2024年3月16日发(作者：)
压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍引起局部持续缺 血、缺氧、营养不良而致的软组织伤害，如溃烂和坏死。引起压疮最 基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃
疡或者压力性伤口”。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或者肌层较 薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，
特别好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节
的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、
男性繁殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
易发生压疮的高危人群包括：①老年人或者肥胖者；②瘦弱、营 养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪
或者水肿或者发热或者疼痛患者； ⑤大小便失禁患者； ⑥因医疗护理措施(如 制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。
易发生压疮的危（wei）险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识 状态改变或者感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或者水代谢紊乱；
⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。
1、淤血红润期(I 期)
为压疮初期。局部皮肤受压，浮现暂时血液循环障碍，表现为红
肿、热、麻木或者触痛。此期皮肤表面无破损情况。
2、炎性浸润期(II 期)
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部
静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，
可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。
3、浅度溃疡期(III 期)
表皮水泡逐渐扩大， 真皮层创面有黄色渗出液， 感染后表皮有脓
液覆盖，导致浅层组织坏死，形成溃疡。
4、坏死溃疡期
为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染
向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重
者可引起脓毒血症或者败血症，危及患者生命。
评估内容：
1、伤口大小： (长×宽)可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，
左到右为宽。
2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮
肤表面平起点到止血钳头的距离。
3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳
能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、
伤口组织周围硬度。
5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或者褐色，气味 有：无味、臭味。
6、伤口周围皮肤或者组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑 色。
用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危（wei）险因素的患 者，应采取如下预防措施：
1、保护皮肤，避免局部长期受压
建立翻身卡， 鼓励和协助患者 Q2h 翻身； 保护骨隆突处和支持身
体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长
期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、
夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。
2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激
及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使
用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。
3、促进皮肤血液循环
可采用温水浴和适当按摩， 应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮
肤按摩，以免加重皮肤损伤。
4、改善机体营养状况
对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，
必要时协助胃肠外营养。
5、健康教育
对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。
6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访
等工作。
1、未发生压疮但危（wei）险因素评分达到传报分值(详见《压疮发生 ／高危预警传报表》。
2、院外带入压疮。
3、难免压疮
4、院内发生的压疮
1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、
生活不能自理及需要重点护理的患者， 护士应子细交接和认真评估患
者皮肤情况。
2、当发现患者发生压疮或者具有高危风险时，应在患者入院、转 入或者发生压疮 24 小时内填写 《压疮发生／高危预警传报表》，由护士 长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日， 则报至夜查房护士长处。
3、详细记录患者目前皮肤或者皮损状况，如部位、范围、程度、
深度等(转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理方法。
2、采取适当护理措施并做好相应记录
(1)保持床单位清洁、干燥、平整；
(2)保持皮肤清洁干燥；
(3)落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡(若患
者或者家属拒绝配合翻身或者按摩，护士应做好相应记录)；翻身记录应 能体现 Q2h 翻身、按摩或者抬臀情况。
(4)正确处理创面。
(5) 对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、 强迫体位、 癌
症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危（wei）险，并积极采取 有效预防措施，尽量避免压疮发生。
3、做好皮肤情况交接班
(1)记录频率 Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班
频率而记录， II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录 1 次，Ⅰ、 II、
Ⅲ级病人如有换药，及时撰写。
(2) 记录内容 皮肤目前情况或者皮损部位、 范围、 程度、深度
及处理方法。
4、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况，需要注明压疮
转归的日期、皮肤情况或者患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮 的患者需同时通知压疮管理小组组长。
5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、 护士长及科室进行
相应的处罚。
1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日(节
假日除外)内进行评估，评估内容包括：
(1) 对带入压疮患者， 评估患者的皮损程度与预报记录的符合程
度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；
(2)评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；
(3)评估压疮预防、处理措施的记录情况；
(4)压疮的记录情况。
2、每周随访已发生压疮患者 1-2 次。随访时应做到：
(1)指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。
(2)评估预防措施实施情况。
(3)创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；仍需
追访者，则移交科护士长追访。
3、统计和分析全院的压疮情况(分别在月、季、年)。
每周追访被预报为压疮高危患者 1-2 次。追访时应做到：
1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、
压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。
2、当患者病情好转、转科、出院或者死亡时，依据护理单元压疮 登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。
3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填
写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知
院压疮管理小组。
1、瘀血红润期
瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位浮现暂时性血液循环障
碍， 局部皮肤表现为红、 肿、热、麻木或者有触痛， 解除压力 30min 后，
皮肤颜色不能恢复正常。
2、炎性浸润期
炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。 如红肿部位继续受压， 血液循环得不
到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、
扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，
具有疼痛感。
3、浅度溃疡期
表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；
感染后表面有脓液覆盖，导致浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
4、坏死溃疡期
为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染
向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重
者可引起脓毒血症或者败血症，危及患者生命。
原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗：
(1) 瘀血红润期： 去除危（wei）险因素， 避免压疮加重。 可采用湿热敷、
局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤伤害。对瘀
血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体
敷料可作为治疗保护创面， 但必须在皮肤充分清洁前提下使用， 因为
容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤伤害。
(2)炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键
治疗。
1)减少磨擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用
无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
2)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤
口没有过多潮湿或者渗出时也可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗 出和感染，一旦有过多渗出或者感染，应即将停用，防止渗出过多引起 的创面加深或者感染扩散。
3)创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱
布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，
但没有气味)，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
(3)浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
1)用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、
鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。
2)在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或者渗出时可应用水胶体 敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或者感染，应立 即停用，防止渗出过多引起的创面加深或者感染扩散。
3)创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物
进行治疗， 并使用磺胺嘧啶银霜外用。 创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋
白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味)，这时药物和创面作用的结
果，是正常反应。
4)坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理
盐水或者 1：2000 洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对 于溃疡较深、引流不畅者，应用 3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药 处理。 感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验， 根据结果选 用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积
深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以
缩短压疮病程， 减轻患者痛苦。 特殊注意不主张应用无抗菌作用溶解
坏死组织药物，防止感染加深创面或者感染扩散。
1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应赋予平衡
饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长
期卧床或者病重者，应赋予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；
西红柿、茄子、 红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下
赋予鼻饲，或者采用支持疗法。
2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾
病所采取的被迫体位， 应每半小时至 2 小时改变体位一次， 减轻皮肤
受压时间。
3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单
整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或者出汗多者应及 时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干 燥，及时更换。
4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，
必要时在便器边缘垫上软纸或者布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻 柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩(压疮的预防详见《护理常规》中 护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节)。
5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。
7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的发展规律、临床表
现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参预压疮早期的各项护理，
积极配合治疗。
为了加强住院病人的基础护理，减少院内不可避免压疮的发生，
现规定如下：
1 、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评
估，提出有效的防范措施，并进行实施。
2、同时填写《压疮发生／高危预警传报表》，上报护理部。
3、护理部进行跟踪，对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人，
经压疮管理小组讨论决定，是否为院内难免压疮。
4、如未填报《压疮发生／高危预警传报表》均视为未进行有效
预防。如发生院内压疮，均视为院内可避免压疮，定性为护理缺陷。
：
凡估计手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警。
1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举
办压疮防治知识讲座。
2、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采
取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组
本着实事求是的原则，在 24 小时内查看病人，确认是否为难免性压
疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料，积极主
动进行压疮相关的教学和科研。
3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，
充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，赋予临床科室可行
性指导意见。
4、每周 1-2 次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进
作用。
5、 协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新
型敷料的应用等。
年 月 日
科室
姓名 性别 年龄 床号
□他科带来(
□难免发生
住院号
)科
□ 高危预警
入院日期
□科内发生
□院外带来
临床诊断
压疮发生危（wei）险因素基本条件评估(申报难免压疮必须符合以下条件2 项或者 2 项以上)：
□1、强迫体位严格限制翻身
□2、昏迷
□3、心力衰竭
□4、呼吸衰竭
□5、偏瘫
□6、代谢紊乱
□7、骨盆骨折
□8、生命体征不稳定
□9、高龄或者≥70
岁
□10、营养缺乏
□11、极度消廋
□12、高度水肿
□13、大小便失禁
□14、感觉障碍
Braden 评分分值： (请在适当的分值上打钩)
注： 15- 18 分轻度危（wei）险； 13- 14 分中度危（wei）险； 10- 12 分高度危（wei）险； 9 分以下极度危（wei）险
≤12 分者填报高位预警
感觉 潮湿
活动方式 活动能力 营养 磨擦力／剪力
1 彻底受限 1 持续潮湿 1 卧床 1 彻底不能挪移 1 非常差 1 已存在问题
2 非常受限 2 潮湿 2 坐椅 2 重度受限 2 可能不足 2 潜在问题
3 轻度受限 3 有时潮湿 3 偶尔行走 3 轻度受限 3 充足 3 没有明显问题
4 未受限 4 极少潮湿 4 活动自如 4 没有改变 4 非常好
病情简介：
压疮情况：
1 部位： 1)骶尾 2)髋部 3)脊柱 4)肩胛 5)肘部 6)膝部 7)外踝
8)足跟 9)枕部 10)耳廓 11)其他
2 压疮面积(cm)：
3 分级：
4 创面情况： 1 红肿 2 渗血渗液(水泡) 3 溃疡 4 化脓 5 坏死 6 恶臭 7 其他
采取措施：
□定期翻身 □ 使用气垫床 □ 局部气圈 □换药( 次／天) □辅助药物( )
□使用贴膜
□其他方法
填报人 护士长
注：传报表由科室负责填写，一式两份：一份保存科室记录，一份上报护理部(两份表格保存期限均为一年)
科室 姓名
临床诊断
性别 年龄
压疮发生时间
再次评估 Braden 得分
床号 住院号
Braden 得分
难免压疮：□是 压疮追访时间
压疮分期：□淤血红润
□不可分期
疮面状况：□发红变色
疮面评估：部位
□否
□炎性浸润 □浅度溃疡
□红肿 □渗血渗液(水疱)
□坏死溃疡 □可疑坏死
□溃烂 □化脓
面积(长度／宽度／深度)
采取的护理措施：
□定期翻身 □使用气垫床 □局部气圈 □换药( 次／天)
□辅助药物( )
□使用贴膜
□其他方法
指导意见：
追访人：
转归情况：
日期
上报人：
日期
注：追访表一式两份，一份留科室， 一份上报护理部；追访人为科室护士长或者科室压疮管理 小组成员。 护理部组织追访的由护理部或者医院压疮管理小组成员填写， 返回科室一份。
终止
追访的上报转归情况。
