2024年2月24日发(作者：)
麻醉科医师职称晋升副主任医师专题报告
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202*年**月**日
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单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用
随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求:不但肺部手术要求将双肺分隔,保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷,以方便手术操作。目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管﹐使健侧肺和病侧肺隔离通气，便于手术操作。麻醉处理的关键:一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控﹔二是保持术中循环稳定﹑改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。本人近几年来完成13例胸科手术的临床麻醉，现将麻醉管理体会总结如下:
1临床资料
本专题报道共13例:男性12例，女性1例。年龄23~74岁，平均年龄56岁。ASA分级I-II级。其中肺癌根治术4例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术4例，脓胸纤维板剥离术3例。
2术前访视及麻醉前评估:
13例病人均无心电图顺钟向转位，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p 波。
血液检查:13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症,(术前给予了纠正)。
肺功能测定:用力肺活里(FVC)·第1秒用力呼气里(FEV1)、功能残气里(FRC)、肺总里(TLC); 13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常.
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特殊的症状和表现∶3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌的类癌综合症（内分泌表现〉﹐淋巴结肿大。术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。13例均无哮喘病史。
13例病人均作了又线片和CT片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲（偏移﹑受压)，预判插管的雅度。是否存在其它困难插管的因素。
特殊药物准备:长托宁，异丙肾﹐肾上腺素，氨茶碱,氢化泼尼松﹑甲强龙。
3.麻醉诱导:
13例患者均采取左桡动脉置管测压﹐右颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予:长托宁0.2-0.5mg、咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1.0-2.0 mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg·3到5分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。本组13例病人中11例病人诱导平稳﹑2例病人诱导时血压下降明显（病人为老年高龄诱导药里可能偏大的缘故〉麻黄碱5mg静注加上快速补液后纠正。
4.双腔管的选择、塑形与定位:
目前我院多选用罗伯修Robertshaw DLT双腔导管．无隆灾钧，损伤小，揉作比较容易，与普通单腔导管相似。13例病人根据病人胖瘦、鼻腔大小及结合∶线片和CT片,选择大小合适的型号．平均深度29 cm(女性应为27cm)，身高
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每增加10 cm可酌情加深1 cm.2例选择35号管、9例选择37号管、2例选择39号管。双腔导管有左右侧之分，右侧双腔管支气管套囊上有一侧孔，用于右上肺叶通气，因右上肺叶支气管开口距隆突较近，且变异较多，故右侧支气管插管定位比较困难.容易堵塞右上肺叶支气管开口.所以有人主张尽量选用左双腔导管，左侧开胸也可选用左双腔导管插管．本组病人右插3例，左插10例。在双腔气管导管的塑形方面:应注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，便于插入声门，避免捅管时导管谜挡视线．使用无菌液态石蜡油充分润滑导管．检查导管外表有无粗糙毛剌。准备两根细吸痰管．标记细吸痰管进入气管导管时的深度。插管时．窥喉．蓝套囊进声门后助手拔导丝，调整导管的方向回正后.将病人头偏向患侧,送导管时可以感受到主管前端对气管壁的摩擦、阻力感.当导管头端进入支气管时，常常有轻徼的落空感．继续送1-2cm，或送到有阻力为止.气管在声门后的一段是斜向脊柱的，因此有时会有送管困难，可顺势调整.然后回正导管．蓝套蠢充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓.健侧有起伏，患侧没有为正确，听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确，如是插右管．注意听诊比较右上肺叶和右下肺叶．如右上没有，可能是捅深了，可以退管直到一致。白套囊充气．副管连接螺纹管，同样听诊。注意气道压，过高可能是位置不对、导管扭曲、或气管痉
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挛．哮喘:过低可能是奈囊充气不够、支气管损伤。如果是主管的气道压比较低。也可能足没进入支气管．观察呼末CO2（曲线）也有助于判断是否到位.术中体位变动后双腔管有可能移位，需重新听论定位。本专题右插3例，左捅10例。13例中有3例开始定位不太理想,后听诊定位调节得以故善.
5.麻醉维持及术中管理:
麻醉维持以徼量泵输注丙泊酚2-4mg/kz/h、持续吸入1%~2%-七氰醚、瑞芬太尼0.2-0.25ug/kg/min和阿曲库铵0.01-0.02 mg/kg/min .为避免损伤胸膜，13例病人均在开胸前即单肺通气。术中设定单肺VT10m1/kg. RR12-16次/min气道压15-30cmH-0,维持P:C0;30-40mmHg.13例双腔管的术中位置良好．均静吸复合麻醉维持。因为吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌，有助于解除支气管控挛．其中9例单肺透气后健肺给予适当的PEEP。可有助于改善通气/血流比例失调准备一根吸痰管，3升/分钟左右的纯氧吹入患侧肺，可有助于改善氧合。对复张性肺水胖有一定预防作用。单肺通气时，有3例肺塌陷或菱陷不够好，我们松开主套淼使患肺气体的排出。也用吸痰管适当的吸引一下．发现是支气管被痰或血块堵塞形成活瓣，导致气体可以进去，却不能靠自身回弹力排出。开胸后，断开呼吸.我们让术者以棉垫压住肺，充分排出患侧肺内气体，然后以小潮气量通气，注意一开始时一定不能快速通气．胸腔未关之前，一定是控制呼
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吸，而非自主呼吸.否则可产生纵隔摆动及反常呼吸，严重的影响循环。警惕手术医生损伤健侧的胸膜，积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺．我们术中多次听论，和手术医生沟通。所有病例术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰、血吹到支气管深处.彪肺缓慢，轻殊，保持一定的正压通气，避免复张性肺水肿。术中尽可能进行双肺通气，将OLV的时间缩短到最小限度，超过l止，情况允许时双肺通气5min后其行OLV.尽量降低术中低氧血症及HPV的发生。注意维持术中病人合适的品胶比的输注。因病人术中生命体征平稳及麻醉科条件的限制。所以没有对每例病人作术中、术后的血气分析测定。
6.结果:
13例患者均双腔交气管插管成功。术中需要隔离侧肺隔离良好。单肺速气期间SpO2和PErCO2正常、术中各项生命体征平稳，手术顺利，术后患者康复顺利。痊愈出院。
7.麻醉体会与分析
7.1单肺通气(OLv)的临床适应证及方法防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺的手术如:支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屋、肺囊胖合并感染、支气管肺癌、大咯血等:控制速气分布如:支气管胸膜质、单侧肺大泡等:朐腔
镜手术、肺移柏手术。相对适应症:方便手术操作如食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术等.本组选择的13例手术均
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符合适应症范围。OLV 的方法有三种:①双腔管法:②支气管堵塞法:③单腔交气管插管。目前施行交气管内麻醉首选双腔管法。对使用双腔管相对普忌证的患者。可选用支气管堵高或单腔支气管插管，本组选择的13例病人均适用双腔管法。而且取得良好效果。
7.2双腔管的选择、塑形与定位:麻醉处理的关键之-是诱导插管时的双腔气管导管准确位重的调控。避免导管管端错位。如:重管过深.过浅或导管发生旋转。正确的导管位置是单肺通气成功所在。
7.3单肺通气的生理变化单肺迪气时非通气侧肺完全葵陷。但仍接受部分右心呈射血.因而产生肺内分流。通气侧肺由于重力作用接受大部肺血流和全部肺通气，由于体位等影响。通气侧可能也有部分肺组织遇气/灌流比例失调。在单肺通气时全部肺内分流量可达20%~40%。可致静脉血掺杂。导致低氧血症.肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩(HPV)的影响。HPV可减少血流进入葵陷肺。可使通气/血流比例失调达到一定缓解。但吸入麻醉药。血管扩张药可抑制HPV.静脉麻醉药对HPV影响较小。在进行单肺通气时。一般认为Pa02(67.5~70)mmHg，是可以接受的低限.
7.4单肺通气的呼吸管理(1])尽可能双肺通气，尽量缩短单肺通气时间。在不影响手术的前提下，争取在术侧肺大血管结扎后再开始羊肺通气。(2)在 由双肺遇气改为单肺迪气
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时应先进行手法递气。以使机体迅速适应肺顺应性的变化。并观察肺隔离效果，在明确肺的顺应性情况和术侧肺葵陷后。再行机械速气。(3)单肺通气的潮气量10 mlkg.过低可致通气侧肺菱陷。过高则可使非遇气侧肺血流增加。吸入氧浓度为100%，平均气道压小于(30~ 50)cm H20. (4)调整呼吸频率使PaCO2 维持(37~ 40)mmHg.频率可增加20%。但应避免过度速气。(5)监测SpO2和PErCO2行血气分析. (6)如发现PaO2降低或低氧血症，可作以下处理:停用N2O.检查导管位置、麻醉机是否故障，纠正血流动力学异常状态，吸除支气管内分泌物等:如仍无效.可试用以下措施改善非遮气侧肺的通气/血流比值.如经该侧气管重入的细管进行高频喷射速气:或用另一Mapleson 环路以(5~10)emH2O压力作CPAP:或用纯氧充气吹胀上肺。然后关闭呼气口。约20
min重复一次。亦可采用遇气侧肺PEEP.但压力不超过10
cmH2O 以免更多的血液被驱入非通气侧肺。若仍无效。应通知术者行双肺通气。如低氧血症持续存在。术者可压迫或钳夫术侧肺动脉或其分支以改善遍气/血液比值。个别氧合极度障碍的病人需行部分心肺转流。(7)由单肺遇气恢复双肺避气时。应进行手法速气。并适当延长吸气时间。使菱陷的肺组织膨胀。
7.5单肺通气的循环管理:术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力之
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间的关系。胸科手术循环管理的难点在于术中心泵功能、血容量、血管张力变化大。检测指标受干扰因素多。容易造成判断失误而导致错误治疗。胸科手术中心脏常受到手术操作影响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停博。可造成心脏收缩力下降、冠脉供血受影响。术中失血、手术操作引起大血管受压或扭曲均可造成循环血量的下降。所以中心薛脉压(CVP)的测定值易受手术体位及手术操作影响，故应动态观察各项检测值。综合判断，从而维持循环的稳定.
7.6充分的术后镇痈。可以避免因患者惧怕咳痰而引起的肺部并发症。
双腔支气管插管最初的目的主要是肺隔高，保护健康肺。发展到现在的主要目的是通过羊肺通气技术。使术侧肺菱陷。方便手术操作，减轻手术损伤。所以不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他手术也需要肺隔离单肺遇气。随着双腔支气管导管的改进，肺隔高及单肺通气技术的进步。此项技术的应用。既保护了健康肺。又能显著改善开胸条件。推动了胸外科手术的发展。深受胸外科医生的欢迎。所以交气管插管及单肺通气技术的适应证在不断扩大。但必须权衡利弊:并采取有效措施纠正单肺迪气引起的动脉低氧血症。确保患者安全.
病例之一:
徐孝松:男、66岁、体重69kg.因咳嗽、 咳疯一月余，
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于2009年8月7日入院。入院诊断:左上肺中央型腺鳞癌.经过内科治疗及外科的术前准备后。术前麻醉评估: ASA 评级II级，心肺功能良好。与2009年8月17日，在全麻
插管(右插)下行左上肺癌根治术。入室测量血压150180mmHg. 心率68次/分，局麻下桡动脉置管测压.颈内静脉置管翰液.麻醉诱导依次给于:长托宁0.3mg.咪达唑仑2mg、舒芬太尼30ug.依托咪酯15mg.阿曲库铵50mg.纯氧吸入3分钟后插管。插管前于2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。寺管插入顺利，听诊定位良好。安置好体位后。麻醉维持以徽量泵输注丙泊盼2ug/kg/n. .瑞芬太尼0.2ug/kg/min和阿曲库铵0.01mg/kg/min持续吸入1%-2%七氟登.潮气量设置600m1,呼吸频率12次/分。吸呼比: 1: 2.0.为避免损伤胸膜，在开胸前即单肺速气.单肺逗气时潮气量设置400m1,呼吸频率16次/分，吸呼比: 1: 1.5.气道压15-25cmH.O,结持P=CO30-40mHg.手术时长175分钟术中补液晶体液
1000m1,胶体液体液500m1,术中失血300m1,术中尿量300m1,术中基本生命体征平稳、手术顺利。术毕清醒拔管，自主呼吸。脱吸入氧10min,spo2维持在98%以上、生命体征平稳。安返病房。于2009年8月28日康复出院。
附录:本专题原始病历资料信息
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术后低氧血症再次手术麻醉处理
病人，女，48岁，体质量47 kg，ASA分级Ⅱ级，于2012年6月7日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，术后盆腔引流较多，并在术后第1天出现低氧血症，在经输血补液治疗病情无缓解情况下于术后48 h决定再次行腹腔镜下子宫次全切除术。术前实验室检查：WBC 15.16×109/L，中性粒细胞13.87×109/L，结合胆红素28.30 μmol/L，总胆红素44.70 μmol/L，D-2聚体3 465μg/L，B型钠尿肽1O2 ng/L，Hb 101 g/L。
动脉血气：pH 7.44，PaCO2 35mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO2 54.4 mmHg，BE 0.5。床旁胸片：双肺渗出性病变。入手术室，患者意识清，面色苍白，端坐体位，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿哕音。BP 120/85 mmHg，HR 70次/min，不吸氧时SpO2 80%～85%，面罩吸氧SpO2可增至91%左右。
麻醉诱导：静脉注射格拉司琼3 mg，长托宁0.5 mg，咪达唑仑2 mg，丙泊酚90 mg，顺式阿曲库胺20 mg，芬太尼0.1 mg，插入气管导管后行机械控制通气（Datex-ohmed，Aspire7100）。预设潮气量350 ml，呼吸频率13次/min，吸呼比为1：1.5，并调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳（ETCO2）40~45 mmHg，气道压达
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28~33 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
诱导后行桡动脉穿刺置管，连接血流动力学监护仪连续监测心脏指数（CI）和每搏变异指数（SVV）。经右侧锁骨下静脉置管连续监测中心静脉压（CVP），麻醉诱导后BP 90~110/50~60mmHg，HR 60~70次/min，SpO2 90%~94%，CVP 25 mmHg，CI 2.8 L/（min·m2），SVV 4%~7%，静脉泵入丙泊酚3~7 ms/（kg·h），右美托咪啶0.4～0.8μg/（kg·h），吸入1%～3%七氟烷维持麻醉。
人工气腹后，BP增至120~140/70~80 mmHg，CI增至3.2～3.3 L/（min·m2），SVV无明显变化，SpO2 90%～92%，CVP 30 mmHg，气道峰压增至35～38 cmH2O。给予限制输液速度，吗啡5 mg，呋塞米20 mg，甲泼尼龙80 mg，多巴酚丁胺0.5～1μg/（kg·min），轻度呼气末正压（PEEP 5 cmH2O）通气等治疗。
约60 min后，尿量达2 000 ml，CVP降至20 mmHg，气道峰压降至30 cmH2O。手术历时3 h，出血约400 ml，尿量3 200 ml，输液1 500 ml，液体负平衡2 000 ml。手术结束测血压，心率，CI，SVV无明显变化，CVP降至15 mmHg，SpO2 94%～95%。
麻醉苏醒后拔管。在脱氧的情况下SpO2快速下降至70%～75%并出现呼吸困难和轻度躁动，给予面罩辅助通气后，SpO2上升至90%，观察30 min后，SpO2维持稳定
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在90%左右，患者意识清醒，带氧气袋吸氧送回病房。
回病房后继续吸氧，利尿和多巴酚丁胺治疗。术后6 h随访患者，意识清，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿哕音，CVP 17 cmH2O（病房为手法测量），SpO2在吸入氧浓度（FiO2）=0.3时维持在90%左右，BP 100/70 mmHg，HR65次/min。
实验室检查：结合胆红素18 μmol/L，总胆红素28.9μmol/L，WBC 11.89×109/L，中性粒细胞10.98×109/L，BNP 810.5 ng/L，血气：pH 7.4，PaO2 54.5 mmHg，PaCO2 35.4 mmHg，BE 0.2，Hb 111 g/L。
术后36 h随访病人，患者意识清呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清哳，测CVP 12 cmH2O，SpO2 92%（FiO2=0.3）。实验室检查：结合胆红素8.9 μmol/L，总胆红素16.10 μmol/L，WBC 7.86×109/L，BNP 255.8 ng/L。
术后72 h随访病人，测CVP 11 cmH2O，SpO2 99%（FiO2=0.3），脱氧不到90%。术后96 h随访患者，SpO2在脱氧下达91%~93%，实验室检查：结合胆红素8.2 μmol/L，总胆红素14.8 μmol/L，BNP 364.7 ng/L。
讨论
低氧血症是围术期比较常见的并发症，低氧血症的病因涉及手术，麻醉，病人自身状况及围术期处理等诸多因素。及时明确其病因和正确的处理对于防止重要器官受损至关
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重要。通过本病例的麻醉及围术期处理，我们有以下体会：
（1）及时诊断病因，本病例以术后出血与低氧血症再次手术，麻醉后机械通气仍不能纠正低氧血症，CVP与气道压明显增高，双肺闻及干湿哕音，实验室检查：BNP与胆红素增高，均提示心肌负荷过重，心功能受损。因此，我们初步判断此患者是容量负荷过重导致的心功能不全与间质性肺水肿。结合病史发现，在第1次手术后由于手术创面出血，大量输血补液，在术后第1个24 h内，总入量（液体与血）为9 600 ml，而出量（引流与尿量）为3 500 ml；术后第2天总入量与出量分别为4 800 ml与2 000 ml，在术后第1天由于容量超负荷而出现呼吸困难与低氧血症。
（2）强心利尿：见于麻醉后CVP与气道峰压增高，我们给予强制利尿与控制液体入量，呋塞米20 mg静注1 h后，尿量达2 000 ml，同时连续输入小剂量多巴酚丁胺，吗啡能扩张小动静脉，降低心肌前后负荷，扩张支气管平滑肌，有效降低气道峰压。
（3）加强监测，危重患者的病情变化快，术中监测十分重要。本病例除监测桡动脉压与CVP外，同时应用的Vigileo/FloTrac，Edwards Lifesciences，Irvine系统连续监测CI与sw。在术中CI均在2.5～3.0 L/（min·m2），说明心肌泵血功能基本正常。SVV值是反映机体容量的动态指标，当SVV>11%，提示血容量相对不足，应给予扩容治疗，
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并对扩容有CI增加的反应性。本病例SVV为4%～7%，提示不存在血容量不足的情况，在限制液体与利尿后仍无明显变化，提示仍有限制容量的余地。
（4）加强术后治疗：在术中经强心利尿等治疗后病情得以改善，麻醉苏醒后呼吸困难症状得以缓解，但术中低氧血症仍未完全纠正，在术后继续吸氧，利尿与小剂量多巴酚丁胺治疗，在术后3 d维持液体负平衡，低氧血症逐渐恢复正常，胆红素与BNP也逐渐降至正常。
术后低氧血症再次手术麻醉处理
病人，女，48岁，体质量47 kg，ASA分级Ⅱ级，于2012年6月7日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，术后盆腔引流较多，并在术后第1天出现低氧血症，在经输血补液治疗病情无缓解情况下于术后48 h决定再次行腹腔镜下子宫次全切除术。术前实验室检查：WBC 15.16×109/L，中性粒细胞13.87×109/L，结合胆红素28.30 μmol/L，总胆红素44.70 μmol/L，D-2聚体3 465μg/L，B型钠尿肽1O2 ng/L，Hb 101 g/L。
动脉血气：pH 7.44，PaCO2 35mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO2 54.4 mmHg，BE 0.5。床旁胸片：双肺渗出性病变。入手术室，患者意识清，面色苍
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白，端坐体位，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿哕音。BP 120/85 mmHg，HR 70次/min，不吸氧时SpO2 80%～85%，面罩吸氧SpO2可增至91%左右。
麻醉诱导：静脉注射格拉司琼3 mg，长托宁0.5 mg，咪达唑仑2 mg，丙泊酚90 mg，顺式阿曲库胺20 mg，芬太尼0.1 mg，插入气管导管后行机械控制通气（Datex-ohmed，Aspire7100）。预设潮气量350 ml，呼吸频率13次/min，吸呼比为1：1.5，并调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳（ETCO2）40~45 mmHg，气道压达28~33 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
诱导后行桡动脉穿刺置管，连接血流动力学监护仪连续监测心脏指数（CI）和每搏变异指数（SVV）。经右侧锁骨下静脉置管连续监测中心静脉压（CVP），麻醉诱导后BP 90~110/50~60mmHg，HR 60~70次/min，SpO2 90%~94%，CVP 25 mmHg，CI 2.8 L/（min·m2），SVV 4%~7%，静脉泵入丙泊酚3~7 ms/（kg·h），右美托咪啶0.4～0.8μg/（kg·h），吸入1%～3%七氟烷维持麻醉。
人工气腹后，BP增至120~140/70~80 mmHg，CI增至3.2～3.3 L/（min·m2），SVV无明显变化，SpO2 90%～92%，CVP 30 mmHg，气道峰压增至35～38 cmH2O。给予限制输液速度，吗啡5 mg，呋塞米20 mg，甲泼尼龙80 mg，多巴酚丁胺0.5～1μg/（kg·min），轻度呼气末正
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压（PEEP 5 cmH2O）通气等治疗。
约60 min后，尿量达2 000 ml，CVP降至20 mmHg，气道峰压降至30 cmH2O。手术历时3 h，出血约400 ml，尿量3 200 ml，输液1 500 ml，液体负平衡2 000 ml。手术结束测血压，心率，CI，SVV无明显变化，CVP降至15 mmHg，SpO2 94%～95%。
麻醉苏醒后拔管。在脱氧的情况下SpO2快速下降至70%～75%并出现呼吸困难和轻度躁动，给予面罩辅助通气后，SpO2上升至90%，观察30 min后，SpO2维持稳定在90%左右，患者意识清醒，带氧气袋吸氧送回病房。
回病房后继续吸氧，利尿和多巴酚丁胺治疗。术后6 h随访患者，意识清，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿哕音，CVP 17 cmH2O（病房为手法测量），SpO2在吸入氧浓度（FiO2）=0.3时维持在90%左右，BP 100/70 mmHg，HR65次/min。
实验室检查：结合胆红素18 μmol/L，总胆红素28.9μmol/L，WBC 11.89×109/L，中性粒细胞10.98×109/L，BNP 810.5 ng/L，血气：pH 7.4，PaO2 54.5 mmHg，PaCO2 35.4 mmHg，BE 0.2，Hb 111 g/L。
术后36 h随访病人，患者意识清呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清哳，测CVP 12 cmH2O，SpO2 92%（FiO2=0.3）。实验室检查：结合胆红素8.9 μmol/L，总胆红素16.10 μ
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mol/L，WBC 7.86×109/L，BNP 255.8 ng/L。
术后72 h随访病人，测CVP 11 cmH2O，SpO2 99%（FiO2=0.3），脱氧不到90%。术后96 h随访患者，SpO2在脱氧下达91%~93%，实验室检查：结合胆红素8.2 μmol/L，总胆红素14.8 μmol/L，BNP 364.7 ng/L。
讨论
低氧血症是围术期比较常见的并发症，低氧血症的病因涉及手术，麻醉，病人自身状况及围术期处理等诸多因素。及时明确其病因和正确的处理对于防止重要器官受损至关重要。通过本病例的麻醉及围术期处理，我们有以下体会：
（1）及时诊断病因，本病例以术后出血与低氧血症再次手术，麻醉后机械通气仍不能纠正低氧血症，CVP与气道压明显增高，双肺闻及干湿哕音，实验室检查：BNP与胆红素增高，均提示心肌负荷过重，心功能受损。因此，我们初步判断此患者是容量负荷过重导致的心功能不全与间质性肺水肿。结合病史发现，在第1次手术后由于手术创面出血，大量输血补液，在术后第1个24 h内，总入量（液体与血）为9 600 ml，而出量（引流与尿量）为3 500 ml；术后第2天总入量与出量分别为4 800 ml与2 000 ml，在术后第1天由于容量超负荷而出现呼吸困难与低氧血症。
（2）强心利尿：见于麻醉后CVP与气道峰压增高，我们给予强制利尿与控制液体入量，呋塞米20 mg静注1 h
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后，尿量达2 000 ml，同时连续输入小剂量多巴酚丁胺，吗啡能扩张小动静脉，降低心肌前后负荷，扩张支气管平滑肌，有效降低气道峰压。
（3）加强监测，危重患者的病情变化快，术中监测十分重要。本病例除监测桡动脉压与CVP外，同时应用的Vigileo/FloTrac，Edwards Lifesciences，Irvine系统连续监测CI与sw。在术中CI均在2.5～3.0 L/（min·m2），说明心肌泵血功能基本正常。SVV值是反映机体容量的动态指标，当SVV>11%，提示血容量相对不足，应给予扩容治疗，并对扩容有CI增加的反应性。本病例SVV为4%～7%，提示不存在血容量不足的情况，在限制液体与利尿后仍无明显变化，提示仍有限制容量的余地。
（4）加强术后治疗：在术中经强心利尿等治疗后病情得以改善，麻醉苏醒后呼吸困难症状得以缓解，但术中低氧血症仍未完全纠正，在术后继续吸氧，利尿与小剂量多巴酚丁胺治疗，在术后3 d维持液体负平衡，低氧血症逐渐恢复正常，胆红素与BNP也逐渐降至正常。
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