2024年3月15日发(作者：)
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河北医药２００７年８月第 鲞箜墨 ２４陈玉龙，许春进，韩敏．帕罗西汀治疗功能性低热疗效观察．中国心 理卫生杂志，２００４，ｌ８：８１３－８１４． ２５刘文邦，方译中，钟海云．帕罗西汀与多塞平治疗躯体形式障碍的临 床观察．现代实用医学，２００４，１６．６０４－６０５． ２６王刚平，颉瑞．帕罗西汀治疗慢性疲劳综合症疗效观察．山东医学杂 志，２００４，１７：２１８．２１９． 痔的治疗进展 王亚儒李超敏孟宝亲 痔是人类特有的常见病、多发病。在传统意义上，痔被定 义为直肠下端或肛管的静脉丛发生一处或数处扩张或曲张。 １９７５年Ｔｈｏｍｓｏｎ首次提出“肛垫（ａｎａｌ ｃｕｓｈｉｏｎｓ）”概念。肛垫是人 人皆有的直肠下端正常解剖结构，其可以根据需要收缩和舒 张，协助肛门括约肌控便，与人体精细控便有着密切关系…。 现代痔的概念为：肛垫的病理肥大。这一新的定义受到众多著 名学者的支持 ］。据有关普查资料表明，肛门直肠疾病的发病 率为５９．１％，痔占所有肛肠疾病的８７．２５％，而其中又以内痔最 为常见，占所有肛肠疾病的５２．１９％。男女均可发病，女性发病 率为６７％，男性为５３．９％。任何年龄都可发病，其中２０—４０岁 的人较为多见，并可随年龄的增长其发病率逐渐增高 。痔的 发病率在城市生活的人高于农村人，这可能与农村人食物中含 丰富纤维素有关。从职业上看，从事文化、久坐、久站的工作的 人，如司机、教师、民警、售票员等痔的发病率高，这可能与其直 肠下端、肛管部静脉丛血管内血液回流缓慢有关 。 １痔的形成机制 １．１静脉曲张学说原发内痔好发于肛门特定的部位，Ｍｉｌｅｓ 经过研究认为这与直肠上动脉分支内型有关，直肠上动脉分为 左、右２支，右支又分为右前支和右后支，这３终末分支及其所 伴行静脉分布于右前、右后及左侧肛柱内，故内痔多出现上述 部位。早在Ｇａｌｅｎ和Ｈｉｐｐｏｃｒａｔｅｓ时期就有人注意到痔组织中有 扩张的静脉，并提出痔是直肠下端或肛管的静脉扩张所致。这 种观点一度被广泛接受，是一种较为传统的认识。近来许多的 研究证明：从出生的婴儿到健康的成人直肠上、下静脉丛中静 脉扩张的现象都是恒定存在，并指出此处的扩张静脉是正常结 构。因此，尽管静脉曲张学说流行已久，但目前有越来越不为 人们重视的倾向 。 １．２血管增生学说１９６３年Ｓｅｌｔｚｅｒ提出直肠海绵体的概念，认 为痔是直肠海绵体血管增生引起的。他通过实验观察证实直 肠下端黏膜下层内有动静脉吻合，预示着直肠下端黏膜似有勃 起作用，并把黏膜下组织比作海绵体组织，称为直肠海绵体 （ｃｏｒｐｕｓ ｃａｖｅｒｎｏｕｓ ｒｅｃｔａ１）。２０Ｏ５年韩炜等 人研究表明正常肛垫 组织中弹性纤维形态较规则、密集，断裂和变形少见，而痔组织 作者单位：７２１００８陕西省宝鸡市中心医院普通外科（王亚儒、孟 宝亲）；骨病科（李超敏） Ｑ ： ： ：墨 ８６７ ２７王相立，麻爱华．帕罗西汀治疗经前紧张综合征疗效研究．中国行为 医学科学，２００５，１４：６９７—６９８． ２８许大庆，金莉，石小军，等．补肾通淋汤联合帕罗西汀治疗复发性淋 菌性尿道炎的疗效分析．宁夏医学杂志，２００４，２６：２９９－３００． （收稿日期：２００６—０９—２８） ・综述与讲座・ 弹性纤维出现断裂、扭曲、变形、玻璃样变等异常。新生血管形 成可能是痔的发病机制之一；ＭＭＰ９对肛垫纤维支持结构的直 接降解作用可能是痔形成和加重的一个重要机制 。 １．３肛垫下移学说自２０世纪７０年代，人们开始重新审视痔 的本质，逐渐认为正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一种称 之为“肛垫”的特殊组织结构，这种组织在胎儿时即已形成．，位 于肛管的左侧、右前、右后３个区域。肛垫由窦状血管、平滑肌 （粘膜下肌．Ｔｒａｉｔｓ氏肌）、结缔组织３部分组成。其功能是协 助肛门的正常闭合，节制排便作用。由于腹泻、便秘等腹压增 大的原因，使肛垫发生充血、肥大、松弛甚至断裂后，其弹性作 用减弱，逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之 即形成痔 ］。这种观点近年来为更多的学者所认同。 ２痔的分型、分类及分度 ２．１分型根据痔发作特点可分为急性期痔和慢性期痔，这样 便于临床上治疗方法的选择。急性期痔的病理学特点为肛垫 充血、水肿及渗出。临床表现为疼痛、出血及肛垫肿大。慢性 期痔的病理学特点为肛垫增生、肥大及脱垂。临床表现为脱垂 及皮赘等，可以在一定阶段伴急性发作。 ２．２分类和分度 齿线位于肛管皮肤和直肠粘膜交界的部 位，是痔分类的依据。痔的分类、分度有多种方法，临床上一般 根据发生部位，分为３类：发生在齿线以上的痔称为内痔；发生 在齿线以下的痔称为外痔；齿线上下均有而且互相连结在一起 的称为｝昆合痔。 ２．２．１ 内痔：２０００年中华外科学会肛肠学组制定《痔诊断暂行 标准》根据临床上内痔的出血及脱垂程度将其分为４度。Ｉ 度：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自 行停止。Ⅱ度：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱，出，便 后可自行回纳。Ⅲ度：便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳 嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手回纳。Ⅳ度：内痔脱出，不能 回纳，内痔可伴发绞窄、嵌顿。 ２．２．２外痔：主要是肛门边缘隆起的肿物，可分为以下几种：① 血栓外痔：主要发病特点为起病突然，疼痛剧烈，坠胀不适感明 显，偶有全身症状。局部检查可见肛旁隆起肿物，可触及皮下 硬而滑的包块，触痛明显。②炎性外痔：常由肛缘皮肤损伤和 感染引起，多有肛门疼痛，在排便时疼痛加重，便血，肛门部有 少量分泌物。③静脉曲张型外痔：肛门缘呈椭圆形隆起，触之
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河北医药２００７年８月第２９卷第８期柔软，不痛，在大便用力时可见暗紫色肿块，排便后或休息后体 积可缩小，是皮下静脉曲张引起，亦为晚期内痔发展而致。一 般只感肿胀不适，排粪时加重，发炎时才有疼痛症状。④结缔 Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，Ａｕｇ ２００７，Ｖｏｌ ２９，Ｎｏ．８ 到止血、固定残留肛垫的作用。可以治疗Ｉ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。ｂ 传统的外剥内扎术：手术方法分为：开放式外剥内扎术（ｍｉｌｌｉｇａｎ－ ｍｏｒｇａｎ手术）和痔外剥内扎切除黏膜缝合术（Ｐａｒｋ手术）二者主 组织型外痔或皮赘外痔：系肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增 生、形成许多大小不等、形状不一的皮赘。 要区别在于后者痔切除后内痔区创面缝合，术后愈合时间短， 但易感染，而前者将切除痔后的创面整个敞开，引流充分，不易 感染，但愈合时间长ｎ 。主要步骤：外痔部剥离：做ｖ形切口， 彻底剥离静脉团，切至齿状线稍上０．３ ｃｍ左右。内痔部结扎： 行８字缝合结扎，结扎后切除大部痔组织。一般最多１次切除 ３枚痔核，结扎点应避免在同一水平面，切除创面间保留粘膜皮 肤桥至少０．８～１．０ ｃｍ。适应于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，也是环状混合痔的 ２．２．３混合痔：内、外痔静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约 肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合 痔。表现为内痔和外痔的症状并存，内痔发展到Ⅱ度以上时多 已为混和痔，混和痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外称为环状痔， 脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、瘀血甚至坏死，临床 称嵌顿痔或绞窄痔。 ３痔的治疗 ３．１治疗原则（１）无症状的痔无需治疗。（２）有症状的痔重 在减轻、消除症状，而非根治。（３）以保守治疗为主，手术治疗 为辅 ］。痔的治疗原则明确了痔的治疗是治疗痔的症状而不 是将解剖上的肛垫切除。肛垫肥大但无症状不需治疗，只有疼 痛、出血、脱垂、嵌顿或出现血栓时才需治疗。由于肛垫在排便 过程中发挥着重要的作用，因而从保持肛垫完整性角度出发， 应加强保守治疗。只有在非手术治疗无效时才考虑手术治疗。 无论何种治疗方法均应从修复、改善或尽可能减少破坏肛垫角 度出发，恢复或接近恢复肛垫功能 ，以达到减轻或消除患者 症状。 ３．２治疗方法 ３．２．１无症状的痔：①避免进刺激性食物、多饮水、多进含纤维 素多的膳食。②保持排便通畅、防治腹泻及便秘。③温水坐 浴，保持肛门部清洁。④有规律的做肛门舒缩运动。 ３．２．２有症状的痔：①药物治疗：ｎ：外洗药物如１：５０００高锰酸 钾及中药液等坐浴。ｂ：外用药物如太宁栓等。ｃ：口服药物如迈 之灵等。以上药物均从不同角度消肿、止痛、收敛及止血，改善 局部血液循环，低抗粪便的机械或化学损害，对各种痔均有作 用。②肛垫固定修复术：ａ：器械治疗红外线照射疗法：红外线 作为物理效应能量作用于人体痔核，瞬间产生高温，使局部组 织脱水，进一步导致组织蛋白凝固，最后坏死脱落，并产生继发 性纤维化，起到固定肛垫作用。红外线照射只适于Ｉ度及部分 Ⅱ度内痔患者。同属于外热源的仪器还有激光、微波、射频等， 其治疗原理大致与红外线相同。治疗病种较局限疗。ｂ：注射 疗法：原理是将硬化剂注射到直肠黏膜下层造成局部无菌性炎 性反应，导致黏膜下组织纤维化而止血，并使脱出的肛垫附于 肌面而生效。常用的注射液有：消痔灵、５％石碳酸植物油、５％ 鱼肝油酸钠等。局部注射硬化剂对Ｉ度Ⅱ度出血性内痔效果 好ｎ 。③手术治疗：人们认识到痔的原发部位是属于有功能的 正常组织，即肛垫，而且多数患有痔的人群并无任何症状或只 有轻微症状以后，故对手术适应证的掌握已较前严格，如果内 痔已发展至Ⅲ度、Ⅳ度或急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及 症状和体征显著的外痔等，无论是病理解剖、还是生理功能已 具有不可逆性，选择手术治疗是必要的 】。ａ胶圈套扎疗法：原 理是将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔 的血运，遗留一个黏膜固定的溃疡，造成局部组织的纤维化起 传统主要治疗方法，外剥内扎术作为经典的手术方 ，切除了 血管垫本身，治疗效果好，但手术后多有肛门疼痛，肛门水肿， 出血，尿潴留及甚至有肛门狭窄或肛门失禁等并发症。患者痛 苦较大，恢复时间较长 。ｃ吻合器痔上黏膜环切术（ＰＰＨ）：是 一种结合创手术手法 ，近年来国内外许多学者不断对痔的手 术方式进行改进，已取得可喜成绩。其原理：ＰＰＨ手术是用一种 称为“ＰＰＨ吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜做环形切 除。手术时先充分扩肛，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方 约３～４ ｃｍ＿１ 处于直肠黏膜下层环形缝合１圈，然后将ＰＰＨ吻 合器插入肛门，结扎缝线后击发吻合器，即可将直肠黏膜环切 同时吻合，上提而悬吊脱垂肛垫，同时切断直肠上动、静脉的终 末支，减少痔核供血量，使痔核逐渐萎缩，去除痔核出血，起到 “断流”的作用。其手术适应证：Ⅲ、Ⅳ期环形内痔、以内痔脱出 为主的环形混合痔 ，对一些用传统疗法十分棘手的以外痔脱 出为主的环形混合痔采用ＰＰＨ加外痔部分切除，亦取得了良好 的效果［１ １９］。住院时间短，术后并发症少，恢复时间短。其主 要并发症及缺点：尿潴留、出血、感染、直肠阴道瘘，直肠狭窄及 痔症状复发等 Ｊ，这些情况在ＰＰＨ手术中、后可能出现。不过 只要严格掌握好适应证，做好术前准备，手术操作认真、细致， 一般是可以避免的。此外，ＰＰＨ手术有一个缺点，就是手术器械 费用比较昂贵，现阶段还难以广泛开展。 目前存在者对痔的现代概念和治疗原则接受程度差异或 社会上有少数人出于利益驱使，常常对患者施行不必要的或不 正确的治疗，结果不仅浪费患者钱财，而且给患者造成不必要 的伤害，有些甚至酿成严重后果。选用哪种方法治疗痔，要辨 别清楚痔的类型、分类及分度，严格遵循痔的治疗原则，从实际 出发，因人、因病制宜，选择好适应症及治疗方法，以达到满意 的治疗效果 。 参考文献 １何永恒主编．实用肛肠外科手册．第１版．长沙：湖南科学技术出版 社，２ＯＯ４．３１１． ２张东铭．肛垫及临床意义．中国肛肠病杂志，１９８８，１８：２７—３０． ３黄乃健主编．中国肛肠病学．第１版．济南：山东科学技术出版社， ｌ９９６．６ｏ７． ４张东铭．痔的分类与治疗学的现代概念．大肠肛门病外科杂志，２ＯＯ０， ３：２４－２５． ５王强，王元和主编．肛肠外科学（理论与实践）．第１版．北京：人民军 医出版社，１９９８：２４９． ６韩炜，王振军，赵博，等．痔组织弹性纤维退变和血管生成的机制及 其意义．中华胃肠外科杂志，２ＯＯ５，８：５６． ７高春芳主编．现代结、直肠手术学．第１版．济南：山东科学技术出版
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河北医药２ＯＯ７年８月第２９卷第８期社，２００４：８３． Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉ 』 蠼 Ｖ０１ ：墨 ８６９ １６ Ｌｏｎｇｏｎ Ａ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｂｙ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩＴＩＩｌＣＯ￣Ｉ ａｎｄ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄａｌ ｐｒｏｌａｐｓｅ ｗｉｔｈ ａ ｃｉｒｃｕｌａｒ ｓｕｔｕｒｉｎｇ ｄｅｖｉｃｅ ａ ｎｅｗ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ． Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ：ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ ｏｆ ｔｈｅ ６ｔｈ Ｗｏｒｌｄ Ｃｏｎｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ， １９９８．３：７７７・７８４． ８喻德洪，杨新庆，黄筵庭．重新认识，提高痔的诊治水平．中华外科杂 志，２Ｏ０Ｏ，３８：３８０—３８１． ９吴在德，吴肇汉主编．外科学．第６版．北京：人民卫生出版社，２ＯＯ３． ５３ｏ． １７张振勇，张霓，蔡碧波，等．重视痔上黏膜环形切除钉合术中菏包处 理．中华胃肠外科杂志，２００６，９：１８０． １８杨新庆，韩进．吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要．中华外科杂 志，２００２，４０：７９５．７９６． １Ｏ张东铭．痔的现代概念．中华胃肠外科杂志，２００１，４：５８－６０． １ｌ柏连松主编．柏连松谈肛肠病．第ｌ版．上海：上海科学技术出版社， ２００４．８：４３０． １２杨新庆．痔的现代概念和诊治现状．大肠肛门病外科杂志，２０００，６： ２０． ・ １９刘少琼，付学源．ＰＰＨ加外痔切除术治疗环状混合痔．中国肛肠杂 志，２００４，２４：ｌ７． ｌ３韩少良，朱冠保，张启瑜主编．结直肠疾病的外科治疗．第ｌ版．上 ２０姚礼庆，钟芸涛，许剑民，等．吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因 海：第二军医大学出版社，２００４．６－３． １４ Ｇｕｎｎｅｒ Ａ，Ｈａｎｓ Ｋ，Ｓｔａｆｆ Ｈ．Ｃｌｏｓｅｄ ＶＳ．ｏｐｅｎ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｅｃｔｏｍｙ－ｉｓ ｔｈｅｒｅ ａｎｙ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ Ｄｉｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２ＯＯＯ，４３：３１・３４． １５杨晓东，潘凯，王东，等．吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术的对 比研究．中华胃肠外科杂志，２００４，７：３８６—３８８． 异位妊娠的早期生化诊断现状 娄玉芹 马利欣张宏煜 近年来，异位妊娠（ＥＰ）的发病率呈上升趋势，目前占妊娠 总数的２％，异位妊娠破裂出血是妊娠早期妇女死亡的主要原 因之一。除感染，输卵管发育或功能异常，输卵管手术，使用宫 内节育器（ＩＵＤ），性传播疾病（ＳＴＤ）等因素的增加导致其发病率 上升外，诊断技术的提高使得异位妊娠向着诊断早，准确率高 的方向发展，异位妊娠的误诊，漏诊的机率减少，这也是异位妊 娠的发病率上升的原因。异位妊娠患者的年轻化，非孕的增 多。随着对保留生育能力的重视，保守治疗已成为异位妊娠治 疗的主要手段。异位妊娠的早期诊断不仅可以预防异位妊娠 破裂导致的孕妇死亡及其它严重并发症，也为非手术治疗和保 守性手术治疗创造了条件。研究发现，早期异位妊娠（妊娠４～ ５周）的保守治疗效果好，治愈率高，治疗后输卵管恢复正常，再 育率高，因而早期异位妊娠的诊断也有进一步研究。目前即使 宫内妊娠，在妊娠５周前Ｂ型超声检查亦很难得到明确的孕囊 图象，异位妊娠的确更难以在影像学上得到证据，只能通过一 些生化检测指标判断。为此，许多研究致力于寻求更灵敏，可 靠的生化指标早期诊断ＥＰ，现就近年来异位妊娠早期诊断的生 化指标检测研究作一综述。 １ ＣＡ１２５ ＣＡ１２５是一种来源于体腔上皮、生殖道黏膜和卵巢上皮的 衍生肿瘤抗原标志物。早在２０世纪８０年代中后期，一些学者 发现除肿瘤病例外的一些非恶性情况如：早孕、炎症反应、子宫 内膜异位症（ＥＭｓ）和良性肿瘤等ＣＡ１２５水平也较高。目前在妇 产科领域广泛地应用ＣＡ１２５作为某些疾病的生化指标：如卵巢 肿瘤、ＥＭｓ等。有研究发现，妊娠早期、产后即刻有阴道流血并 即将流产的妇女血清ＣＡ１２５水平明显增高。提示蜕膜细胞破 作者单位：０５００１１河北省石家庄市第一医院妇产科 和对策．中国实用外科杂志，２ＯＯ６，２６：２２２． ２ｌ陈剑英，王国斌，饶志强，等．改进的痔环切除与吻合器痔切除术治 疗Ⅲ、Ⅳ痔的对比观察．中华普通外科杂志，２００４，１９：５５． （收稿日期：２００６—０６—１６） ・综述与讲座・ 坏和滋养层细胞与蜕膜细胞分离是母体血清ＣＡ１２５的主要 源。Ｍｌａｄｅｎ…回顾性分析２６例ＥＰ患者血清ＣＡ１２５水平，发现 未破裂、有活力的ＥＰ者显著低于输卵管妊娠流产者。血清 ＣＡ１２５可作为鉴别ＥＰ妊娠囊活力的指标，从而极早预防ＥＰ破 裂的发生及选择合理的治疗方案。 ２血清肌酸激酶（ＣＫ） 测定肌酸激酶活性已作为一种新的早期诊断ＥＰ的生化指 标。ＣＫ广泛分布于人体各种器官和组织中。正常清况下，人体 血清中有一定量的ＣＫ。在机械性缺血性肌肉损伤时，引起细胞 内ＣＫ释放入血，导致血清ＣＫ活性增高，升高的程度取决于损 伤的性质和程度。输卵管妊娠（ＥＰ）的绒毛可迅速穿透并损坏 输卵管平滑肌层，损坏的肌层细胞释放肌酸激酶，导致循环血 液中肌酸激酶增多。许多学者进行了ＥＰ患者肌酸激酶的测 定，Ｂｉｒｋｈａｈｎ等 认为肌酸激酶≥４５１ Ｕ／Ｌ时确诊ＥＰ的敏感性 和特异性均为１００％。文献报道相关研究差别的具体原因尚未 明了，也许肌酸激酶值在有症状的ＥＰ患者，即输卵管平滑肌损 伤较严重的妇女中浓度较高。研究发现，由于肌酸激酶增加系 肌肉损伤所致，常常提示ＥＰ破裂 ］。 ３人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ） ＨＣＧ是受精卵着床后，由绒毛滋养层的合体细胞分泌的一 种糖蛋白，由ａ、Ｂ两个亚基组成，是妊娠的特异生化标志。由于 ａ亚单位与ＦＳＨ，ＬＨ有较高的同源性，所以临床上常常检测 ＨＣＧ。宫内妊娠时，血￣－ＨＣＧ可检出的时间是受精卵着床后２－３ ｄ（即月经周期的２４ ｄ左右）。其增长速度以其倍增天数计算， 在妊娠最初３周分泌量增加极快，约１．７ ｄ即能增加１倍，在妊 娠４ １０周则需３ ｄ左右增加１倍，妊娠１０周达最高水平，以后 逐渐下降，临床上以此标准协助诊断宫内妊娠。ＥＰ时，受精卵 着床在子宫外，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成￣－ＨＣＧ
