2024年3月30日发(作者：)
·1098·July2010，Vol7，No．7中华医学超声杂志（电子版）2010年7月第7卷第7期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），·专家讲座·超声在骨骼肿瘤诊断中的应用陈涛CT、MRI、骨骼疾患常用的影像学检查方法是X线平片、数字减影血管造影DSA）及核素扫描，成像技术（digitalsubtractionangiography，它们各具优势。自20世纪80年代初期开始，超声成像逐步应用于骨骼疾患的诊断中，由于声束不能穿透致密坚硬的骨组织，所以当病变仅限于髓腔内而骨皮质厚度没有改变时，声束不能穿透骨皮质，不能显示髓腔内病变。长管状骨纵切面仅显示为一与骨表面形态相一致的线状强回声，横切面则显示为一弧形强回声，后方为声影。但当骨皮质由于炎症、肿瘤等原因发生破损或骨皮质膨胀变薄时，超声声束能穿透病变的获得髓腔内病变的图像。对于骨破坏周围包绕的软组织肿物，超声检查骨皮质，最具优势，其图像层次清晰、分辨率高，是确定诊断的重要依据。彩色多普勒超声可显示肿瘤内的血管分布及血流频谱类型，还能观察肿瘤与周围血管的毗邻关系，为术前诊断及手术方案的制定提供帮助。一、孤立性骨囊肿是常见的骨瘤样病变之一，为原因不明的骨内良性、膨胀性病变，多呈单房囊囊内有淡黄色清亮液体。本病好发于儿童和青年，男性较多见。多见于四肢腔，的长管状骨，好发于肱骨及股骨的干骺端或靠近生长板处，并逐渐向骨干移动。骨囊肿一般无明显症状，少数病例有轻微疼痛及压痛，局部包块或骨增粗，多因发生病理骨折而就诊。病理上，骨囊肿内是由疏松的网状及细纤维状结缔组织构成许多囊状部分，又逐渐合并成一个大的囊腔。囊腔壁被一单层间皮细胞所覆盖，在囊腔中充有澄清或半透明的黄色略带血红的液体。骨囊肿的X线表现是一溶骨性的病变，骨干部单房性卵圆形透亮区，邻近的骨皮质变薄，膨胀，周围没有任何骨膜反应。超声检查可见病变部位骨皮质光滑，膨胀变薄、隆起，表面光滑，髓无回声区，界限清晰，彩色多普勒超声检查病变内无血流信号显示，腔内呈囊性、2）。超声所见与X线平片所见完全相符。骨皮质周围无软组织肿块（图1，二、动脉瘤样骨囊肿膨胀性、溶骨性病变，具有局部侵袭性，多见于儿童，病因尚不明是一种良性、确。动脉瘤样骨囊肿发病率较低，约占所有骨肿瘤或瘤样病变中1%，约80%患者在20岁前发病。动脉瘤样骨囊肿由Jaffe和Lichtenstein于1942年首次提出。病因目前还不清楚，比较公认的是：病变为骨异常反应过程，而不是肿瘤。有报道大约2/3的病例可能存在血管畸形、静脉阻塞或动认为原发动脉瘤样骨囊肿中，DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2010．07．003作者单位：100035北京积水潭医院超声科
July2010，Vol7，No．7中华医学超声杂志（电子版）2010年7月第7卷第7期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），·1099·静脉瘘。创伤有可能使这些血管畸形产生局部循环的改变，使血液溢出，髓腔内压力增加，进而导致溶骨破坏。动脉瘤样骨囊肿常被发现与其他良性或恶性骨肿瘤或瘤样病变共存，进一步支持其为继发的骨反应过程，有报道称动脉瘤样骨囊还有学者认为其有家族遗传倾向。肿存在染色体异常，图1肱骨骨囊肿纵切面，箭头示骨皮质膨胀，变薄，髓腔内呈无回声图2肱骨骨囊肿横切面，箭头示骨皮质膨胀，变薄，髓腔内呈无回声病理学上，动脉瘤样骨囊肿大体表现为充满血液的海绵样囊腔。病变由薄层新生反应骨壳包绕，并包含血液的巨大囊腔。组织学表现：彩带样，纤维性，多房性囊肿样囊壁为最重要特征。动脉瘤样骨囊肿是瘤样病损，临床表现多样，多数患者表现轻微疼痛和肿胀，就诊前，症状可以存在几个星期或几个月，病理性骨折也常为就诊原因。X线表现：典型的动脉瘤样骨囊肿呈囊性破坏，伴多发间隔和骨膨胀，病变早期位于骨内偏心位置，弥漫浸润时病损骨有大块骨性破坏膨胀，病变呈气球样（图3）。CT可以准确反映病灶范围、大小、包括存留的极薄骨皮质边缘，可以显示病变内分隔情况（图4）及“液-液”平面（其成因是囊腔内血液中血细胞与血浆成分分离所致）。小儿肢体长骨动脉瘤样骨囊肿，骨皮质膨胀变薄，超声声束可清晰显示髓腔内结构，肢体长骨干骺端病变，病灶部位骨膨穿透变薄的骨皮质，胀，骨皮质变薄，呈髓腔内边界清晰的低回声病灶或不规则的多房多隔状结构；超声可清晰显示动脉瘤样骨囊肿的“液-液”平面特征性表现（图5），彩色多普勒超
·1100·July2010，Vol7，No．7中华医学超声杂志（电子版）2010年7月第7卷第7期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），声可显示病变区域少许斑片状血流信号。X线示右桡骨干骺端骨皮质膨胀破坏，图3右侧桡骨动脉瘤样骨囊肿，病灶内可见分隔，病灶周围可见硬化缘（箭头示）CT示右桡骨干骺端骨皮质膨胀变薄，图4右侧桡骨动脉瘤样骨囊肿，病灶内可见多发分隔（箭头示）图5右桡骨干骺端动脉瘤样骨囊肿，桡骨纵切面，骨皮质膨胀变薄（黑箭头示），髓腔内呈不规则分隔结构，“液-可见液”平面（白箭头示）
July2010，Vol7，No．7中华医学超声杂志（电子版）2010年7月第7卷第7期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），·1101·三、骨巨细胞瘤是一种原发性骨肿瘤，病理上以含多核巨细胞，散在分布于圆形、椭圆形或纺锤形的单核基质细胞中为特征，是最常见的骨肿瘤之一。多数学者认为骨巨细胞瘤起源于骨髓中未分化的间充质细胞。骨巨细胞瘤发病率在性别上无明显差异，好发于青壮年，是具有潜在恶性的骨肿瘤，据统计骨巨细胞瘤30%是恶性。根据间质细胞的多少和分化程度以及巨细胞核数的多少，病理组织学结果可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。典型的骨巨细胞瘤一般为单发，好发于长骨的骨端。肿瘤发生于骨骺端松质骨内，最常见于股骨、桡骨的远端和胫骨、股骨的近端及骶骨。超声检查显病变部位骨皮质膨胀、菲薄，可有小破损，髓腔内显示实性不均质低回声，内可示，7）。偏良性骨巨细胞瘤边界清晰，见相互交错的间隔样回声及囊腔样结构（图6，内部及边缘可显示少许血流信号；偏恶性骨巨细胞瘤边界不清，肿瘤可侵犯周围瘤体内可显示丰富的血流信号。软组织，图6左桡骨骨巨细胞瘤，箭头示骨皮质膨胀变薄，髓腔内呈实性低回声图7左桡骨骨巨细胞瘤，病灶呈实性低回声，内血流丰富四、成骨肉瘤多见于儿童和青少年；临床表现为肢体固是临床最常见的原发恶性骨肿瘤，定部位的疼痛，局部肿胀并出现肿块。成骨肉瘤属于骨组织来源肿瘤，是唯一明显有瘤内成骨特点的、由肉瘤性成骨细胞产生的肿瘤性骨及骨样组织为其主要结构的恶性骨肿瘤。成骨肉瘤好发于长骨干骺端，最多见于股骨下段、胫骨及腓骨的上段。超声显像早期可显示骨皮质微小破损，粗糙不光滑，继而可见骨膜线状增厚、抬高与骨皮质分离，形成三角形结构，与放射学描述的Codman三角完全符合（图8）。随病程进展骨质破坏的深度和范围增大，肿瘤突破骨屏障侵犯软组局部可出现包绕骨皮质的软组织肿块，肿块回声可呈低回声、强回声及混合回织，声。肿块内可见大量垂直于骨皮质方向，放射状排列的针状瘤骨，与放射学描述10）。彩色多普勒超声可显示肿瘤内血供丰富，的“日射征”完全符合（图9，新生血管走行紊乱，并可探及瘤体内沿针状瘤骨分布的丰富血流信号（图11）。超声检查还可显示，化疗后肿瘤骨包壳的形成，内部液化坏死区域的出现及肿瘤内部
·1102·July2010，Vol7，No．7中华医学超声杂志（电子版）2010年7月第7卷第7期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），血流信号明显减少。图8股骨干骺端成骨肉瘤，示抬高的骨膜（下箭头）与骨皮质（上箭头）形成的Codman三角图9股骨干骺端成骨肉瘤，箭头示垂直于骨皮质分布的针状瘤骨图10股骨干骺端成骨肉瘤X线片，箭头示骨膜抬高、针状瘤骨图11股骨干骺端成骨肉瘤，箭头示垂直于骨皮质分布的丰富血流信号五、软骨肉瘤软骨肉瘤是来源于骨组织的恶性肿瘤，特点是由肿瘤细胞产生软骨，而不形成骨，同时肿瘤内可伴有黏液样变、钙化或骨化。其发病率少于成骨肉瘤、骨髓瘤与骨巨细胞瘤。根据其来源有原发性及继发性之分，根据肿瘤发生部位又分为中心性与周围性软骨肉瘤。软骨肉瘤与成骨肉瘤相比，发病年龄大，多为30～50岁，平均年龄约40岁。软骨肉瘤临床表现相对缓和，病程长，进展缓慢，主要表现为疼痛与肿胀，症状较轻微，因此早期肿瘤较小时，多不被患者重视或常被医师误诊为骨质增生、腰间盘突出、风湿性关节炎或坐骨神经痛等其他病症，直到肿瘤体积增大，产生明显的压迫症状时才就诊，此时肿瘤直径可达8～10cm以上。本病多见于四肢和骨盆。中心性软骨肉瘤的X线平片显示骨内有溶骨性破坏，同时肿瘤可穿破骨皮
July2010，Vol7，No．7中华医学超声杂志（电子版）2010年7月第7卷第7期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），·1103·质形成软组织肿块，肿瘤内有小点状、环状或半环状的致密阴影。超声检查可见骨质明显破坏消失，局部出现较大的实性肿瘤，直径通常＞8～10cm，呈团块状或分叶状实性低回声，并有散在分布的细小强回声斑点及半环状较大的肿瘤内可见黏液样变及坏死、液化形成的不规则液性无回声区的强回声，（图12）。术后复发的肿瘤则为边界清晰的低回声肿块，内部也可见散在分布的细小强回声斑点及半环状的强回声（图13）。由于肿瘤较大，检查时应注意肿瘤与周围脏器、血管的解剖关系。无论原发性还是继发性软骨肉瘤，内部彩色血流信号均较稀少。图12右髂骨软骨肉瘤，呈边界清晰的低回声肿块，内回声不均，可见液化坏死（箭头示），肿瘤内可见少许血流信号图13腹壁复发软骨肉瘤，呈实性低回声肿物，内可见斑块状瘤骨（箭头示）六、骨转移瘤骨转移瘤是指原发于某器官的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统等转移到随着恶性肿骨骼所产生的继发性肿瘤。任何器官的恶性肿瘤都可以发生骨转移，瘤发生率的不断升高，骨转移瘤的发生率也不断升高，据统计约有1/4的癌症患其中最常见的原发癌是肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、乳腺癌、者发生骨转移，其次为消化道肿瘤、肝癌等。国内外文献报道约有30%骨转移癌患者找不到原发灶。骨转移癌多发生于40岁以上的患者，有恶性肿瘤病史，在躯干骨或四肢骨出现固定部位、持续性疼痛、同时夜间加剧者，应高度怀疑骨转移瘤的可能。骨转移瘤主要表现为严重的疼痛、局部肿块及功能障碍，还可发生病理性骨折或其他严重的并发症。骨转移瘤可发生在任何骨，但最常见的是脊椎，其中腰椎最多，其次为胸椎、颈椎和骶骨。骨转移灶还多见于肋骨、股骨、胫骨、骨盆等部位。骨转移瘤的X线平片可以表现为溶骨性、成骨性或混合性骨破坏。骨转移瘤超声影像表现复杂多变，没有一定规律，虽然超声检查能显示骨质破坏的情况及其周围软组织肿物的形态大小、结构特点，但它与原发癌没有对应
·1104·July2010，Vol7，No．7中华医学超声杂志（电子版）2010年7月第7卷第7期ChinJMedUltrasound（ElectronicEdition），关系，而与骨破坏范围的大小、肿瘤内反应性新生骨成分的多少、肿瘤组织纤维化、脂肪变性、出血坏死程度等因素有关。根据肿瘤内反应性新生骨的多少不同，15）及混合回声型。肿瘤可分为强回声型、低回声型（图14，图14左肱骨骨转移癌，箭头示肱骨骨皮质破损，局部呈低回声肿块参123456图15左肱骨骨转移癌，肿块内血流丰富考文献1999：752-775．王澍寰，主编．手外科学．2版．北京：人民卫生出版社，1999：665-666．吉士俊，潘少川，主编．小儿骨科学．济南：山东科学技术出版社，2003：1753-1777．李治安，主编．临床超声影像学．北京：人民卫生出版社，2002：499-506．王云钊，主编．中华影像医学骨肌系统卷．北京：人民卫生出版社，1996：142-152．刘子君，主编．骨关节病理学．人民卫生出版社，2001：94-116．康斌，主编．骨骼肌肉系统疾病超声诊断学．科学出版社，（收稿日期：2010-05-12）（本文编辑：安京媛）J/CD］．中华医学超声杂志：电子版，2010，7（7）：1098-1104．陈涛．超声在骨骼肿瘤诊断中的应用［
