2024年3月14日发(作者：)
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糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）
Ⅰ基本信息：
医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无
门诊/住院病历号：____________________
姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女 民族：_______
身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm
婚姻状况：未婚 已婚 丧偶
乡村 分居或离婚
中专/技校/高中 大专及以上
居住地区：省份_______ 城市文化程度：文盲/半文盲
吸烟：是 / 否 / 已戒烟
饮酒：不 / 偶尔 / 经常
家庭人均年收入：______元
糖尿病确诊时间：____年___月___日
糖尿病家族史：有/无
糖尿病相关并发症： 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 /
周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂
最近半年是否有低血糖反应：无 有 若有请记录发作频率 ____次/（天/周/月）
未测
未测
未测
未测
近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L
小学 初中早餐后2小时血糖：____ mmol/L
午餐后2小时血糖：____ mmol/L
晚餐后2小时血糖：____ mmol/L
最近三个月HbA1c：____%
当前治疗：口服降糖药 否 双胍类格列奈类短效胰岛素 是未测
（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）
（若选是，请选择口服药类型）
磺脲类 DPP-IV类 预混胰岛素
α糖苷酶抑制剂类 噻唑烷二酮类 是 中效胰岛素胰岛素 否速效胰岛素类似物GLP-1 否职业：行政机关自由职业者 是 （若选是，请选择胰岛素类型）
长效胰岛素类似物
企业 学生
其他______
胰岛素使用剂量______U/日
使用剂量______/日
事业单位 农民劳动强度：A. 卧床休息 B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动
注：劳动强度分级详见附件1
Ⅱ饮食知识认知：
1. 您认为您的理想体重是（）kg
..
.
2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡）
A.是 B.否
3.如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal
4. 您是否知道平衡膳食宝塔
A. 知道 B. 不知道
5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例 ？
A.是 B. 否
如果知道 ：比例应该是多少？
碳水化合物 %
蛋白质 %
脂肪 %
6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？
A.应占到每天总摄入热量的50-60%
B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃
C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以
7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？
A.小于3两 B.3-4两 C.4-5两 D. 5-6两 E. 6-8两 F.8两以上
8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？
A.应占到每天总摄入量的15-20%？
B.蛋白质热量高，尽量少吃
C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃
D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少
9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐 ，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶 ）？
A.小于1两 B.1-2 两 C.3-4 两 D. 5-6两 E. 6两以上
说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。
10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？
A. 应占到每天摄入总量的 25-30%？
B. 脂肪升高血脂，尽量少吃
C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少
11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）
A. <1两 B. 1-2两 C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两
12. 您是否知道血糖生成指数？
A. 知道 B.不知道
..
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13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高
A. 精米稀饭 B.精米软饭 C.杂粮糙饭
14. 您知道食物交换份的概念么？
A知道 B 不知道
Ⅲ饮食教育态度：
15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育
A. 是的 B. 没有 C. 不清楚
16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育
A.医生护士 B. 电视/报纸 C. 网站/微信/微博 D. 糖尿病患者交流 E. 营养师／营养门诊咨询F. 健康讲座 G 其他
17.您平时的饮食计划是由谁来制订的
A. 不做计划，随便吃 B. 自学之后制订 C. 医生/护士制订
D. 营养师制订 E.其他
18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求
A. 基本满足 B. 部分满足 C. 对我的饮食管理没有价值
19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？
A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。
B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用
C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了
Ⅳ饮食行为：
20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食
A.是，一直坚持
B.有时候使用
C.基本不使用
21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？
A.大部分时候可以
B.有时候能
C.不能
22. 请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h膳食回顾法）：
餐次 时间 地点 食物名称 原料名称 重量
早餐
备注
..
.
上午加餐
午餐
下午加餐
晚餐
睡前加餐
全日烹调用油量_____ 全日烹调用盐量_______
无□有□ 名称_________剂量_______食用时间______
无□有□ 名称_________重量_______食用时间______
无□有□ 名称_________重量_______食用时间______浓度______
营养补充剂
饮品
饮酒
注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校 3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典
23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（食物频率法）
食物名称及数量 间隔 次数
每次食用量 (g)
..
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1全脂牛奶
2脱脂或低脂牛奶
3强化牛奶
乳类
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
1. 每月
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3. 每天
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3. 每天
3. 每天
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4羊奶
5奶粉
6酸奶
7其他乳类
1市售米粉
2市售面条
3面粉及制品
4大米及制品
5杂粮
6玉米
7其他谷类
1红薯
谷类
薯类
2紫薯
3土豆
4山药
5芋头
6其他薯类
1豆浆
2豆腐
3豆腐皮
4豆腐脑
5干豆类（黄豆、绿豆芸豆、等）
豆类及其制品
6腐竹（包括腐竹、油皮等）
0. 不吃
7即食豆制品
8其他豆制品
1菠菜或其他绿叶蔬菜
2圆白菜、白菜、生菜
3芹菜或其他茎类蔬菜
4菜花、西兰花
5茄子
6西红柿
7南瓜
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
蔬菜类
8西葫芦或其他瓜类蔬菜
0. 不吃
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9胡萝卜或其他根茎类蔬菜
11蒜苗或韭菜
12罐头蔬菜（泥状）
13紫菜等藻类
14蘑菇等菌类
15其他蔬菜（新鲜）
1苹果
2梨
3桔子
4香蕉
5桃子
水果
0. 不吃 1. 每月
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3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
10鲜豆类（扁豆或豆角）
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
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0. 不吃
0. 不吃
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0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
6枣
7草莓
8猕猴桃
9芒果
10西瓜
11甜瓜
12其它水果
1鱼肉
2鸡肉
3猪肉
4牛肉
5羊肉
6动物肝脏
7动物血
8熟肉制品
9加工肉类（香肠、午餐肉、腊肠等）
肉类
15其他肉类
1鸡蛋蛋黄
蛋类
2鸡蛋全蛋
3鹌鹑蛋
4其它蛋类
1白开水
2咖啡
3 茶水
饮料
..
.
4鲜榨果汁
5鲜榨菜汁
6果蔬汁饮料
7含乳饮料
8乳酸菌饮料
9碳酸饮料
10低度酒＜38°
11高度酒＞38°
12啤酒
13红酒
14其它饮料
1家庭制油炸食品
2膨化食品
3无糖饼干
4无糖面包
6果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等）
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
1. 每月
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2. 每周
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3. 每天
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3. 每天
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3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）
0. 不吃
零食
0. 不吃
7果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等）
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
1. 每月
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3. 每天
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3. 每天
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3. 每天
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3. 每天
3. 每天
8花生
9其他坚果（核桃、开心果、榛子等
10其它零食
1玉米油、葵花籽油
2豆油
食用油
3菜籽油
4芝麻油
5花生油
6橄榄油
7其他油类
1盐
调味品
2酱油
3醋
4糖
5芝麻酱
6味精
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7鸡精
8番茄酱
9蓝莓酱
10色拉酱
11其他调味品
1
早餐
餐次
2午餐
3晚餐
4加餐
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0. 不吃
0不吃
0不吃
0不吃
0不吃
1. 每月
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1. 每月
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2. 每周
2. 每周
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2. 每周
2. 每周
2. 每周
3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
3. 每天
附件1：劳动强度分级
轻体力活动时间：60%时间坐或站立40%时间站着活动
轻体力活动职业：办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等
中体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间站着活动
中体力活动职业：学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等。
重体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间特殊职业活动
重体力活动职业：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等
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