2024年3月24日发(作者：)
【基础】图文结合学习腰大池置管引流--纯技术篇--附视频
本公众号曾发布的腰穿术及腰穿细节得到神外一线医师的认可，详细大家点开以下链接查看：
【基础】腰椎穿刺“一针见水”的秘诀就6条
【基层】腰椎穿刺史上最全细节，活学活用
接上文本次分享给大家的是腰大池置管引流术
自 1963 年 Vourc'h G 首次介绍腰池置管引流以来，逾半个世纪的使用经历使其在神经外科领域已深深扎根。腰池置管引流在神经外科应用广泛。可以作脑脊液（CSF）引流减压，控制颅内压，CSF漏或瘘道修复。本文将对腰池置管引流的临床适应症，成功置管以及术后管理的重要技术做一综述。
在不需要释放大量CSF时，可行单次腰穿作为诊断性操作。例如，我会在进行乳突后开颅术前立即进行一次腰穿，释放大约35ml的CSF，此时可以用最小的牵拉，顺利无阻碍的到达桥小脑角池及松弛的半球周围。一般来说，为了使脑组织松弛，我常常会进行术中腰穿释放CSF。
操作适应症及避免并发症
阻塞性脑积水是腰池置管引流的禁忌症，但在我看来，只要CSF空间仍然是通畅的，肿瘤体积和中度中线移位并不成为禁忌症。在选定的患者中，腰池置管引流可在开颅术前进行，以减轻颅内压。尤其在进行硬膜下或硬膜外操作，脑池尚未打开且需要立即移动脑组织时，或者肿瘤组织侵入手术路径的脑池的时候，腰池置管引流是必要的。这些操作步骤包括：
1.颞下入路，包括中颅窝硬膜外颅骨切除，及岩骨前部切除；
2.前期未进入侧脑室，进行纵裂分离时；
3.硬膜外的鞍突切除；
4.小脑上入路；
5.双侧额底入路；
6.乳突后和额下入路中有证据表明脑压增高时。
对于大部分位于深部的脑膜瘤，我都会使用腰池置管引流，尤其无法顺利打开脑池时（如，大脑镰旁和巨大矢状面旁脑膜瘤）。同样的，这种CSF引流对于侵入基底池的肿瘤切除也很有效（如，巨大鞍突和鞍结节脑膜瘤）。初期进行脑减压，可较容易的进入肿瘤基底部进行血流阻断，避免了过度的脑组织牵拉。阻断血流供应在肿瘤移除和分离过程中起到了止血作用，显著提高了手术效率。
对于巨大的占位效应明显的肿瘤，我常常在打开硬膜时开放腰池置管引流，避免CSF先流出，将脑疝综合征风险降至最低。对于引起明显水肿的肿瘤，常会在打开硬膜过程中及打开硬膜后出现脑膨出，腰椎CSF引流可避免脑膨出引起的脑皮层挫伤。虽然我在进行腰椎置管时避免了大量CSF释放，但为了达到满意的脑组织松弛度，在打开硬膜及整个操作过程中，可能要将CSF按每次10-20ml进行释放，总量最多释放60ml。如果已经打开脑池，则提示需要夹闭腰池置管引流，以防止症状性颅内积气。除非由于气房遭侵犯而有CSF瘘的风险存在，否则在手术结束时，应拔出腰池置管引流装置。
此外，还有些注意事项需要强调。术中颅底操作可能导致较大的硬膜缺损联通鼻窦时，我术后继续腰池置管引流48小时。有少数患者术后短时内无CSF漏的现象，但随后的CT扫描会出现难以缓解的颅内积气。这种情况下，必须怀疑有较大的漏口并进行修补。否则，持续
的腰池置管引流会导致“负向吸引”，将空气通过鼻腔吸入引起急剧加重的颅内积气。这些级联反应可以解释急性神经功能变化和感染。再次手术需要仔细关闭硬膜及颅底重建，要用到带血管的自由组织转移皮瓣。
我会避免同时使用脑室外引流和腰池置管引流，因为这可能会引起CSF动力学急剧变化。这些变化有可能引起大量颅内积气的急性发展以及神经功能恶化。
很幸运，我从未遇到过由术中腰池置管引流导致的小脑幕切迹疝。也没有出现过术后Chiari或者症状性低颅压以及cerebral“settling”。然而，一些同行报道过这些并发症，多出现于过度的腰池置管引流时。
操作细节
腰椎置管虽然简单，但也会导致难以预料的并发症。
图1 腰椎置管所需器材
图2 患者侧卧位，图中未示，胎儿体位扩大椎间隙，有利于穿刺和置管。髂后上嵴用于定位L4-5椎间隙。
图3 穿刺针刺入椎间隙，针尖斜面向头部。我常将穿刺针稍向头部，沿着相邻椎体棘突进针。如果遇到椎体，沿着该椎体作轻微的调整直到针“落入”椎间隙。或者，可以用椎旁技术，由外向内进针。
置管困难可能的原因：
1.椎间隙狭窄，棘突将针尖轨迹改变，而由于操作者只控制针的远端，并无法察觉。穿刺针轨迹任何微小的改变都会导致针尖无法进入椎间隙。老年患者退行性变导致的椎间隙狭窄，使得操作变困难。
2.针尖偏离中线；操作者定位中线时方向偏移。侧卧位的患者，任何不经意的轻微的躯干转动都会导致以上结果。
3.肥胖症患者，可能需要加长的穿刺针。
4.由于前几次尝试导致硬膜囊减压、塌陷以及由此导致的CSF外漏，使针尖不能刺入。
在针尖刺穿椎间韧带后，外科医生可以察觉针尖阻力变化。
图4 引出CSF后，穿刺针方向旋转使斜面指向头颅。拔出针芯，将引流管通过导丝经穿刺针置入。我常常先不用导丝，直接尝试将引流管置入，如果遇到阻力，再使用导丝。
如果引流管不能顺利进入硬膜囊，原因可能如下：
1. 针尖刺入太深，可稍向外退出；引流管抵住了椎体后缘无法前进；
2. 或者，穿刺针的角度不理想，可以退出穿刺针并调整角度。
典型的引流管进入长度为T12-L1（越过针尖4-5cm）水平。导丝和穿刺针拔出，引流管固定。用无菌敷料包扎，引流管连接引流袋。
图5 我常放置两块海绵在引流管两侧，防止打结扭曲。海绵用透气胶膜固定。如果患者仰卧位是引流停止，多是由于引流管和皮肤交界处曲折，需要加垫敷料。
其他方法
如果引流管无法顺利进入硬膜腔，还有其他选择。
图6 其他腰池置管引流方法包括，只用穿刺针引流，固定穿刺针于皮肤（上图）。这种方法不需要使用引流管。静脉输液管直接连接到针尾。这种操作在手术中患者侧卧位时是可行的。注意重要的是，要用大单放置于穿刺针两侧，以固定，防止其意外移位（下图）。
引流管理
适当的引流管理对于避免引流不足或过量引起的并发症是很重要
的。CSF可以按每小时定量引流或设定水平面来引流。如果定量引流，可以选择每小时引流量（如，8-15ml/h）。可以间歇性夹闭引流管控制引流量。
或者，通过设定一个特定的水平面来控制引流，当患者CSF压力超过耳屏或肩膀水平面时，便开始引流。为避免过量引流，当患者下床时应夹闭引流，并根据患者体位调整水平面。这种模式复杂，需要人员密切关注，对于护理人员可能造成问题。
引流不足或过量都可能引起病变甚至死亡，早期发现可以挽救生命。当出现相应的临床症状时，应及时发现，并采取适当的措施。严重的腰池置管引流并发症包括，张力性气颅，小脑幕切迹疝，硬膜下或者脑内血肿形成。这些都会引起急性的神经功能恶化。
我放置腰池置管引流最长时间有10天，并未见不良事件。在放置引流期间持续使用抗生素。如果因患者下床导致引流管脱连，我用碘伏溶液对连接端进行消毒处理，然后重新连接，并无需更换整套引流装置。
优缺点
•
腰池置管引流CSF可以很好的降低颅压，从而在颅底和纵裂手术操作时，可以避免脑组织牵拉相关的损伤。
•
适当的腰池置管引流管理非常重要，因为引流不足和过量均会引起致命的并发症。
腰池置管技术方面和腰穿的要求稍有不同，实践中会遇到如下常见问题：
1.反复穿刺不成功。
腰椎置管的管径大家都知道是腰穿管径的至少10倍，想想如果自己是个患者也不允许医生反复穿刺，技术请查看----腰椎穿刺“一针见水”的秘诀就6条
2.“无导丝置管”往往会遇到置管不顺利，尤其在通过“拐弯”处时，那么有好的解决方案吗？
3.置管成功后1-3天管子就脱出，有什么好的固定方法吗？
4.国人置管深度多少为好呢？
5.置管引流后过度引流时有发生，如何避免及诊断及补救措施是什么？
6.置管及拔管时机及其它注意事项等？
上述问题本文部分做了回答，同时我们将另外刊文发布，欢迎大家积极留言参与讨论。
引用2个视频深度学习，欢迎留言点评
同时请期待脑室穿刺“一针见水”的秘诀
基层技术篇连载精选
【基础】腰椎穿刺“一针见水”的秘诀就6条
【基层】腰椎穿刺史上最全细节，活学活用
【手术】MacCarty 关键孔确定的新技术
【基层】脑室额角穿刺外引流术技术及发展
【最新】iPhone辅助内镜定位脑内血肿
【基层】App 辅助导航下侧脑室穿刺引流术
【干货】赫尔辛基教授显微镜下是这样做的
【基础】翼点入路手术要点--于春江
【入路】神经外科keyhole手术技巧
【解剖】大脑额叶显微解剖及动静脉系统
【手术】后交通动脉显微解剖和动脉瘤分离
【手术】后交通动脉瘤夹闭技术篇上
【手术】后交通动脉瘤夹闭技术篇下
【基层】术中硬膜静脉窦大出血的修补
投稿请联系微信：Neurosurgery-video
