医疗保险制度
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2023年2月13日发(作者：)第1页共13页
医保管理制度
目录
1、医院医疗保险管理制度
2、医院医保工作制度及管理措施
3、医院____干部医疗管理措施
4、医院医保办公室人员行为规范
一、医院医疗保险管理制度
(一)机构管理
1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长副院长担任)，不定期召开会
议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”)，并配备2—____名专(兼)职
管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布____奖励办
法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解
矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员
本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证
(有代取药证明的除外)，及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中
心。
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2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收
费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
23.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院
和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须
填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行。
(四)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。
①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性
别、年龄、____号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为
初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避
免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核
对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收
费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追
究科室负责人责任。
④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录
入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负
责人责任。
(三)药房管理制度
1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和____壮族自治区集中采购
价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
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3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度
1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心
医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
32.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相
关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标
准。
5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接
待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理制度
1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作
人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查
询。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公
室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查
询。
3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运
行。
4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。
二、医院医保工作制度及管理措施
(一)、医保工作制度
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1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本
医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗
保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签
4订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保
险管理工作。
3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行
为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
(二)、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合
理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师
签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所
使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项
目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入
医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自
残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其
家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人
负责。
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6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择
疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做
到申报及时、数据准确.
9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
(三)基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
(1)对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要
核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药
审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给
人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专
用病历。
(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合
理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师
签字规范。
(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用
药和甲类药。
(5)坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人
情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在《____壮族自治区职工基本医疗保险及
工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明
明白白用药，明明白白消费。
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(7)对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品
的适应症、慢病用药范围和用药原则。
(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后
将进行处罚，并取消医保处方权。
(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
6(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
(1)、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历
本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通
知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登
记。同时依据医保规定收取住院押金。(____干部住院，凭有____干部标识的《病
历本》和《医疗卡》可免收住院押金)。
(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、
《病历本》相符。
(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日____小时必须住院。
(4)、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。
(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订
《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用
增加。
(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行
为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以____倍以
上住院费用的处罚。
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3、基本医疗保险门诊慢病管理措施
医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保
病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进
行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围
7内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~____种主药、1~____种
辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处
方。
4、特检特治审批管理措施
医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特
检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后
方可进行。
5、转院转诊管理措施
(1)凡遇。
①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；
②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；
③危、急、重症病人必需转院抢救的；
④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经
科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医
院。
(2)不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施
凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目：
(1)属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员同意后开具，并在该药前标
明“自费”。
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(2)属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用
自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
(3)属特殊人群(我厂主要是____干部)因抢救或确因病情需要使用自费药品、
诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者
知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医
保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。
7、医疗保险管理处罚规定
8(1)、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用____倍罚
款：
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；
②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；
③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范
围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药
等；
④检查、治疗、用药等与病情不符的；
⑤对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范
围内项目记账等；
⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不
予转诊的；
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作
不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
(2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用____倍罚款，
并视情节轻重给予当事人行政处分：
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①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本
医疗保险基金损失的；
②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以
药易物等行为的；
③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；
⑤挂床住院的
⑥分解住院记账：未遵守____日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的
费用分两次或两次以上记账；
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；
⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；
(3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处
违规费用____倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济
处罚和行政处分：
9①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真
实情况不相符的；
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州市职工基本
医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。
三、医院____干部医疗管理措施
1、凡持____干部特殊病历手册就诊的____干部，实行优先挂号(免收诊疗
费)、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。
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2、对行动不便的就诊____干部，医院指定专人为____干部挂号、陪送就诊、
检查，办理取药。
3、____干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，
出院时由护理人员陪送办理出院手续。
4、对因病卧床不起或行走不便的____干部，应要求要送医送药上门服务。
5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的____干部要及时联系转诊上级医
院。
四、医保办公室人员行为规范
(一)、职业道德规范：
1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。
2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。
3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。
4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
(二)、行为规范：
1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件
中的规定及精神。
2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公
示监督电话。
3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。
4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解
释耐心。
5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良
好形象。
(三)、文明用语及服务禁语：
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1、文明用语。您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗。您明白了
吗。您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。
2、服务禁语。不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了
明天再来、____不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。
(四)、工作期间四不准：
1、不准在上班期间打私人电话，办私事。
2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。
3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。
4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。
(五)、处罚：
凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。
医保管理制度（二）
一、参保人员门诊就诊操作规程
1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或
已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。
2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。
1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。
2)需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手
续，ic卡交予住院处暂时保管。
3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应
由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。
二、参保人员住院治疗操作规程
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1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院
处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出
院时统一结算。
2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原
则，不得“小病大治”、“病愈休养”。
3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的
项目外，不得再做重复检查。
三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险
专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历
上。
四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期
或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车
药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。
五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外
的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费
用由医生本人承担。
六、参保人员自费比例不得超过____%。否则，超出部分由定诊医师自己承
担。
七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确
需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日
内到院医保办补办批准手续；
确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特
殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。
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八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清
单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑
问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。
九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂
床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责
任，并依据相关制度进行严肃处理。
十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算
手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。十
一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及
时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。
十二、医保办每月____号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心
审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定
诊医师处以两倍的罚款。
十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。