2024年3月6日发(作者：)
・５８６・坠ｉ垒堂鱼堡巡堕监：』尘ｚ兰嫂！：ｌ塑：垒№：Ｚ・刊授教育・社区卫生服务系列讲座第三讲社区卫生服务质量管理和评价主讲鲍勇例和一组（或多组）没有该种疾病的“健康人”作对照，第三节社区卫生服务的评价方法采用回顾性方法收集病例和对照过去可能与该病有关的特３．１描述性研究：描述性研究又称之为描述性社区研究。征，并评价特征的频率和计量水平，然后进行比较分析，其特征为：研究的社区卫生服务因素是自然条件下客观存以探讨和验证特征与疾病之间的关系。病例对照研究是因在的，没有人为施加的因素，不能人为的控制，只能观察果研究，虽然不能得出明确的因果关系，但由于该研究时事物在自然状态下的发展。对疾病、健康状态、卫生事件间短、方法比较简单，社区卫生服务中比较常用。等进行分布特征和频率的描述，为形成卫生问题假设提供３．２．２队列研究：又称为定群研究。特征是首先选定暴露线索。描述性研究有４种方法，在社区卫生服务中发挥着和未暴露与某研究因素的“健康群体”的两个组群（队各自不同的作用。列），利用有效地随访办法，最终比较两个组群（队列）的３．１．１横断面研究（现况研究）：对社区在某一时点进行结局（发病或死亡），从而判断暴露与结局之间的关系。队卫生问题的收集，调查社区卫生状况和个体卫生问题，常列研究是因果研究的较好模式，通过队列研究，可以比较用患病率等指标。横断面研究具有短期内获得结果，对疾明确的进行判断疾病的原因以及社区卫生服务方案的优劣。病和一些暴露因素能作一定的关联分析。但该调查人群抽３．３实验性研究：实验性研究也叫干预研究。是指研究因样是一个重点，抽样不好不仅不能获得资料，反而浪费费素在研究人员的控制下，人为的施加某种因素或消除某种用。因素（干预措施），然后比较研究的结果。这种研究与观察３．１．２历史回顾法（历史资料分析法）：社区内有很多的性研究不同的是不仅要设立严格的对照，而且要施加干预卫生历史资料。诸如医院的资料、防疫部门的资料、其他因素。实验性研究包括２种情况。卫生部门的历史资料等，这些资料如果进行了系统的收集３．３．１临床试验：是在医院内进行的实验性研究，主要用和动态的整理，对当前的社区卫生服务工作评价很有用。于临床疗效的考核、新药的评价以及措施改善预后的效果。３．１．３纵向研究：包括疾病和卫生问题的监测以及病例随３．３．２现场试验：研究的地点在社区，受试的对象是社区访研究两种方法。其共同特征所获得的描述性资料是从现的“健康人群”或高危人群，研究的方法也需要对照、分况研究向前延续一段较长的时间，进行连续的、系统的、组和施加干预因素，然后等质随访，比较两组结局的差别，动态的观察，以了解疾病和卫生问题的动态变化规律和疾考核、评价和检验病因以及社区卫生服务的效果。病转归的自然史。纵向研究由于能动态观察问题，对事物３．４理论性研究：是将调查得来的资料加以抽象概括，用的了解比较全面，但鉴于没有比较分析，还仅仅是一个描数学符号代表因素，用数学模型反映社区卫生服务内容在述性研究。社区中发展的规律，定量的反映各种因素与社区卫生服务３．１．４生态学研究：是一种宏观的社会学研究，主要是研工作内容的关系。比如用数学模型分析卫生人力和物力就究某因素或特征以人群组为单位的频数或频率与相同群组是一个典型的例子。单位中某疾病或健康状况的频数或频率，并对这两组统计４社区卫生服务的评价指标作相关分析。但该研究只是相关分析，而不是对照分４．１社区卫生服务的质量评价：社区卫生服务的质量评价析，对社区卫生服务一些问题的研究仍有一定的局限性。即评价社区卫生服务的先进性和科学性。主要包括社区卫３．２分析性研究：分析性研究的特征是：分析性研究是观生服务提供的机构方面和卫生服务的提供方面。察性研究的较高层次研究，一般事先均有周密的设计和比４．１．１提供服务的机构方面：（１）政府开展社区卫生服务较严格的对照，能进行比较分析，可以探讨疾病的病因和的政策性声明；（２）社区卫生服务发展规划；（３）卫生部卫生问题的原因。分析性研究包括２个方面。门和其他部门之间的协调已经建立，能有效的实施联系；３．２．１病例对照研究：特征是选定一组需要研究疾病的病（４）社区卫生服务的组织网络（区、街道、街道医院）已经形成，有较好技术效率；（５）社区卫生服务中心设施主讲人单位：２２１００２江苏省徐州医学院全科医学系万 方数据（康复科室、信息联网等）完善情况；（６）社区卫生服务站
史国全型医堂至ＱＱ！生Ｚ旦笙垒鲞笙２塑设施（康复科室、健教科室、信息联网、袖珍诊断设备）完善情况；（７）对社区卫生服务投资占国民生产总值的比例；（８）政府、社区对社区卫生服务的投入；（９）医生、床位与社区人口的比例；（１０）掌握社区社会环境、经济文化、人口结构、卫生资源状况；（１１）６０岁以上老年人建立健康档案率和家庭健康合同率；（１２）残疾人建卡率和精神病系统管理率；（１３）建立重要的慢性病信息管理；（１４）建立Ｏ～６岁和孕产妇管理信息；（１５）在职医务人员全科医学知识培训率；（１６）社区家庭病床设立的数量。４．１．２提供服务的医疗服务方面：（１）两周门诊和年门诊量；（２）年住院人数和住院次数；（３）次均住院天数；（４）次均门诊和住院费用；（５）特殊检查次数和费用；（６）特殊检查人群和年龄情况；（７）门诊、住院、制剂和药品所占比重；（８）不同病种和不同职业病种的业务收入情况。４．２社区卫生服务的社会效益评价４．２．１一般社会经济情况指标：（１）人口出生率、死亡率和自然增长率；（２）城乡人口、６０岁以上老年人人口、１５岁以下儿童人口和受瞻养人口比例；（３）国民生产总值和人均国民生产总值；（４）不同职业人均收入和就业率。４．２．２可及性和可接受性：（１）医疗机构服务半径、人口、质量和能力；（２）医疗机构技术配备、水平和服务态度；（３）每千人口医生数、护士数和床位数；（４）居民经济水平和医疗负担；（５）居民因病应就诊（住院）未就诊（住院）率；（６）到医疗点最短距离和最少时问；（７）因病致贫户（率）。４．２．３满意度：（Ｉ）社区居民对医疗机构的评分；（２）社区居民对医疗求助的满意率。４．２．４社区居民健康状况指标：（１）婴儿、孕产妇死亡率；（２）肿瘤死亡率；（３）慢性病患病率；（４）平均期望寿命；（５）居民两周患病率和就诊率；（６）少年犯罪率；（７）暴力犯罪、离婚、酗酒和吸烟率；（８）文化、体育和社会生活情况；（９）安全舒适环境；（１０）个人对幸福的评价。４．３社区卫生服务的经济效益评价４．３．１成本效果分析：成本效果分析的基本思想是以最低的成本去实现确定的计划目标。任何达到目标的计划方案的成本越低，该计划方案的经济效益越好；或者任何一定数量的卫生资源在使用中应获得最大的卫生服务效果。成本效果分析一般有３种方法：（１）成本相同时比较其效果的大小。即指方案的成本总额相同，比较其效果的大小。（２）效果相同时比较其成本的高低。即指方案的效果相同，比较其成本。（３）比较增量成本和增量效果的比率。４．３．２成本效益分析：成本效益分析是通过比较各种备选方案的全部预期效益和全部预计成本的贴现值来评价各种备选方案，作为决策者进行计划方案的选择和决策时的参数和依据的一种方法。主要内容就是研究一个方案的效益是否超过它的资源消耗的机会成本，只有效益不低于机会成本的方案才是可行的方案。主要方法有４种：（１）净现值法。净现值就是计划期内方案各年效益的现值总和与成万 方数据・５８７・本的现值总和之差。净现值法是根据货币时间价值的原理，消除货币时间因素的影响，对计划方案的总效益和现值与总成本现值进行比较，根据差值即净现值对方案进行选择和决策。只有净现值大于零，方案才可以接受。（２）年当量净效益法。就是将方案各年实际发生的净效益折算为每年平均净效益值，它是净现值考虑贴现时的年平均值。应用年当量净效益指标对方案选择和决策即称为年当量净效益法。尤其是几个互斥的卫生计划方案计划期限不同时，一般采用年当量净效益法对计划方案进行选择和决策。（３）效益成本比率法。就是根据卫生计划方案的效益现值总额与成本现值总额的比例，进行方案选择和决策。只有效益成本大于１，方案才可以接受。（４）内部收益率。就是使一个方案的成本现值总额等于效益现值总额，即使净现值等于零的那个贴现率。例如一个医院生产某种药品制剂的内部收益率为２２％，大于医院期望的最低期望内部收益率（１９％），该方案可以实行。４．３．３成本效用分析：（１）质量调整生命年（ＱＡＩＹｓ）将不同生活质量的生存年数换算成生活质量相当于完全健康的人的生存年数，称之为质量调整生命年。健康水平的不同，用效用值来表示。效用值的范围为０～１，０表示死亡，１表示完全健康。（２）失能调整生命年（ＤＡＩ．Ｙｓ）。这是非致死性健康结果与早逝的复合健康评价指标，用来衡量人们健康的改善和疾病的经济负担。在方法上，质量调整生命年估计的重点是确定和选择效用权重，而失能调整生命年则是失能权重的确定和选择。在复合健康评价指标中，使用Ｏ～１之间的权重；在完全健康和完全死亡之间确定６个失能等级，每个等级表示比上一个等级有更大的福利丧失或增加了严重程度。同一等级的失能可能是不同的能力或功能的受限，但它们对个体的影响是相同的。用失能调整生命年作为测量工具，应包括所有的健康损失的结果。４．４社区卫生服务的综合评价体系：建立综合评价体系是为了对工作质量或管理质量进行全面、系统的评估，客观地评定工作的水平和进展，并参考综合评价结果对今后的工作进行指导和决策。社区卫生服务的综合评价体系就是利用社区的综合因素，通过整合、评价和模式化，对社区卫生服务工作的现状、发展进行评估。一般认为，建立综合评价体系的基本步骤为４步：确立综合评价指标、标准化各评价指标值、确定各评价指标的权重系数以及用相应的综合评价模型对评估对象进行综合评价。４．４．１确立综合评价指标：（１）原则：综合评价的对象一般为受到广泛重视的方面，可利用的资料十分丰富，在选择用来作综合评估的模型的资料时要注意：①资料覆盖面广、内容广泛、较为准确可靠；②指标选择和编制时，多利用现有的资料；③指标要有新意、敏感、代表性好、独立性强、符合实际。（２）方法：确立综合评价指标的方法很多，主要有专家评判法和数理统计法。①专家评判法：主要是特尔斐法（Ｄｅｌｐｈｉ，１９６４年美国兰德公司赫尔墨创立）。该方法的一般步骤是：首先预测主题，编制调查表；
・５８８・竺ｈｉ望笪！！适翌！望！旦望！！ｉ！！：』望！芏兰塑尘！：！丛塑！垒垒ｂ：Ｚ会意义也有不同，故不能直接进行综合评估和比较，需先对各原指标进行标准化。其目的是为了消除指标间计量单位各异、数值变化范围不同以及指标方向不同对综合评估结果的影响，从而使评价的结果更合理和科学。对各原指标进行标准化的方法很多，如综合指数法、加权平均法是用各单项指标经过标准化后转换成能够直接事先将各指标标准化，去掉量纲和方向的影响。具体方法可阅读有关参考书。４．４．３确定各评价指标的权重系数：在多指标的综合评估中，由于各指标在模型中的重要程度不全等价，需要对每个指标确定一个权重系数。权重系数的确定是否合理对建立综合评价模型至关重要。权重系数是指在一个领域中对目标值起权衡作用的数值，权重系数大的指标重要性也大。一般分为主观权数和客观权数两种。主观权数充分反映专家对评估对象在长期工作中总结出来的经验，主要有经验定权法、特尔斐法、定性排序和定量转化法、对比排序定权法、灰色定权法、模糊定权法和层次分析法等。现在使用较多的是层次分析法，具体计算方法可阅读有关参考书。客观权数是从实际数据出发，对数据分布和各指标实际水平之间进行调整。主要方法有ＴＯＰＳＩＳ法和秩和比法等。然后选择１０～１５名各个领域的专家对调查表进行３～４轮的填写和反馈；最后对比预测的结果用频数分布和直方图的形式表达，对相对重要的预测结果用专家意见的集中程度和协调程度等指标表达。除特尔斐法外，还有专家会议、头脑风暴法等。②数理统计法：数理统计筛选法是从数理统计方法出发，从指标的敏感性、特异性、代表性和独立性考虑对指标进行筛选，主要有６种方法：（Ａ）变异系数法：是从指标的敏感性角度挑选指标。指标的变异系数太小，用于评价时的区别性就差，变异系数太大，意味着有极端值存在，故制定评估模型要注意剔除太大和太小的变异系数。（Ｂ）相关系数法：是从指标的代表性和独立性角度挑选指标。在将不符和正态分布的指标进行相应的正态分布转化后，计算各项指标的相关矩阵，组成指标体系的指标要有相当的独立性，即指标的相关程度低；同时，每一人选的指标要尽可能的代表未人选指标所包含的信息（有代表性），又要求人选的指标与未入选指标有较强的相关性。（Ｃ）聚类分析法：是从指标的代表性角度挑选指标。将不同的指标依据某些特征加以归类后，找出最有代表性的指标作为综合评估模型中的指标。聚类分析确定类与类之间的距离可以采用最短距离法、最大距离法、类平均法等。（Ｄ）主成分分析法：是从指标的代表性角度挑选指标。是将多个彼此相关的指标变换为较少的彼此独立的综合指标，而又不失去原来多指标信息的一种多元分析统计方法。（Ｅ）因子分析法：是从指标的代表性角度挑选指标。是从大量的数据中，寻找影响变量、支配变量的更本质的因子一公因子。在对备选指标进行因子分析时，取特征值大于１以上的公因子做最大方差旋转，绘制因子图，观察各指标在因子图的聚集情况。（Ｆ）多元统计方法的逐步回归。是首先将对变量影响较大的变量引入方程，再从未被选中的变量中选出一个变量使它与被引入的变量配合的方程贡献最大。同时，入选的变量要经过显著性检验，在统计学有意义时，此变量可以选人。比较的指标；在确定权重系数时，磷Ｉｓ法和秩和比法是４．４．４用相应的综合评价模型对评估对象进行综合评价：经过综合评价指标、标准化各评价指标值、确定各评价指标的权重系数后，可以用综合评估模型对评估对象加以评估。评估模型的可行性、科学性和实用性是评估成败的关键。目前常用的综合评估模型有：密切值法加权百分位次累加法、综合指数法、ＴＯＰｓＩｓ综合评估模型、因子分析模型、模糊综合评估、灰色系统综合评估、秩和比综合评估模型、人工神经网络综合评判模型和蒙特卡罗模拟综合评判法。具体计算方法可阅读有关参考书。（收稿：２００１一０２—２１）４．４．２标准化各评价指标值：在综合评估中，评估模型中各指标的波动范围不同，波动范围大的指标对评估的影响大于波动范围小的指标，且各指标的性质、度量单位和社（本文编辑：韩建军）・信息・本刊“重点人群卫生与保健＂栏目征稿重点人群主要包括老年人、妇女、儿童和少年，此类人群的卫生与保健工作是全科医生的工作重点。为了促进此项工作的开展，从２０００年开始，本刊特增设“重点人群卫生与保健”栏目。本栏目刊登的内容主要涉及影响老年健康的因素（如精神、心理、社会环境等）及预防措施，老年人群的常见病特点与处理原则，老年人健康的综合评估，妇女（如青春期、妊娠期、围产期、更年期）的卫生与保健，优生优育和计划生育指导性建议，儿少保健原则及疾病预防的具体措施等。（本刊编辑部）万方数据
