2024年3月31日发(作者：)
编号：__________
家庭口腔医生签约
服务协议书
甲方：
乙方：____________________________________
签订日期：________年______月______日
家庭口腔医生签约服务协议书
甲方：
医生代表： 联系电话：
乙方（家庭成员代表）：
联系电话：
家庭住址：
关系
（与户主）
姓名
联系方式
（常用）
口腔现状
（是否疾病）
就诊记录
（上次就诊时间）
为提高签约居民的口腔医疗、预防保健等口腔卫生服务水平，充分发挥口腔专科医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，乙方自愿聘请甲方作为本家庭的签约口腔服务单位，聘请甲方医务工作者为本家庭的签约家庭口腔医生，经甲乙双方协商，签订本协议，
一、甲方作为服务的提供者，针对乙方及家庭成员口腔健康需要，提供以下服务：
1、定期口腔检查服务：每年为乙方及其家庭成员进行定期的免费口腔健康检查，通过全面细致地检查，根据个人口腔健康状况，免费定制一整套口腔治疗、健康保健、牙病预防的计划和建议；
2、健教与咨询服务：免费为乙方及其家庭成员建立口腔健康档案，提供专家预约和各项检查预约，医生根据口腔健康档案，定期为家庭成员提供相关的医学咨询、建议，指导口腔日常保健。（比如：对家庭中的儿童及青少年采取牙病预防措施，包括但不限于婴幼儿刷牙示范指导、口腔问题筛查，同时在医生的指导下纠正一些不良的口腔习惯；对老年人进行牙周疾患宣教，预防过早缺失牙齿等）；
3、线上线下同步宣教服务：邀请乙方及其家庭成员加入家庭口腔保健计划的微信群，定期邀请参与口腔专题活动（包括但不仅限于口腔保健讲座、客群回馈活动等），定期由口腔医生在群内进行口腔保健宣教（包括但不限于语音、图文等形式）；乙方及其家庭成员可在微信群内直接针对自己的口腔问题进行咨询；
4、预防筛查服务：针对乙方及其家庭成员中孕前、孕期妇女进行的口腔疾病筛查；针对乙方及其家庭成员中儿童进行定期进行龋齿排查、预防保健；
5、便捷就诊服务：家庭口腔医生将24小时恪尽职守，随时为乙方及其家庭成员提供口腔咨询及治疗建议，如乙方及其家庭成员居住地较远，门诊将提供交通便捷服务，由老兵集团曹操出行/滴滴出行进行往来接送；
6、家庭专属权益服务：为乙方及其家庭成员提供专属免费权益以及折扣权限（包括但不限于全景片检查、精细洁牙、牙齿涂氟、牙齿美白、窝沟封闭、补牙镶牙、种植修复、正畸治疗等），详见《家庭口腔维养手册》；
7、知名专家预约会诊服务：定期邀约国内、外知名口腔专家进行坐诊、会诊，为乙方及其家庭成员提供省内顶尖、完善的口腔诊疗服务。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，并主动配合甲方开展上述服务，保证沟通畅通，把甲方做为家庭成员口腔首诊治疗医疗机构。将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
三、以上服务项目除家庭专属权益服务外均不收取任何费用，协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，后续治疗服务如涉及收费，其收费按照门诊相关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。
四、需甲方上门服务、享受便捷就诊服务、享受家庭专属权益服务时，乙方应提前与甲方预约，方便就诊安排。
五、乙方应积极参与、配合甲方开展的与口腔疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病相关措施。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 2 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
以上服务内容及服务质量请乙方监督!
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日
