4123ARIA 2008修订版对变应性鼻炎临床诊治的指导意义

2024年2月5日发(作者：)

２０２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类６．ＡＲＩＡ２００８修订版对变应性鼻炎临床诊治的指导意义程雷南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院耳鼻咽喉科（２１００２９）【概述】变应性鼻炎（ａｌｌｅｒｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓ，ＡＲ）又称过敏性鼻炎，是特应性个体接触致敏原后由ＩｇＥ介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。近半个世纪以来，ＡＲ在世界上大多数地区呈持续流行增加趋势，最新调查表明，我国北京和广州市１３～１４岁儿童的患病率已达１０．４％，年平均上升０．３３％。２００８年４月，由世界卫生组织（ＷＨｏ）参与修订的诊疗指南“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ａｌｌｅｒｇｉｃ２００８ｒｈｉｎｉｔｉｓａｎｄｉｔｓｉｍｐａｃｔｏｎａｓｔｈｍａ，ＡＲＩＡｕｐｄａｔｅ）公开发表，指出ＡＲ是一个全球性健康问题，常与哮喘同时存在，并强调ＡＲ是哮喘的发病危险因素之一。在ＡＲＩＡ指南中，有别于传统上将ＡＲ分为季节性（ｓｅａｓｏｎａｌ）和常年性（ｐｅｒｅｎｎｉａｌ），而是根据鼻部症状的发作时间分为间歇性（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ）和持续性（ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ），同时基于症状严重程度和对生存质量（ｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ，ＱＯＬ）的影响分为轻度和中－重度（图１）。圈１变应性鼻炎的分类（ＡＩＲＡ２００８）【诊断思路】（一）病史要点首先要了解一般病史，环境和职业方面的情况，以及个人和家族的变应性疾病史，积极寻找接触致敏原的线索。在我国，常见的吸入物变应原有尘螨（屋尘螨、粉尘螨）、花粉（蒿属、捧草、桦树、柏树、豚草花粉等）、动物皮毛或皮屑（猫、狗、马等）、真菌（链格孢霉、多主枝孢、烟曲霉等）、蟑螂等，但各地区的分布特点不同。没有其他变态反应症状的ＡＲ患者，食物过敏是很少见的。ＡＲ临床定义为鼻黏膜接触变应原后，由ＩｇＥ介导的炎症反应而引起的一系列鼻部症状，包括鼻塞、流涕、喷嚏和鼻痒等。因此，在采集病史时应详细询问有哪些相关症状，发作的频度和持续时间，对患者ＱＯＬ的影响，以及过去的治疗情况等。这对ＡＲ的正确诊断、严重度的判断和对治疗反

２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类２１应的评估，显得非常重要。ＡＲ通常首次发病于儿童和少年。而且，它并不是一个孤立的疾病，常伴发变应性结膜炎、湿疹、哮喘、鼻窦炎、鼻出血、中耳炎及睡眠呼吸障碍等，尤其在儿童期。另一方面，大多数哮喘患者有季节性或常年性ＡＲ症状。因此，临床上应特别注意ＡＲ与哮喘的相关性。（二）查体要点鼻镜检查应注意观察：①鼻腔的解剖结构，如鼻中隔有无偏曲、下鼻甲的大小、中鼻道的结构等；②鼻黏膜的色泽；③鼻分泌物的量和外观。发作时最主要的体征为双侧鼻黏膜肿胀、苍白，但并不一定呈对称性，通常可观察到下鼻甲水肿，表面附有水样黏液。这些异常有时仅局限于下鼻甲的后部，需要鼻内镜进一步检查。中鼻道黏膜也可呈水肿样改变，但息肉极少见。与正常人比较，ＡＲ患者的鼻腔解剖异常并无明显增加。如在发作间歇期，鼻黏膜可表现为正常。但在有多年病史的ＡＲ患者，可见鼻黏膜慢性水肿和（或）鼻道黏性分泌物。对持续性ＡＲ患者应根据病史、胸部检查结果，确定是否合并哮喘。如有可能，测定吸入支气管扩张剂前后的气流阻塞情况。（三）辅助检查ｌ、常规检查（１）变应原皮肤试验：主要方法包括皮内试验、划痕试验和点刺试验，属于体内试验（ｉｎｖｉｖｏ）。皮肤试验是确定ＩｇＥ介导的速发型超敏反应的主要检查手段，如正确操作，对ＡＲ的诊断可提供有价值的证据。目前在临床上常用皮肤点刺试验（ｓｋｉｎｐｆｉｅｋｔｅｓｔｓ，ＳＰＴ），尽管较皮内试验变异大，但灵敏度较高，其结果与症状间有明显相关性，一个训练有素的检查者完成的ＳＰＴ有良好的可重复性。当采用标准化的变应原提取液时，ｓＰＴ可取代皮内试验用于诊断吸入物变应原致敏引起的Ｉ型变态反应。Ｈｏｓｔ等认为，ＳＰＴ不应该有最小年龄限制。但基于对检查的依从性，ＳＰＴ适合在４岁以上儿童中实施。影响皮肤试验的主要因素有：①变应原提取液的质量：应尽量使用以生物方法标准化的和生物单位标记的变应原，或重组的变应原；②年龄：儿童青少年皮肤试验阳性率较高，而老年人的皮肤风团面积呈减小倾向；③季节：一般来说，在花粉季节中皮肤试验的敏感性增加，季节后敏感性逐渐下降；④药物：无论是第一代还是第二代抗组胺药对ＩｇＥ介导的变态反应均有明显抑制效应，持续时间一般为３～１０天，故最好在停用抗组胺药２周后进行检查。由于操作不正确和使用的材料不合适，皮肤试验可能出现假阳性和假阴性反应。假阳性结果可因严重皮肤划痕、刺激反应或因邻近的一个强反应引起的非特异反应所致。而导致假阴性反应的因素则有：①变应原提取液的效价不足或随时间而效价减弱；②药物改变了变态反应；③婴儿和老年人皮肤的反应性减弱；④不适当的检查技术，如未刺进皮肤或刺入深度不够等。临床上使用阳性对照液可克服某些假阴性结果，因在皮肤反应弱的患者，其反应可减小或没有反应。但是，即使排除了假阳性或假阴性反应，对皮肤试验结果的正确解释还需要结合病史和体格检查作出。吸入物变应原皮肤试验是ＡＲ的一线免疫诊断方法，如结果与病史相符，可不再进行体外试验

２２２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类（切ｖｉｔｒｏ）。相对而言，由于食物变应原提取液很少标准化，且变态反应患者可能呈阴性反应，故食物变应原皮肤试验对ＡＲ诊断的临床价值有限。（２）血清ＩｇＥ检测：包括血清总ｌｇＥ和特异性ＩｇＥ测定，属于体外试验。由于变态反应、寄生虫感染、以及其他一些因素（如种族）均可使血清总ＩｇＥ水平增加，因此测定血清总ＩｇＥ值对ＡＲ的诊断意义不大。变应原特异性ＩｇＥ定量检测具有较高的可信度，而且适用于任何年龄，在诊断速发型变态反应方面十分重要。目前，测定血清特异性ＩｇＥ的主要技术包括：①放射变应原吸附试验（ｒａｄｉｏａｌｌｅｒｇｏｓｏｒｂｅｎｔｔｅｓｔ，ＲＡＳＴ）；②多抗原同步试验（ｍｕｌｔｉｐｌｅ验（ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅａｌｌｅｒｇｏｓｏｒｂｅｎｔａｎｔｉｇｅｎｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｔｅｓｔ，ＭＡＳＴ）：③荧光变应原吸附试ｉｍｍｕｎｏａｓｓａｙｓｙｓｔｅｍ，ＬＩＡＳ）ｔｅｓｔ，ＦＡＳＴ）；④发光免疫测定法（１ｕｍｉｗａｒｄ等。文献报道，各种方法之间大多数变应原的检测结果具有良好的相关性。另外，用于吸入物变应原的过筛试验有Ｐｈａｄｉａｔｏｐ等方法，即在单一测定中使用几种变应原的混合物，或在一次测定中检测几种不同的变应原。这些试验与临床的关系已经广泛研究，它们对变态反应诊断的有效性（即敏感性和特异性）超过８５％，但仅限于确定是变态反应还是非变态反应，试验结果为阳性对ＡＲ患者来说还需要进一步确定致敏原。血清特异性ＩｇＥ检测与皮肤试验一样，也必须与临床病史相结合，才能有助于诊断。但与皮肤试验不同的是，检测结果通常不受药物和皮肤疾病的影响。有些因素可影响特异性ＩｇＥ的定量测定，临床使用时应作做到以下几点：①使用高质量的试剂（变应原、抗ＩｇＥ抗体）；②采用既有敏感性、又有特异性的试验方法，以便能进行大范围的定量测定；③使用含有大量变应原的高容量固相，以便能最大限度地结合ＩｇＥ抗体；④使用的抗ＩｇＥ制剂必须是Ｆｃ￡特异性的，并且最好是针对Ｆｃｅ片段上多个表位的单抗，同时具有剂量反应特性；⑤校准剂应是可测量人ＩｇＥ的ＷＨＯ国际参考制剂。研究显示ｉ使用标准化变应原时血清特异性ＩｇＥ检测结果与皮肤试验和鼻激发试验密切相关。但血清特异性ＩｇＥ值（定量分级）通常与ＡＲ症状无关，因为临床症状的严重性不仅与ＩｇＥ抗体有关，还与释放的炎性介质、靶器官对介质的反应性和存在的非特异性超敏反应有关。另外，有些无症状者可能也有血清特异性ＩｇＥ。因此，检测结果阳性并不能肯定该变应原有临床意义，需结合病史进行全面的诊断评估。２、其他检查（１）鼻激发试验：变应原鼻激发试验（ｎａｓａｌｃｈａｌｌｅｎｇｅｔｅｓｔｓ）主要用于研究，只在少数情况下用于临床诊断：①当ＡＲ的病史与上述检查结果之间存在矛盾，即诊断有疑问时：②为了诊断职业性ＡＲ；③在进行免疫治疗前，需要进一步确诊时。试验方法为使用定量泵喷雾或吸附有变应原的纸片使激发剂沉积于鼻内，记录激发后产生的症状（喷嚏、流涕和鼻塞），并可将症状积分与客观检查（鼻分泌物的量、鼻阻力或气流的变化）一起进行评估，可获得有价值的资料。（２）血中活性标记物检测：外周血嗜碱粒细胞受变应原刺激时脱颗粒释放介质（组胺、白三烯等），可作介质测定或进行细胞的显微镜检查。后者如嗜碱粒细胞脱颗粒试验（ｂａｓｏｐｈｉｌｄｅｇｒａｎｕｌａｔｉｏｎｔｅｓｔ）在某些诊断困难的患者可能有价值，但试验需要高级的仪器（细胞荧光测量仪），其临床意义也有待于进一步评价。

２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议’资料汇编·讲座券——ＩｇＥ）、嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌ般不作为变态反应的常规诊断。ｃａｔｉｏｎｉｃ丝（３）鼻分泌物检测：如在基础状态或变应原激发后测定鼻分泌物中的特异性ＩｇＥ（ｎａｓａｌ．ｓｐｅｃｉｆｉｃｐｒｏｔｅｉｎ，ＥＣＰ）等，提供了重要的研究手段，但一（４）鼻细胞学和组织学检查：采用鼻分泌物、灌洗液、刮拭子或活检，进行鼻细胞学和组织学检查，主要用于鉴别黏膜细胞类型，对区分变应性或非变应性鼻炎有一定价值。（５）影像学检查：鼻窦ＣＴ扫描对ＡＲ诊断价值有限，主要用于排除慢性鼻．鼻窦炎等其他疾病。（四）诊断标准２００４年，中华医学会耳鼻咽喉科学分会根据ＡＲＩＡ指南的精神，制定了我国的“变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案”，其诊断依据如下：①具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞４项症状中至少３项，常年性者在有症状的日子里症状每日累计达０．５～Ｉｄ＇时以上；②鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀，花粉症患者往往有明显的结膜充血、水肿，严重者眼睑肿胀；③发作期鼻分泌物涂片和（或）结膜刮片嗜酸粒细胞检查阳性：④变应原皮肤试验呈阳性反应，至少１种为（＋＋）或（＋＋）以上；⑤有条件者可行血清或鼻分泌物特异性ＩｇＥ检查；⑤必要时行变应原鼻黏膜激发试验。参照ＡＲＩＡ的分类法，根据症状持续时间和严重程度，可将ＡＲ分为４型：轻度间歇性、中．重度间歇性、轻度持续性和中．重度持续性（见图１）。ＡＲＩＡ（２００８）推荐的诊断流程如图２所示。（五）鉴别诊断主要与临床症状与ＡＲ相似的各种非变应性鼻炎（ｎｏｎ．ａｌｌｅｒｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓ）进行鉴别。ｌ、血管运动性鼻炎（ｖａｓｏｍｏｔｏｒｒｈｉｎｉｔｉｓ）又称为特发性鼻炎（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓ），表现为对非特异性环境触发因素，例如温度和湿度的变化、暴露于烟雾和强烈的气味时，出现上呼吸道高反应性。原因不明。临床表现与ＡＲ相似，但往往以一种症状比较突出。２、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征（ＮＡＲＥＳ）表现为持续性喷嚏、鼻痒、流涕症状，偶尔嗅觉丧失，伴有鼻内嗜酸粒细胞增多，但无变态反应证据。一般认为属于特发性鼻炎的一个亚型。在某些患者中，ＮＡＲＥＳ可能是阿司匹林敏感的早期阶段。通常对糖皮质激素治疗有反应。３、感染性鼻炎（ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｒｈｉｎｉｔｉｓ）冒或鼻．鼻窦炎相同（参阅第二篇第九章）。４、内分泌性鼻炎（ｈｏｒｍｏｎａｌｒｈｉｎｉｔｉｓ）由病毒或细菌性上呼吸道感染引起，临床表现与普通感在月经周期、青春期、妊娠期以及一些特殊内分泌疾病（如甲状腺功能低下）的状况下，鼻黏膜发生相应的生理变化，常见症状为鼻塞和流涕。５、药物诱发的鼻炎（ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄｒｈｉｎｉｔｉｓ）许多药物可诱发鼻炎，常见的有阿司匹林、非类固醇类抗炎药（ｎｏｎ－ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＮＳＡＩＤｓ）、血管紧张素转换酶抑制剂、口受体阻滞剂、口服避孕药等。药物性鼻炎（ｒｈｉｎｉｔｉｓｍｅｄｉｃａｍｅｎｔｏｓａ）是由于长期使用鼻内减充血剂所致，主要表现为鼻塞，可有流涕症状。６、食物诱发的鼻炎（ｆｏｏｄ－ｉｎｄｕｃｅｄｒｈｉｎｉｔｉｓ）食物变态反应是单纯鼻炎极为罕见的原因，但在食物诱发的严重过敏反应中，鼻症状常见。另外，含酒精的饮料可通过未知的非变态反应机制诱发鼻症状。辛辣食物可诱发流清涕，也称为味觉性鼻炎（ｇｕｓｔａｔｏｒｙｒｈｉｎｉｔｉｓ），可能是由于辣椒辣素（ｃａｐｓａｉｃｉｎ）刺激感觉神经纤维，导致释放速激肽和其他神经肽类。

２００８年全国慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类图２变应性鼻炎的诊断流程（ＡＲＩＡ２００８）【治疗措施】ＡＲ的治疗原则包括变应原回避、药物治疗、免疫治疗以及患者教育。ＡＲＩＡ（２００８）推荐的阶梯式治疗方案如图３所示。（一）变应原回避避免接触变应原是ＡＲ防治策略中的一个重要组成部分。控制ＡＲ症状的第一步即是识别和回避交应原，但通常并不容易做到，大多数单一的处理未能使变应原负荷大大减少以达到改善临床症状的目的。而对于季节性ＡＲ（花粉症）患者而言，在空气中花粉浓度较高的季节，最好避开白天花粉高峰期进行户外活动，在室内或车内时注意关闭门窗，以减少症状发作。（二）药物治疗１、抗组胺药（Ｈ１．ａｎｔｉｈｉｓｔａｍｉｎｅｓ）：组胺是导致ＡＲ发病的主要介质，因此抗组胺药（Ｈ１受体拮抗剂）在ＡＲ治疗中占有重要地位。（１）口服抗组胺药：由于第一代抗组胺药（如扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪等）对Ｈｌ受体的选择性不高，且有明显的镇静和抗胆碱作用，故不推荐用于ＡＲ的治疗。１９８１年，第二代无镇静作用的抗组胺药开始用于临床，是目前临床上最常用的治疗ＡＲ的药物，总体上具有良好的疗效和安全性。文献报道，第二代抗组胺药中的阿司咪唑和特非那丁可引起心律失

２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类常等严重心脏毒副作用，这些致命的心脏不良反应虽然并不常见，但应引起临床医师的重视。１３服抗组胺药导致心脏毒性的主要因素是ＱＴ间期延长，尤其在有器质性心脏病（如缺血性心脏病、心肌病）、心律失常（包括心动过缓）、电解质失衡（低钾血症、低钙血症、低镁血症）等基础疾病的患者。不按纛枣选择：不按羲守选择ｌ口服抗组胺药口服抗组胺药或鼻用抗组胺药或鼻用抗组胺药和（或）减充血剂和（或）减充血剂或鼻用糖皮质激素或抗白三烯药或抗白三烯药（或色酮类药）ｆ千圈３变应性鼻炎的阶梯式治疗方案（ＡＲＩＡ２００８）

２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类ＡＲＩＡ（２００８）认为，第二代口服抗组胺药对于所有ＡＲ患者而言都是重要的治疗药物，具有良好的效益厂风险比，能在用药后１小时内快速缓解鼻和眼症状。在持续性ＡＲ患者，抗组胺药的正规疗法较“按需”治疗（针对症状发作用药）可以获得更满意的效果。另外，虽然第二代抗组胺药极少有嗜睡副作用，但对于每日１次口服的药物仍建议在晚上临睡前使用，这样不但对控制夜间症状（主要是鼻塞）有益，而且可有效地缓解次日晨起时发生的症状（主要是喷嚏和流涕）。目前临床常用的第二代抗组胺药有氯雷他定（１０ｒａｔａｄｉｎｅ）、地氯雷他定（ｄｅｓｌｏｒａｔａｄｉｎｅ）、西替利嗪（ｃｅｔｉｒｉｚｉｎｅ）、左西替利嗪（１ｅｖｏｃｅｔｉｒｉｚｉｎｅ）、咪唑斯汀（ｍｉｚｏｌａｓｔｉｎｅ）、依巴斯汀（ｅｂａｓｔｉｎｅ）、非索那定（ｆｅｘｏｆｅｎａｄｉｎｅ）、卢帕他定（ｒｕｐａｔａｄｉｎｅ）等。特别是最近用于临床的新型第二代抗组胺药地氯雷他定、左西替利嗪等除了高选择性拮抗Ｈｌ受体外，具有较强的抗变态反应活性（即抗炎作用），每日１次口服，疗程¨周，对缓解鼻塞有中等程度的疗效。（２）鼻用抗组胺药：直接将抗组胺药用于鼻腔可使高浓度的药物有效地到达靶组织，起效快，副作用少。目前用于临床的鼻内抗组胺药主要有氮卓斯汀（ａｚｅｌａｓｔｉｎｅ）、左卡巴斯汀（１ｅｖｏｃａｂａｓｔｉｎｅ）鼻喷剂等，一般在３０分钟内起效，用于间歇性或轻度持续性ＡＲ的一线治疗，但通常需要每日２次给药才能维持满意的疗效。氮卓斯汀具有一定的抗炎活性。２、糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ）：通过减少细胞因子和趋化因子的释放而产生强烈的抗炎作用，可以抑制炎症过程中的多个阶段，是目前治疗ＡＲ最有效的药物。（１）鼻用糖皮质激素：鼻内用药可以使高浓度的药物到达鼻黏膜的糖皮质激素受体部位。在季节性和常年性ＡＲ中，鼻用糖皮质激素（ｉｎｔｒａａａｓａｌｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ，矾Ｓ）可以控制大多数患者的鼻症状，并且对眼症状有一定效果。一项荟萃分析（ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ）显示，ＩＮＳ治疗ＡＲ与口服抗组胺药的疗效相同或更好。ＡＲＩＡ（２００８）推荐，ＩＮＳ是中．重度ＡＲ患者的一线疗法，尤其对持续性ＡＲ的鼻塞症状具有良好的缓解作用。ＩＮＳ一般在首次给药后Ｄ８小时开始起效，数天后临床症状出现改善，２周左右达到最大疗效，故治疗ＡＲ时建议至少用药２４周。目前临床常用的鼻喷剂有二丙酸倍氯米松（ｂｅｃｌｏｍｅｔｈａｓｏｎｅｄｉｐｒｏｐｉｏｎａｔｅ，ＢＤＰ）、布地奈德（ｂｕｄｅｓｏｎｉｄｅ）、糠酸莫米松（ｍｏｍｅｔａｓｏｎｅｆｕｒｏａｔｅ）、丙酸氟替卡松（ｆｌｕｔｉｃａｓｏｎｅｐｒｏｐｉｏｎａｔｅ）和糠酸氟替卡松（ｆｌｕｔｉｃａｓｏｎｅｆｕｒｏａｔｅ）等。这些制剂具有良好的耐受性，偶尔会有一些局部副作用（发生率ｌＯ％左右），如鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，而且多为暂时性。改变喷药方式或更换药物有时能减少副作用的发生。由于全身生物利用度低，鼻用糖皮质激素发生下丘脑．垂体．肾上腺（ＨＰＡ）轴抑制的危险性很小。长期使用导致鼻中隔穿孔的情况也很罕见，可能与喷药方式（朝向鼻中隔）有一定关系。（２）口服糖皮质激素：全身使用激素可能发生严重不良反应，故一般不用于ＡＲ的治疗，但下列几种情况可考虑短期用药；①严重鼻塞；②一线药物不能控制症状；⑨伴有鼻息肉，局部用药不能到达整个鼻腔。推荐剂量为０．５ｍｇ／ｋｇ／ｄ，早晨顿服，疗程５～１０天。３、色酮类（ｃｒｏｍｏｎｅｓ）：色酮类药物可减少致敏肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，用于治疗ＡＲ和变应性结膜炎。鼻用色酮如色甘酸钠（ＤｓＣＧ）和奈多罗米（ｎｅｄｏｃｒｏｍｉｌ）起效较慢，通常在用药ｌ￣２周后出现疗效，且持续时间短，一般需每日多次给药（色甘酸钠３＾４冼日，奈多罗米２次／日），

２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类一般作为ＡＲ的二线药物。也可作为预防性治疗用于ＡＲ症状出现之前，效果较好。色酮类药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。４、抗白三烯药（ａｎｔｉ．１ｅｕｋｏｔｒｉｅｎｅｓ）：包括两类药物：①白三烯受体拮抗剂（１ｅｕｋｏｔｒｉｅｎｅｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ，ＬＴＲＡｓ），如孟鲁司特（ｍｏｎｔｅｌｕｋａｓｔ）、扎鲁司特（ｚａｆｌｒｌｕｋａｓｔ）、普鲁司特（ｐｒａｎｌｕｋａｓｔ）等；②白三烯合成抑制荆（１ｅｕｋｏｔｒｉｅｎｅｓｙｎｔｈｅｓｉｓｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ），如齐留通（ｚｉｌｅｕｔｏｎ），属于５胡旨氧化酶抑制剂。ＬＴＲＡｓ的疗效与口服抗组胺药相当，但治疗反应的个体差异性较大，临床上一般作为ＡＲ的二线药物，可单用或与抗组胺药联合使用。ＡＲＩＡ（２００８）将ＬＴＲＡｓ定位于治疗ＡＲ伴哮喘的重要药物。ＬＴＲＡｓ通常耐受性良好，偶见头痛、胃肠不适、皮疹等副作用。偶有关于使用ＬＴＲＡｓ后发生变应性肉芽肿性血管炎（Ｃｈｕｒｇ－Ｓｔｒａｕｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ）的报道，尚不清楚两者之间的关系，目前更倾向于认为可能与治疗过程中激素停药有关，有待进一步临床观察。５、减充血剂（ｄｅｃｏｎｇｅｓｔａｎｔｓ）：通过作用于ａ肾上腺素能受体而引起血管收缩，缓解鼻黏膜充血、肿胀。鼻甩减充血剂如羟甲唑啉（ｏｘｙｍｅｔａｚｏｌｉｎｅ）、赛洛唑啉（ｘｙｌｏｍｅｔａｚｏｌｉｎｅ）能有效缓解鼻塞症状，早期可与抗组胺药合用，但因存在反跳性血管扩张导致药物性鼻炎的风险，连续使用时间不应超过１０天。口服减充血剂作用较弱，但不会引起反跳性血管扩张，可能会出现中枢神经系统和心血管不良反应，如头痛、焦虑、失眠、高血压、心律失常等。目前，临床上有伪麻黄碱（ｐｓｅｕｄｏｅｐｈｅｄｒｉｎｅ）与西替利嗪、氯雷他定等抗组胺药组成的复方制剂可供选择使用。６、抗胆碱能药（ａｎｔｉ．ｃｈｏｌｉｎｅｒｇｉｃｓ）：阻断鼻黏膜分泌腺体上的毒覃碱样受体，主要用于控制流ｂｒｏｍｉｄｅ）鼻喷剂起效迅速，一般为１５～３０（三）免疫治疗１９１１年，Ｎｏｏｎ和Ｆｒｅｅｍａｎ用变应原免疫疗法治疗枯草热（花粉症），开创了特异性免疫治疗（ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ，ＳＩＴ）的先河。所谓ＳＩＴ，即给予患者逐渐增加剂量的变应原提取物（变应ｖａｃｃｉｎｅ），使之达到一定剂量，以有效地改善暴露于该变应原而引起的相应症状。目前的观点认为，ＳＩＴ是一种改变变应性疾病自然进程的对因疗法，可作为避免变应原的一种补充ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ，ＳＣＩＴ）、舌ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ，ＳＬＩＴ）和鼻腔免疫治疗（１０ｃａｌｎａｓａｌｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ，ＬＮＩＴ）ｌ、皮下免疫治疗：ＳＩＴ的传统给药方式为皮下注射，并一直沿用至今。（１）适应证与禁忌证：ＳＣＩＴ的适应证为：①临床症状由单一或少数几种变应原（尘螨、花粉ＳＣＩＴ的禁忌证包括绝对禁忌证：①严重免疫性疾病、主要的心血管疾病、恶性肿瘤、慢性感染；涕症状，而对喷嚏和鼻塞无效。异丙托溴铵（ｉｐｒａｔｒｏｐｉｕｍ分钟，适用于以流涕为主要症状、但其他药物治疗效果不理想的ＡＲ患者，可以与抗组胺药或鼻用糖皮质激素联合使用。原疫苗，ａｌｌｅｒｇｅｎ措施，最好用于ＡＲ的早期治疗。主要包括皮下免疫治疗（ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ下免疫治疗（ｓｕｂｌｉｎｇｕａｌ等方法。等）引起：②抗组胺药和中等剂量局部糖皮质激素不能充分控制症状；③药物治疗出现不良反应；④不希望连续或长期药物治疗。

２８２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类②严重的哮喘，即使采用最佳的药物治疗，肺功能仍持续降低（ＦＥＶｌ低于预测值的７０％）：③正在使用ｐ受体阻滞剂（包括局部）治疗；④依从性差及严重心理障碍的患者。相对禁忌证为小于５岁儿童、妊娠期妇女、严重的特应性湿疹患者。（２）疗效与安全性：经典的ＳＣＩＴ分为２个阶段，即剂量递增期（３“个月）和维持期（２￣３年）。最佳疗程还不清楚，目前认为对于那些有较好疗效的患者应该持续３￣５年，但临床上最好做到疗程的个体化。ＳＣＩＴ对儿童和成人ＡＲ的疗效是肯定的，同时还能改善患者的ＱＯＬ。荟萃分析表明，ＳＣＩＴ对由树木和草类花粉致敏引起的季节性ＡＲ有显著疗效。Ｎｉｇｇｅｍａｎｎ等的长期随访观察显示，ＳＣＩＴ对儿童季节性ＡＲ的远期疗效显著，且对哮喘的发生有预防作用。ＳＣＩＴ不良反应包括局部反应和全身反应。局部反应是指发生在注射部位的不良反应，引起局部不适，分为两种情况，一种情况发生在注射后２０－－３０分钟，另一种情况发生在注射３０分钟后。当发生局部不良反应时，应该调整变应原疫苗的剂量。全身反应是指远离注射部位发生的不良反应，通常于注射后数分钟内发生，很少超过３０分钟。当发生全身反应时，应该重新评估免疫治疗方案。ＥＡＡＣＩ（２００６）在关于免疫治疗的欧洲标准中提出了全身不良反应的分级系统，目前已被ＡＲＩＡ（２００８）采用，可作为临床诊疗指南（表１）。随着变应原疫苗的标准化，ＳＣＩＴ的安全性已明显提高。最近的一项荟萃分析总结了１９５０－２００６年已发表文献，１６４５例季节性ＡＲ患者接受ＳＣＩＴ，结果在１４０８５次疫苗注射过程中仅１９次（０．１３％）因出现全身反应而需要注射肾上腺素进行抢救，无死亡事件发生。北京同仁医院的临床观察表明，对６－６０岁ＡＲ患者采用标准化屋尘螨变应原疫苗进行ＳＣＩＴ，治疗１年内全身不良反应的发生率为２．３９％，未出现严重不良反应。２、舌下免疫治疗：ＳＬＩＴ是一种无创、方便的免疫治疗新方法，自二十世纪８０年代以来在临床实践中得到应用和推广，目前在许多国家（包括我国）用于ＡＲ和哮喘的治疗。（１）适应证与禁忌证：ＳＬＩＴ的适应证和禁忌证与ＳＣＩＴ基本相同。另外，针对ＳＣＩＴ出现全身反应或不愿意进行注射治疗的患者，ＳＬＩＴ是一个替代选择。衰ｌ变应原特异性免疫治疗的全身不良反应分级（ＡＲＩＡ２００８）分级０级１级无症状或非特异性症状轻度全身反应症状：局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（峰流速自基线下降＜２０％）处理：口服抗组胺药或吸入％受体激动剂２级中度全身反应症状：缓慢发生（＞１５ｍｉｎ）全身荨麻疹和（或）中度哮喘（峰流速自基线下降《４０％）处理：抗组胺药、激素和（或）雾化吸入ｆ１２受体激动剂（不使用肾上腺素）３级重度（非致命性）全身反应症状：快速发生（＜１５ｍｉｎ）全身荨麻疹、血管性水肿或重度哮喘（峰流速自基线下降＞４０％）处理：全身使用激素、胃肠外给予抗组胺药及院受体激动剂（可能要使用肾上腺素）４级变应性休克症状：立即发生瘙痒反应、面部潮红、红斑、全身荨麻疹、喘鸣（Ｓｔ管性水肿）、速发型哮喘、低血压等处理：肾上腺素、重症抢救临床表现及处理

２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类（２）疗效与安全性：ＳＬＩＴ也分为剂量递增期（３￣６周）和维持期（２￣３年）两个阶段。从已有的研究证据来看，ＳＬＩＴ是一种安全和有效的疗法。Ｍａｒｃｕｃｃｉ等的随机、双盲、安慰剂对照研究表明，由尘螨单一致敏的４－－－１６岁儿童接受３６个月ＳＬＩＴ后，鼻炎和哮喘症状显著改善，抗过敏药物使用量明显减少。Ｔａｈａｍｉｌｅｒ等报道，对尘螨致敏引起的常年性ＡＲ患者采用ＳＬＩＴ治疗２年或３年，随访至６年，结果为治疗３年组的鼻激发试验、临床症状及皮肤点刺试验评分均明显优于治疗２年组。研究结果提示，为了获得较理想的治疗效果，ＳＬＩＴ的疗程最好持续３年以上。ＳＬＩＴ尚无发生严重不良反应或危及生命事件的报道，其安全性已在５岁以下儿童中得到证实。ＳＬＩＴ的不良反应主要发生在口腔（１３％），最常见的是口内瘙痒和肿胀，一般出现于首次给药后；其次为胃肠道反应（７．５％），包括胃痛、恶心和腹泻等，一部分可能与剂量有关，减量后症状可消失。欧洲的一项上市后多中心调查表明，在成人Ａｌｌ和哮喘患者中，ＳＬＩＴ（平均疗程１－－－３年）的总体不良事件发生率＜１０％，按给药次数统计不良事件发生率＜１／１０００，且大多数属于轻度和非特异性反应。３、鼻腔免疫疗法：ＬＮＩＴ由Ｈｅｒｘｈｅｉｍｅｒ（１９５１）首次应用于临床，其作用机制是在发生变态反应的靶器官（鼻腔）直接诱导免疫耐受，从而减轻ＡＲ的症状和降低鼻黏膜的特异性高反应性。国内外临床研究表明，ＬＮＩＴ对季节性和常年性ＡＲ有效，尤其在季节前进行治疗可以减少花粉症的发作。但由于变应原疫苗的制备和标准化等问题，目前临床上已逐渐被ＳＬＩＴ所取代。４、免疫治疗的几个临床常见问题（１）免疫治疗的最适剂量：ＳＩＴ成功与否取决于变应原疫苗的质量和标准化。除此之外，剂量和疗程也是极为重要的。免疫治疗的剂量关系到疗效与安全性，因此有必要找出一个最适剂量，即在大多数患者中能诱导产生临床疗效，而没有发生不能接受的副作用的变应原疫苗剂量。对大多数变应原疫苗来说，其主要变应原的最适剂量为５￣２０烬，一般是指ＳＣＩＴ维持阶段的剂量。大多数ＡＲ患者可以很好地耐受这个目标量，但有部分患者可能有必要调整为较低的维持量，以减少发生不良反应的风险。对于ＳＬＩＴ而言，变应原疫苗的最适剂量至少应高于ＳＣＩＴ维持剂量的５０～１００倍，才能获得良好的治疗效果。（２）多种变应原致敏的免疫治疗：对多种变应原过敏的ＡＲ患者，可针对最主要的致敏原（如屋尘螨）进行免疫治疗。如有条件，也可根据其个体的致敏状况选用数种独立的变应原产品进行治疗。一般这种方法应限制在２种或最多３种变应原，且每种变应原的给药时间应间隔３０分钟。当对于变应原的常规要求（如稳定性等）得到满足时，相关的、有交叉反应的变应原混合物（如各种尘螨、草类花粉）可以使用。不相关的变应原的混合虽然在技术上是可行的，但一个主要问题是由于必须稀释各种成分，因此不能确定各种变应原是否能够达到最佳剂量，这将会在很大程度上影响临床疗效。（３）舌下免疫治疗的给药方式：ＳＬＩＴ正确的用药方法是，变应原疫苗（滴剂或片剂）含于舌下ｌ之分钟后将其吞咽，这对确保取得疗效极为重要，故又称为舌下．吞咽免疫治疗（ｓｕｂｌｉｎｇｕａｌ．ｓｗａｌｌｏｗｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ）。如有可能，最好每天在同一时刻服药。给药后９０分钟内，应避免刷牙、漱口、进食等影响药物吸收的行为，故以晚上临睡前用药为佳。这样可促使药物最大程度地经口腔黏膜吸收，加之夜间胃蛋白酶和胃酸水平较低，可减少对变应原的降解，提高疗效。

２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类（４）药物治疗的作用：免疫治疗（包括ＳＣＩＴ和ＳＬＩＴ）应该与药物治疗相结合。临床观察表明，免疫治疗前和治疗期间进行抗炎治疗不但可以快速和稳定地改善变态反应症状，而且能降低全身不良反应的发生频率和严重程度，提高治疗的成功率。ＡＲ患者在开始免疫治疗前首先要根据病情选择适当的药物治疗（抗组胺药、糖皮质激素），并在免疫治疗期间维持用药直到机体对变应原疫苗产生耐受。一个潜在的问题是，药物治疗可能掩盖轻度不良反应，从而影响剂量调整。（５）副作用的预防和处理：ＳＩＴ的主要风险是发生过敏反应，故必须在经过变态反应专业知识培训、有资质的医师严密监控下进行ＳＣＩＴ，并识别过敏反应的早期症状和体征，采取适当的紧急处理措施（见表１）。作为常规，每次注射后应该观察患者３０分钟，若出现全身反应或全身反应经治疗后，均应延长观察时间。儿童患者必须有成人陪同。ＳＬＩＴ通常在家中进行，可能会存在对不良反应监督不够的问题，因此每年应该对患者至少进行３ｑ次定期随访。这一点非常重要。（四）手术治疗外科手术不能治疗变应性疾病本身，仅作为ＡＲ的一种辅助治疗手段，适用于下列几种情况：①下鼻甲肥大引起鼻塞，药物治疗无效；②鼻中隔解剖异常，并有功能障碍；③伴有慢性鼻一鼻窦炎和（或）鼻息肉。（五）几种特殊情况的治疗１、变应性鼻炎合并哮喘：上、下呼吸道具有相关性，ＡＲ与哮喘经常同时存在，被称为“一个气道、一种疾病”（ｏｎｅａｉｒｗａｙ，ｏｎｅｄｉｓｅａｓｅ）。研究表明，ＡＲ是哮喘的发病危险因素。在ＡＲ合并哮喘的患者中，治疗ＡＲ对改善哮喘症状、减少哮喘的急性发作有显著意义。２、儿童变应性鼻炎：药物治疗的原则与成人基本相同，但应注意药物的适用年龄及剂量。第二代抗组胺药和鼻用糖皮质激素是儿童ＡＲ的一线药物。（１）抗组胺药：第二代抗组胺药每日１次口服的依从性好，可以有效改善喷嚏、流涕以及眼症状。地氯雷他定、左西替利嗪和非索那丁还对缓解鼻塞有一定效果。对于持续性ＡＲ，为了获得最佳疗效，推荐以连续治疗或预防性治疗取代“按需”治疗。值得指出的是，第一代抗组胺药由于有明显的中枢镇静作用并可降低学习和认知能力，不宜用于儿童。（２）鼻用糖皮质激素；对于以鼻塞为主要症状的持续性ＡＲ，鼻用激素作为一线治疗的疗效已得到充分肯定。临床上以使用最小剂量控制症状为原则。由于激素具有血管收缩效应，故针对症状发作∥按需”使用ＩＮＳ可能是有益的。虽然目前几种常用ＩＮＳ的全身生物利用度极低，长期使用时仍应重视用药期间对儿童生长、骨代谢状况及ＨＰＡ轴功能的监测。另外，教会患儿如何使用鼻喷剂将有利于提高治疗的依从性及疗效。（３）免疫治疗；在儿童早期进行变应原ＳＩＴ在很多方面不同于药物治疗，其独特的临床效果表现在；①能改变儿童ＡＲ的自然进程；②能预防发生新的致敏；③疗程结束后能维持数年疗效。ＳＣＩＴ适用于５岁以上患者，对儿童ＡＲ的近期（治疗３年）和远期（随访５年）疗效得到肯定，并可预防ＡＲ发展为哮喘。ＳＬＩＴ被认为是对儿童很有吸引力的一种治疗方式，可用于５岁以下者。ＳＬＩＴ对儿童ＡＲ和哮喘已显示出良好的疗效，但远期疗效（包括是否能预防哮喘发病）有待进一步观察。

２００８年全国慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议·资料汇编·讲座类（４）其他治疗：色甘酸钠是儿童ＡＲ和结膜炎的常用药物，安全性极好。ＬＴＲＡｓ对于儿童ＡＲ伴哮喘有较好的疗效。另外，鼻腔盐水冲洗对于减少变应原对鼻黏膜的刺激有一定效果。２、妊娠变应性鼻炎：孕妇中至少有２０％患有鼻炎，但通常是自限性的。由于大多数药物可通过胎盘，因此如确实需要治疗，则应在充分评估对胎儿不利影响的基础上选择药物，并做好知情同意。（１）色酮类及抗组胺药：色酮类在动物实验中没有发现致畸作用，是妊娠期治疗ＡＲ的首先药物，可用于妊娠的最初３个月内。在抗组胺药中，扑尔敏、氯雷他定和西替利嗪是较为安全的药物。（２）鼻用糖皮质激素：有资料显示，妊娠期哮喘采用ＢＤＰ、布地奈德和氟替卡松吸入治疗具有较高的安全性。因此，ＡＲ患者如鼻塞症状严重，可选用这些局部糖皮质激素，但应慎重。减充血剂则应避免用于妊娠期。（２）免疫治疗：妊娠不是ＳＩＴ的绝对禁忌证。对于正在接受ＳＩＴ，且妊娠前已进入维持期，则妊娠后可继续进行治疗，但应进行个体化的评估。如有极轻微的不安全性或发生并发症，应中止治疗。一般来说，妊娠期不考虑开始新的免疫治疗和进行剂量递增。（３）其他治疗：常规进行鼻腔生理盐水冲洗，可有助于缓解妊娠期ＡＲ的症状。【预后评价】ＡＲ目前尚不能彻底根治。但通过长期、正规的综合治疗，ＡＲ的症状可得到良好控制，并改善患者的ＱＯＬ。有人认为预防或早期治疗ＡＲ有助于防止哮喘的发生或减轻下呼吸道症状的严重程度，但仍需要进一步临床观察证实。７．内镜鼻窦颅底外科相关问题解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京１００８５３）陈雷颅底由额、筛、蝶、颞、枕组成，承托脑和脑干组织，下方比邻眼眶、鼻窦、鼻咽和耳部结构。重要的神经血管穿行于各孔缝间，结构复杂。颅底肿瘤位置隐匿，多无特异性症状，发现时多已较大，处理困难。一、颅底的分区颅底解剖分区方法的方法众多，黄德亮教授等将颅底分为前颅底、中间颅底和侧颅底及后颅底四部分：（１）颅前窝对应的颅底外侧面为前颅底：（２）前颅底后缘之后、枕大孔前缘之前与翼内板向后延长线之间的区域为中间颅底；（３）眶下裂和岩枕裂延长线之间与中间颅底以外的区域为侧颅底，左、右各一；（４）两侧岩枕裂延长线以后的部分为后颅底。内镜经鼻入路主要关注是前颅底、中间颅底及相邻的部分侧颅底病变的处理。额窦后壁、眶上壁、筛顶、蝶窦及后壁及斜坡骨质是最常处理的部位。二、颅底外科发展历史由于颅底解剖复杂，以往颅底占位病变一直是手术禁区。１９６０年代中叶随着手术显微镜的临床应用人们开始探索不同进路处理不同部位的颅底病变。经过几十年的努力多种入路处理不同部位的占位病变已为广泛接受。