得病人的信任，让其

能够准确清楚的表达内心的感受，得到及时的指导。护理过程中严密

观察患者病情，做到早发现，早处理，防止病情恶化是相当重要的。心

梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及

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其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者

抢救成功率。

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