2024年4月4日发(作者：)
开胸肺叶切除术：纵隔淋巴结切除术
Thomas A D’Amico, MD, Duke Cancer Institute
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谢谢Steve，我很感激能有机会作为美国的代表来参加这个会议!
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关于这次的发言我没有利益冲突要声明。
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就像Steve提到的，尽管已有大量证据，但我们对于肿瘤的担忧依然存在。肿瘤的治疗效果是按照是否达到完整切除、理想的生存率及其他手术结果、免疫能力和对新辅助化疗的依从性来判断和定义的。我今天着重讲一下纵隔淋巴结清扫术。
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对患者的评估和处理很重要，虽然目前还没有严格的关于纵隔淋巴结的分级标准，当前的指南提出应至少包含3个纵隔淋巴结及所有的N1淋巴结。
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这是NCCN指南的建议。N1和N2淋巴结切除术[按照美国胸科学会（American Thoracic
Society，ATS）的标准进行定位]，需包括至少3个N2淋巴结和所有的N1淋巴结。指南也提到采用电视胸腔镜（Video-assisted Thoracoscopic Surgery，VATS）途径也是合理可行的。
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我认为一些原因可解释目前电视胸腔镜辅助（VATS）肺叶切除术为何无法完全推广———培训不足和对肿瘤治疗的效果的担忧，这也是我打算强调的，其中一个担心的原因是纵隔淋巴结清扫的彻底性。
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所以有很多研究支持胸腔镜分期的合理性，但其中有一些遭到质疑。
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一项从1998年开始的研究比较了那些先行电视胸腔镜（VATS）下肺叶切除后，再行开胸手术的患者。在电视胸腔镜下进行淋巴结切除后又在开胸手术中再次探查及切除…
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淋巴结残留率在两组患者中分别是3.5%和2%，在这项试验中，电视胸腔镜（VATS）对开胸手术进行了挑战，并且结果表明差别很小。
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另外还有一项研究结果表明，在100例临床分期I期的患者中，开胸或电视胸腔镜手术（VATS）的手术结果在纵隔淋巴结不同分期的患者中没有差异，并且两组患者的生存率也没有差异。
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另外一项回顾性研究中，纳入350例临床分期为I期患者（191例VATS，159例开胸手术），结果表明胸腔镜手术并不劣于开胸手术。
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从各站淋巴结切除情况来看，各组数据表明两者没有差异…
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两种术式下，无论是左侧还是右侧，所切除的总的淋巴结数量或是纵隔淋巴结数量没有
差异…
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另一项大型的研究中纳入了770例患者，对于其中69例分期N0~N2的患者，两种术式下检出率结果是相近的。两种手术后患者的3年和5年生存率也是一致的。这一系列研究均表明电视胸腔镜切除应被视为可以接受的术式。
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目前还有一些试验值得关注。这是Barnes医院所做的一项研究，比较了一组小样本的接受胸腔镜下肺叶切除术和一组大样本的接受开胸肺叶切除术患者。研究结果显示，在N1淋巴结中二者没有不同，但N2淋巴结中，胸腔镜手术（VATS）切除标本比开胸手术少，尤其是切除的7级淋巴结数量较少。两组患者的术后2年生存率无差异。对这项研究的作者来说，他们强调这是一种经验的不同而不是技术的差异。
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STS试验组的Boffa医生的观点引起了一些关注。在这项试验中研究了超过11,000例行电视胸腔镜或是开胸手术的患者，在开胸手术中的分期略高于胸腔镜组，但统计学上却显示明显增高。N0到N1的分期在开胸手术中更高，但N0到N2的结果相似。在倾向匹配组的患者中，N0到N1的分期在开胸手术中仍低于胸腔镜（VATS），但只是1%~2%的不同。虽然有数据证实，但目前我个人很难理解为何从N0到N1的诊断分级采用胸腔镜的手段会比较糟糕，但是N0到N2不会。然而他们也提到，分期升级和外科医生的经验密切相关…
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这张主要谈一下外科医生的经验。如果一位外科医生实施的胸腔镜手术少于50例，胸腔镜的分期升级的发生率会明显少于开胸手术。但如果胸腔镜手术超过50例，后者的发生率至少和开胸术是相当的。有2篇文献也引起了关注，其中提出了我们在STS发表的论题，并展开了后续的讨论…
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一项来自丹麦肺癌研究所开展的为期4年的研究对比了胸腔镜和开胸手术，两种手术清
扫的淋巴结数目没有差别，开胸术后更易出现淋巴结分期的升级变化——N0到N1或是N0到N2，超过数个百分点。
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另外一项来自斯坦福的研究观察了130例患者，其中少部分为开胸手术。淋巴结切除数在开胸手术中会稍多，其与胸腔镜手术中的切除数分别是15.4和9.8，并且分期的升级在开胸术中也会稍高，虽然开胸手术的3年生存率较胸腔镜手术（VATS）低。推测通过胸腔镜或开胸手术进行肺叶切除和纵膈淋巴结清扫的疗效没有差异。同样，作者在讨论中也提到该结果与手术技术无关，而可能和外科医生对手术术式的看法有关。然而，该研究仍进行了发表。
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因此我们基于NCCN的数据库做了一项研究，NCCN数据库不像STS的数据，它是一个很好的且比较完备的数据库。这篇文章被收录在STS中，同时发表在《胸外科年鉴》（Annals of Thoracic Surgery）上。
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在这个数据库中有上千例患者的数据，其主要侧重4个变量：N2淋巴结的切除数目；符合指南中的患者百分率，换句话说，也就是3个或以上纵隔淋巴结的总数目…
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…N1和N2的总数目；分期升级或降级率。在这个数据库中，为期3年的数据中共包含了4000多例患者的数据…
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我们比较了共4215例开胸和电视胸腔镜手术的患者，其人口统计学变量无差异。
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这是N2淋巴结数目，开胸手术用红色显示，胸腔镜手术者蓝色显示。中位或平均淋巴结数目均没有差异。
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这些是至少接受3个以上纵隔淋巴结切除的患者数据，其中58%是接受了开胸手术，66%是接受了胸腔镜手术。虽两者均未达到100%，但胸腔镜者并不比开胸术者低。
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这是N1加N2淋巴结的总数，胸腔镜手术的平均及中位淋巴结数量并不逊色——实际上在胸腔镜手术中这一数量更高。
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这组数据是胸腔镜及开胸术中N0到N1或N1到N2分期分级情况，没有差别。降级分期中也没有差别。
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总而言之，在这项研究中，总的切除淋巴结数量、N2淋巴结数目、切除3个以上淋巴结的数量或是在淋巴结的分期升级或降级上均没有显著差异。通过回顾一些相关的系统评价及meta分析结果，同样发现两种手术在局部或区域复发及总生存率上也没有差异。
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这项研究是由特里斯坦Tristan Yan 发表在去年的《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical
Oncology）上的。胸腔镜术式在局部/区域复发率上与开胸术式相比并无差异，这表明其对于淋巴结的分期是一致的。
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胸腔镜术式也减少了全身的复发率，并改善了5年生存率。因此，如果你胸腔镜手术（VAST）存在担忧，那么根据这项meta分析的结果，可以解决上述的担忧，事实上，VAST组患者可以更好地生存。
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这是全因死亡率数据，也是行胸腔镜术者更好，局部/区域复发率上两种手术并无差别。
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另外，由Christopher Cao去年发表的一项meta分析主要分析了以往文献中倾向性相匹配的患者组数据。在3项研究中的所有配对及非配对患者中，观察全因死亡率的相关危险因素，并未发现对胸腔镜术不利的结果——就全因死亡及肺癌相关死亡而言，胸腔镜术式更具优势。
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这一点已被提出来，并且我认为我们中的大多数人都是纵隔淋巴结完整切除术的支持者。
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一些人指出一个几年前由Gail Darling在AATS进行发言，并发表在《胸心血管外科杂志》（J Thorac Cardiovasc Surg，JTCS）上的研究。该研究提出淋巴结活检或切除并没有不同。我只想确定我们所强调的并且人人都知道其中的意义。她观察的是在手术室按照肿瘤大小及系统取样进行了完整分期的患者，随后经过随机分组后完整切除，其生存率没有差异。
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所以如果你证实T小于3 cm，并且术前合理地评估了纵隔淋巴结分期，施行了彻底的肺门淋巴结切除术，并且冰冻所有已评估的纵隔和肺门的淋巴结，那么系统的活检是等同于切除的。在这种情况下，即使你不想做完整的纵隔淋巴结切除，患者的生存率也不会有不同。
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总之，胸腔镜下或开胸手术下的纵隔淋巴结切除术效果没有差异。对于胸腔镜手术的接受和推广不应因对治疗效果的担忧而受到限制。
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这是我们的开展的例子。胸腔镜下切除术的两个切口，于第7或第8肋间行长1 cm的
内镜切口及前正中行通常4~4.5cm的切口。内镜切口在髂前上嵴后面，因此这是一个从第7肋开始的右侧入路的手术切除。
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可以借助一系列其他的器械。我们利用专科的胸腔内镜手术器械去切除并且用一些能源将小血管烧灼止血。事实上，一切在开胸手术中使用的方法，在胸腔镜下同样适用。关键是怎样获得最大程度的手术术野，这也是我们为什么把摄像设备放在后面而不放在前面。大概估计腋后线的位置，我们常用30度的摄像头来使切除部位的两侧都能成像。吸引器也很重要，它是很好的撑开器，且可以保持术野清晰，从而使手术更易于进行。和在Rene’s视频中一样，在胸腔镜下的情况，可以看到这是正在剥离的左主支气管的淋巴结，这是正在剥离的主动脉及食管旁淋巴结…现在是右气管旁淋巴结…我们往往会尽量保持奇静脉及胸膜的完整性，不要使其受损。并非必须用这种方式，但这种方式确实可以让我们能够保持所有的奇静脉及纵膈淋巴结完整…我们并没有发现必须要游离胸膜。因此可以沿着气管，然后沿着心包进入心包，即主动脉弓所在的位置。相对较少的出血风险，可以看到主动脉弓的位置并开始沿着腔静脉分离切除，这里通常有许多小血管存在，但是许多是从气管分离，沿着腔静脉是我们要分离的地方。虽然这是相对狭窄的空间，但对回缩来说已经足够了，可使视野可见100%，因此可以实现100%切除。与开放手术不同，开放手术中的重要部位多集中在胸廓入口，所以必须十分小心。你可能会比想象中更靠近无名动脉及右侧喉返神经，因此对这些部位应特别小心，这一点非常重要。有些人经常找到这些结构并将其环绕结扎—我没有这样做过。在这个区域只要能看到的，都要清扫干净[最终视野]。
