2024年3月3日发(作者：)
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； 溪 鬈综述与讲座 作者简介 苏丹阳人＿教授．博士生 导师．中华中医药学会 终身理事’ 疑难病证诊治心法 颜德馨（同济大学附属铁路医院，上海，２０００７２） 笔者从事中医Ｉ临床工作６０余年，经治疑难病证 颇多。学术上推崇气血学说，诊治疑难病证以气血 为纲，根据疑难病证缠绵难愈、证候复杂等特点， 倡立 ｔ久病必有瘀、怪病必有瘀’’的理论，并提出 “疏其血气，令其条达而致和平”是治疗疑难病证 的主要治则，自成诊治疑难病证的理论和治疗方 法，就正于业内。 １ 立论于气血学说 １．１人之所有者血与气耳 气与血是构成人体的基本物质，也是人体生命 活动的动力和源泉。它来源于水谷，化生于脏腑， 既是脏腑经络功能的动力，又是功能活动的产物。 其中，气是动态的属于阳的物质，血是静态的属于 阴的物质。气血温煦，濡养脏腑组织则使其发挥各 自的功能；气血失和可直接引起各种病变，故人体 产生的一切病理变化均与气血相关。 １．２气血以流畅和平衡为贵 气血的流畅和平衡是气血发挥正常生理功能的 基础，也是人体健康的基本条件。气血的畅通及相 对平衡有助于脏腑功能的正常运行，有利于气血的 生化不已。气在流通中升降，每一脏腑的气机运动 都有固定规律，包括气机运动的方向、循行部位和 升降限度。如肺主肃降，胃主降浊，不降反升，上 逆为害；脾主升发，不升反降，下陷为害。惟有气 机条达通畅，才能维持机体内外环境的统一，保证 机体的物质代谢和能量转换的动态平衡，才不致出 现气郁、气滞、气逆、气陷等气机紊乱的病理状 态。 血液循行于血脉之中，由气推动，周流全身。 血液的正常流行一则需要有健全周密的脉管，二则 需要气的推动。在某些因素作用下，脉道失于固 密，气机出现异常，血液就不能正常循行，排出体 外称之出血；血行不畅或郁于体内，称之瘀血。不 管是瘀血抑或出血都是“离经之血”。由于离经之 血已离开脉管，失去其发挥作用的条件，所以也就 丧失了血液的生理功能，成为病理产物。通过活血 化瘀，祛除“离经之血”就可使机体功能恢复正 常。 ｌ ３气血必须处在动态平衡中 气属阳而生于阴，血属阴而生于阳。血之运行 有赖于气的统率，气之宁谧温煦依靠血的濡润，两 者对立统一，相互依存。气血平衡是人体正常生理 功能的标志，是“平人” （正常健康的人）所需具 备的基本条件。气血平衡不是静止和绝对的，而是 处在动态平衡之中的。这是因为人在生、长、壮、 老、已的发展过程中，机体内一直进行着一系列复 矛的生理活动，不断进行新陈代谢，这就需要气机 一刻不停地进行“升降出入”运动，血液一刻不停 地周而复始地循环流动，以完成人体所需物质的运 输和代谢。气血在不断运动中又必须保持相对平 衡，这样才能各司其职，各自完成其生理功能。若 气血运行失常则会影响到脏腑、经络、阴阳等各方 面功能的协调平衡，五脏六腑、表里内外、四肢九 窍就会出现各种病变。 ２ 辨证以气血为纲 ２．１气血病变是临床辨证的基础 气血是维持人体正常生命活动的主要物质，也 是各种疾病的病理基础。脏腑经络的病理变化无不 ＣＯＮＴＩＮＵＩＮＧ ＭＦＤＩＣＡＬ ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．１９
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综述与讲座 影响气血，内、外、妇、ＪＬＩ临床各科的病证无不涉 及气血。因此，笔者认为，气血病理变化在八纲、 脏腑、卫气营血等辨证方法中占首要地位。 “血为百病之胎”，胎者根本也。笔者认为， 痼疾顽症多与血有关，疑难病证要从瘀论治。久发 频发之病从瘀：初病在气，久病入络是病变发展规 在中医辨证核心“八纲辨证”中，虽无“气 律，疑难病缠绵不去，反复发作，导致体内气血运 血”二字，但气血的内容尽贯于八纲之中。总纲是 行受阻，脉络之中必有瘀凝。奇症怪病从瘀：奇症 阴阳，气血是人体阴阳的主要物质基础。气血平和 则阴阳平衡，疾患消除。表证多宗“卫气营血辨 证”，而卫属气，营属血；里证不外脏腑病变，而 脏腑疾病多与气血相关。虚证不论何种多兼气虚或 血虚；实证不论哪些皆与气血瘀滞有关。寒热病变 直接影响气血的生化，热则煎熬气血，寒则凝滞气 血，而气血的寒热病变又直接反映到体征上或症状 的寒证与热证上，故笔者认为，气血病变是临床辨 证的基础，也是疑难病证的辨证基础。 ２．２气血不和，百病变化而生 疾病袭来首先干扰气血的正常功能，使之紊 乱，以致阴阳失衡，经脉瘀阻不通，气血循行失 常。疑难病证的发病规律也不例外。在复杂病变中 大多要涉及气血，进而造成脏腑组织功能紊乱。不 论是器质性疾病，还是功能性疾病，均以气血为枢 纽。气血通畅不仅反映机体的精、气、血、津液的 充盈健旺，也表明脏腑组织生理功能的正常。气血 冲和，百病不生。一旦气滞血凝，脏腑经脉失其濡 养，功能失常则疾病丛生。因此，在诊治疑难病证 时必须重视气血流畅这个重要环节。 素问・举痛论 认为， “百病生于气”。笔 者据此提出“气为百病之长”之说。 “长”有两层 含义：一是说疾病的早期表现多与气有关，一是说 气之为病范围极广，许多疾病均与气有关。气为一 身之主，周流全身，温煦内外。若劳倦过度，或情 志失调，或六淫外袭，或饮食失节均可使气机失 常。气机升降失常，津液的输布和排泄不畅则痰饮 内生；气之推动无力，血液运行不畅则瘀血内阻， 而瘀血、痰饮等病理产物又成为造成机体进一步损 害的病因。由此可见，气血是疾病发展的两个分 期。邪之伤人，始而伤气，继而伤血，故笔者主张 对痼疾、顽症、劳伤沉疴、累年积月之内伤杂病、 疑难重症等慢性病从血论治。 继续医学教育第２１卷第１９期 怪病，因不可究，脉症无可辨，又无色诊可察，考 虑其多气血乖违，血瘀络阻，从瘀论治，每获良 效。久虚赢瘦从瘀：久虚赢瘦，正气不足，推血无 力，体内必有瘀血内潜。久积从瘀：不论寒积、水 积、气积、痰积、湿积，积久则碍气阻血，气血不 行，瘀从中生，久积为瘀，久瘀必结，久而为肿为 瘤，故久积不愈，从瘀论治。常法论治不效者从 瘀：慢性病、疑难病证多由气血乖违，机体功能紊 乱，以致寒热夹杂，虚实互见，攻之无效，补之无 益，唯有疏其血气，令气血条达，方能奏效。 总之，气血失和是机体病变和脏腑失调的集中 病理反映。气血失和，循行受阻会导致脏腑功能紊 乱，进而出现功能低下和病理障碍，所以从气血角 度辨证，可以把握疾病在机体中的整体病机，通过 疏通调和气血就可调整脏腑功能活动，使其从病理 状态转至正常生理状态，从而达到治愈疾病的目 的。 ３ 论治以“疏其血气，令其条达而致和平”为 大法， 瘀血是产生气血不和的重要因素。血液循经而 行，环流不息，周而复始，濡养全身。若因各种原 因而出现血行不畅，或血液瘀滞，或血不循经而外 溢，均可形成血瘀。瘀阻脉道内外，既可影响血液 正常运行，又可干扰气机升降出入，以致机体阴阳 气血失衡，百病丛生。活血化瘀法能够疏通脏腑气 血，使血液畅通，气机升降有度，从而有利于祛除 各种致病因子，使气血阴阳及早达到平衡，使患者 及早由病理状态恢复到生理状态，或是在高水平或 低水平状态下达到新的动态的气血平衡状态，以改 善生活状态，提高生活质量。因此，对疑难病证的 治疗有着积极意义。活血化瘀法治疗多种复杂顽 固、久治不愈的疑难病证，不仅在临床上取得了良
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学＞－－３提纲 好疗效，而且在实验研究上也取得了客观指标的支 滞，从而形成恶性循环，故在治疗上祛瘀必兼理 掌握 气血流畅和平衡 持。笔者对其中５６５例疑难病证患者做了血液流变 气，治气亦可治瘀。在活血化瘀方剂中， 必然配以 ２熟悉一气为百病之长一 学测定，发现均有血瘀阳性指征。经活血化瘀法治 一些理气之品，以增强行血祛瘀作用口如血府逐瘀 、及血为百病之胎 的 疗好转后，实验室指标也相应好转。可见，活血化 汤中用柴胡、枳壳，身痛逐瘀汤中用香附。同样， ～、 瘀法是治疗疑难病证行之有效的方法。 活血化瘀法并非单独使用活血化瘀药，而应以 “必伏其所主，而先其所因”为原则。结合清除形 成血瘀的致病因素，配以其他作用的药物与其他法 则兼施备用，充分发挥活血化瘀的治疗作用。根据 气血相关理论，气机失常是形成血瘀众病因中最常 见的。瘀血一旦形成，反过来又可导致或加重气 治气亦可治瘀。如气虚不能推动血行使血液瘀滞 的，应采用补气活血法，使气旺而促血行。 ｃ。ＮＴＩＮＵＩＮＧ ＭＥＤＩＣＡＬ ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ Ｖｏｉ．２１．Ｎｏ．１９
