2024年1月13日发(作者：)
４ＴｈｅＸｉｎｈｕａ【关键词】Ａｓｓｏｃｉａｄｏｎ［ＫｅｙｗｏｒａｓｌＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＦＡＮ精性脂肪性肝炎（ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃ中华医学会肝病学、分会脂肪肝和酒精性肝病学组激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝ＮＡＳＨ）及其相关肝硬化和肝细胞癌［１，２】，ＮＡＦＬＤｄｉｓｅａｓｅ，ＮＡＦＬＤ）是一种与胰岛素抵抗（ｉｎｓｕｌｉｎ国愈来愈重视的慢性肝病问题【３Ｉ。为进一步规范ＮＡＦＬＤ的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＩＲ）和遗传易感密切相关的代谢应是２ｌ世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ａｌｌｕｐｄａｔｅｄａｎｄｒｅｖｉｓｅｄｅｄｉｔｉｏｎ中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南万方数据（ａｌｃｏｈｏｌｉｃｌｉｖｅｒ・诊疗规范・（２０１０年修订版）Ｃｈｍｅ∞ＮａｔｉｏｎａｌＷｏｒｋｓｈｏｐＯｉｌ非酒精性脂肪性肝病（ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃ（ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｉｍｐｌｅｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ，ＮＡＦＬ）、非酒通讯作者：范建高Ｅｍａｉｈｆａｎｊｉａｎｇａｏ＠ｇｍａｉｌ．ＣＯｍｆａｔｒｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＡＬＤ）相似。但患者无ｓｔｅａｔｏｈｅｐａｔｉｔｉｓ，脂肪肝；诊断；治疗；指南【文献类型】；代谢综合征Ｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ／ｔｈｅｒａｐｙ；Ｃ－ｕｉｄｅｂｏｏｋｓ【ＰｕｂｌｉｃａｔｉｏｎＪｉａｎ—ｇａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎｊｉａｎｇａｏ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｔｙｐｅ］；ＭｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇ－ｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００９２，ＣｈｉｎａＦａｔｔｙＬｉｖｅｒａｎｄＡｌｃｏｈｏｌｉｃＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｆｏｒｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，《中国医学前沿杂志（电予版）》２０１２年第４卷第７期文中以括号内罗马数字表示，见表１。内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【４４ｌ，的意见所依据的证据等级共分为３个级别５个等洌“］，本《指南》只是帮助医师对ＮＡＦＬＤ的诊断和包括或解决ＮＡＦＬＤ诊断和治疗中的所有问题。临性脂肪性肝病诊疗指南》【ｌｏＪ进行更新。其中推荐床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病按照循证医学的原则，对２００６年制定的《非酒精肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国识和经验，制订合理的诊疗方案。由于ＮＡＦＬＤ的研究进展迅速，本《指南》仍将根据学科进展和患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能
ＩＩ卜２证据等级ＩＩ一３ＩＩ一１ＩＩｌ表１《中国医学前沿杂志（电子版）》２０１２年第４卷第７期推荐意见的证据分级定义专家．权威的意见和经验．流行病学描述随机对照试验非随机对照试验分组或病例对照分析研究多对问系列，明星非对照试验・诊疗规范・５临床需要不断更新和完善。１流行病学ＮＡＦＬＤ是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人ＮＡＦＬＤ患病率为２０％－－－３３％，其中ＮＡＳＨ和肝硬化分别占１０％～２０％和２％～３％。肥胖症患者ＮＡＦＬ患病率为６０％～９０％，ＮＡＳＨ为２０％～２５％．肝硬化为２％～８％，２型糖尿病和高脂血症患者ＮＡＦＬＤ患病率分别为２８％～５５％和２７％～９２％ｍ２・１２０３１。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行，近２０年亚洲国家ＮＡＦＬＤ增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人ＮＡＦＬＤ患病率在１５％左右”１。ＮＡＦＬＤ的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，瓜、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和２型糖尿病）［３，１２，１３］。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）感染与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关ｍ１２０４１。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，身体质量指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）和（或）腰围正常的ＮＡＦＬＤ患者在亚太地区仍不少见１３０２０３１。近期体质量和腰围的增加与ＮＡＦＬＤ发病有关，腰围比ＢＭＩ更能准确预测脂肪肝㈨２・１３１。在非基因３型ＨＣＶ感染者及乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）感染患者肝ＤＮＡ低载量的慢性ＨＢｖ感染者血清转氨酶增高的常见原因ｎ４’１６１。ＮＡＦＬＤ患者肝病进展速度主要取决于初万方数据（０．６％～３％），而ＮＡＳＨ患者ｌＯ～１５年内肝硬化发生率高达１５％～２５％ｔ啦】。年龄＞５０岁、肥胖（特别是内脏性肥胖）、高血压、２型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）增高、门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）与ＡＬＴ比值＞Ｉ以及血小板计数减少等指标是ＮＡＳＨ和进展性肝纤维化的危险因素［Ｌ２，９Ａ７］。在ＮＡＦＬＤ漫长病程中，ＮＡＳＨ为ＮＡＦＬ发生肝硬化的必经阶段Ｉｌ。］。与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比，ＮＡＳＨ患者肝纤维化进展相对缓慢，失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人“ｏ，１３，＂】。对于ＩＲ个体，ＮＡＦＬ是发生ＮＡＳＨ和肝硬化的前提条件。脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血／缺氧耐受性下降，ＮＡＦＬ作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能ｍ’１６】。此外，在其他慢性肝病患者中，并存的ＮＡＦＬ及其基础疾病可促进肝硬化和肝细胞癌的发生，并降低非基因３型慢性丙型肝炎患者干扰素抗病毒治疗应答吡ｏ”一川。为数不多的前瞻性队列研究发现，ＮＡＦＬＤ患者ｆ包括不明原因血清ＡＬＴ０７．谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）增高者１预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化［１，２，９１。（包括ＮＡＦＬ）与代谢综合征互为因果，ＮＡＦＬＤ９】。（１）临床诊断；明确ＮＡＦＬＤ的诊断需符合ＨＢＶ２自然转归次肝活组织检查＜简称肝活检）组织学类型。ＮＡＦＬ进展很慢，随访１０～２０年肝硬化发生率低脂肪交主要与ＩＲ和代谢紊乱有关；ＮＡＦＬＤ是血清３诊断策略推荐ｌ诊断标准２型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高盼‘１３，嘈’１质量正常的ＮＡＦＬＤ患者，随访６～１５年代谢综合征、以下３项条件阻５‘９。０１：①无饮酒史或饮酒折合乙醇ＮＡＦＬ患者全因死亡率并不显著低于ＮＡＳＨ，但后可能｝＝ＬＢＭ！所反映的总体肥胖和腰围所提示的内者肝病病死率较对照人群显著增加‘１工９１。ＮＡＦＬＤ脏性肥胖更能预测危险因素聚集ｆ３＇”。剐引。即使是体
６・诊疗规范・量＜１４０克／周（女性＜７０克／周）。②除外病毒性肝炎、药物性肘病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，ＮＡＦＬＤ工作定义为：①肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释［４ｌ，和（或）②有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ＡＬＴ和（或）ＡＳＴ、ＧＧＴ持续增高半年以上１４ｊ’９１。减肥和改善瑕后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确ＮＡＦＬＤ的诊断Ｍ。（２）病理学诊断：ＮＡＦＬＤ病理特征为肝腺泡３区人泡性或以人泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎性细胞浸润以及窦周纤维化ｈ５‘９】。与成人不同，儿童ＮＡＳＨ汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重Ｊ２…。推荐ＮＡＦＬＤ的病理学诊断和临床疗效评估参照美国国立卫生研究院ＮＡＳＨＩ临床研究网病理工作组指南，常规进行ＮＡＦＬＤ活动度积分（ＮＡＦＬＤａｃｔｉｖｉｔｙｓｃｏｒｅ，ＮＡＳ）和肝纤维化分期１４】。ＮＡＳ积分（Ｏ～８分）：①肝细胞脂肪变：０分（＜５％）；１分（５０／０～３３％）；２分（３４％～６６％）：３分（＞６６％）。②小叶内炎症（２０倍镜计数坏死灶）：０分，无；１分（＜２个）；２分（２～４个）；３分（＞４个）。③肝细胞气球样变：Ｏ分，无；１分，少见；２分，多见。ＮＡＳ为半定量评分系统而非诊断程序，ＮＡＳ＜３分可排除ＮＡＳＨ，ＮＡＳ＞４分则可诊断ＮＡＳＨ，介于两者之间者为ＮＡＳＨ可能。规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变＞３３％者为ＮＡＦＬ，脂肪变达不到此程度者仪称为肝细胞脂肪变［１们。肝纤维化分期（０～４）：Ｏ：无纤维化，Ｉａ：肝腺泡３区轻度窦周纤维化；ｌｂ：肝腺泡３区中度实用纤维化；１ｃ：仅有门脉周围纤维化；２：腺泡３区窦周纤维化合并门脉周围纤维化；３：桥接纤维化：４：高度可疑或确诊肝硬化，包括ＮＡＳＨ合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化（因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻）。不要轻易将没有脂肪性肝炎组织学特征的隐源性万方数据《中国医学前沿杂志（电子版）》２０１２年第４卷第７期肝硬化归因于ＮＡＦＬＤ，必须寻找有无其他可能导致肝硬化的原因［４１。（３）影像学诊断：规定具备以下３项腹部超声表现中的２项者为弥漫性脂肪肝ＨＩ：①肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减。ＣＴ诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝，脾ｃＴ值之比＜１．０。其中，肝，脾ＣＴ比值＜１．０但＞０．７者为轻度，≤０．７但＞Ｏ．５者为中度，≤Ｏ．５者为重度脂肪肝‘１０１。（４）代谢综合征的诊断：推荐代谢综合征组分的诊断采用改良的２００５年国际糖尿病联盟标准，符合以下５项条件中的３项者诊断为代谢综合征Ｈ０１】：①肥胖症：腰围＞９０ｃｒｆｌ（男性），＞８０ｔｉｎ（女性），和（或）ＢＭＩ＞２５ｋｇ／ｍ２。②甘油三酯（ＴＧ）增高：血清ＴＧ≥１．７ｍｍｏｌ／Ｌ，或已诊断为高ＴＧ血症。③高密度腊蛋白胆固醇（ＨＤＬ．Ｃ）降低：皿Ｌ．Ｃ＜１．０３ｍｍｏＦＬ（男性），＜１．２９ｎｌｍｏ儿（女性）。④血压增高：动脉血压≥１３０／８５衄Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）或已诊断为高血压病。⑤空腹血糖（ｆａｓｔｉｎｇｐｌａｓｍａｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＰＧ）增高；ＦＰＧ＞５．６ｍｍｏｌ／Ｌ或已诊断为２型糖尿病。推荐２排除标准（１）在将影像学或病理学脂肪肝归结于ＮＡＦＬＤ之前，需除外ＡＬＤ、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病；除外药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等１、全胃肠外营养、炎性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、Ｂ脂蛋白缺乏血症以及一些与ＩＲ相关的综合征（脂质萎缩性糖尿病、Ｍａｕｒｉａｃ综合征）等可导致脂肪肝的特殊情况卜”ｏ６１。（２）在将血清转氨酶和（或）ＧＧＴ增高归结于ＮＡＦＬＤ之前，需除外病毒性肝炎、ＡＬＤ、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、ａ．１抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病。除外肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病，以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者［４ｑ０］。（３）对于无过量饮酒史的慢性ＨＢＶ以及非
《中国医学前沿杂志（电子版）》２０１２年第４卷第７期基因３型ＨＣＶ感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于ＮＡＦＬＤ范畴［１４－１６ｌ。对于血清转氨酶持续异常的ＨＢｓＡｇ［ｊＨ性患者，若其血清ＨＢＶＤＮＡ载餐低于１０４拷贝／ｍｌ且存在代谢危险因素，则转氨酶异常更有可能是Ｉ扫ＮＡＦＬＤ所致１４，１５，１６１。（４）每周饮用乙醇介于少量（男性＜１４０克／周，女性＜７０克／周）和过量（男性＞２８０克／周，女性＞１４０克／周）之间的患者，其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以确定，处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的口，能¨・Ｍ】。同样，对于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和（或）酒精滥用者，需警惕病毒性肝炎与脂肪性肝病以及ＡＬＤ与ＮＡＦＬＤ并存的可能Ｉｌ６１。推荐３病情评估（１）对于存在代谢危险因素（内脏性肥胖、２型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征，以及近期体质量增加或急剧下降）的患者，除需评估心、脑、肾等器官有无损伤外，建议常规检测肝功能和做上腹部超声检查卜１“１３’２２’２３１。（２）对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者，建议进一步询问病史并做相关检查，明确有无其他损伤肝脏因素、是否存在ＮＡＦＬＤ并寻找３１。除详细采集包括近期围）和动脉血压；②全血细胞计数；③血清酶ＤＮＡ）、抗．ＨＣＶ（阳ＲＮＡ）、抗核抗体；⑤包括ＴＧ、ｍｍｏｌ／Ｌ且无糖尿ｇ葡萄糖耐量试验（ｏｒａｌｇｌｕｃｏｓｅｔｅｓｔ，０ＧＴＴ）。（３）对于临床诊断的ＮＡＦＬＤ患者，可供选ｍｏｄｅｌ万方数据・诊疗规范・７血糖调节能力和胰岛素敏感性；②全血黏度、超敏Ｃ．反应蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等检测代谢综合征有关组分；③血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间反映肝脏功能贮备，疑似肝硬化的患者行胃镜筛查食管．胃静脉曲张并检测甲胎蛋白筛查肝癌；④颈部血管彩色多普勒超声检测动脉硬化；⑤肝脏超卢检查结论不清，特别是不能除外恶性肿瘤时，做ＣＴ和磁共振检查；⑥相关检查明确有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等情况；⑦尽管肝活检至今仍是区分ＮＡＦＬ与ＮＡＳＨ以及判断ＮＡＦＬＤ分级和分期的惟一方法，但是ＮＡＦＬＤ的临床诊断通常无需肝活检证实。（４）建议肝活检组织学评估主要用于：①经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者；②有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者；③入选药物临床试验和诊断试验的患者：④由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃捆扎术）的患者；⑤患者强烈要求了解肝病的性质及其预后ｈ乳１７’２２’２３１。肝活检的费用和风险应与估计预后和指导治疗的价值相权衡，肝组织学评估要考虑标本和读片者误差等因素。（５）建议只用于科学研究的检测项目：葡萄糖钳夹技术测定ＩＲ或通过空腹时肝脏葡萄糖输出量与胰岛素的乘积计算肝脏ＩＲ指数；磁共振波谱分析检测肝脏ＴＧ含量；双能Ｘ线扫描或腹部ＣＴ判断体脂含量及其分布类型；双源ＣＴ检查一ＩＩ，脏和冠状动脉；以及用于鉴另ｔＪＮＡＦＬ与ＮＡＳＨ以及评估肝纤维化的无创伤检查措施，例如血清脂联素、瘦素、凋亡相关指标和肝脏瞬时弹性超声检查等［４．ｔｏ，１７２２２３］。４治疗对策鉴于ＮＡＦＬＤ为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于ＮＡＦＬ阶段，治疗ＮＡＦＬＤ的首要目标为改善ＩＲ，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间：次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致ＮＡＳＨ和肝功能失代ｔｏｌｅｒａｎｃｅ素计算稳态模型评估ＩＲ指数（ｈｏｍｅｏｓｔａｔｉｃ性者检钡ＪＪＨＣＶ学指标，例女ｎＡＬＴ、ＡＳＴ、ＧＧＴ并Ｄ碱性磷酸酶；ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＨＯＭＡ．ＩＲ），根据ＯＧＴＴ判断餐后④ＨｂｓＡｇ（阳性者检钡ｔ］ＨＢＶ体质量和腰崮变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物择的参考指标包括【４“ｍ１７‘２２’２引：①根据ＦＰＧ和胰岛查项目包括：①人体学指标（身高、体质量、腰ＨＤＬ．Ｃ、低密度脂蛋白胆固醇的血脂谱；⑥ＦＰＧ质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外，常规检和糖化血红蛋白，如果ＦＰＧ≥５．６潜在的代谢因素卜１０。７‘２２‘２病史者则做口服７５
８・诊疗规范・偿，ＮＡＳＨ患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化，肝癌及其并发症的发生…¨７。２埘】。推荐４治疗措施（１）健康宣传教育，改变生活方式：通过健康宣教纠正不良生活方式和行为，参照代谢综合征的治疗意见（ＩＩＩ），推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少２０９２～４１８４ｋＪ（５００～１０００千卡）。改变饮食组分，建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量；中等量有氧运动，每周４次以上，累计锻炼时间至少１５０分钟［４－１０，１７’２２乃讲】。通常需要有一定程度的体质量下降才能有益于包括ＮＡＦＬＤ在内的代谢综合征组分的康复【４’９１（ＩＩ—ｌ，Ⅱ．２）。（２）控制体质量，减少腰围：合并肥胖的ＮＡＦＬＤ患者如果改变生活方式６～１２个月体质量未能降低５％以上，建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预［４－１０，ｔ７，２２，２６１。除非存在肝功能衰竭、中重度食管一胃静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术［４－１０，１７，２２，２３，２ｆｉｌ（ＩＩ．１），ＮＡＦＬＤ患者的血清酶谱异常和肝组织学损伤通常伴随体质量下降而显著改善（ＩＩ—１），但是最有效的减肥措施以及减肥药物的安全性和如何防止体质量反弹都有待进～步探讨‘４，９＇１０】。（３）改善ＩＲ，纠正代谢紊乱：根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危险因素及其并发症（Ｉ）。除非存在明显的肝损害（例如血清转氨酶＞３倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，ＮＡＦＬＤ患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀类等药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化［４．１０，１７，２２，２３，２ｓ１（ＩＩＩ）。但这些药物对ＮＡＦＬＤ患者血清酶谱异常和肝组织学病变的改善作用，尚有待进一步临床试验证实…ｏ，”’２２矧。（４）减少附加打击以免加重肝脏损害（ＩＩＩ）：ＮＡＦＬＤ特别是ＮＡＳＨ患者应避免体质量急剧下降，禁用极低热卡饮食和空．回肠短路手术减肥，万方数据《中国医学前沿杂志（电子版）》２０１２年第４卷第７期避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒”０１。（５）保肝抗感染药物防治肝炎和纤维化；保肝抗感染药物在ＮＡＦＬＤ防治中的作用和地位至今仍有争论卜’０’１７’２２１２３１，目前并无足够证据推荐ＮＡＦＬＤ，ＮＡＳＨ患者常规使用这类药物。在基础治疗的前提下，保肝抗感染药物作为辅助治疗主要用于［１０，１６，２３］以下情况（Ｉ［Ｉ）：①肝组织学确诊的ＮＡＳＨ患者；②临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、２型糖尿病的ＮＡＦＬＤ患者；③拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；④合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素Ｅ、熊去氧胆酸、Ｓ．腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等１～２种中西药物（ＩＩ．１，ＩＩ．２，ＩＩ．３），疗程通常需要６～１２个月以上¨ｏ】。（６）积极处理肝硬化的并发症：根据临床需要采取相关措施，防治肝硬化『Ｊ静脉高压和肝功能衰竭的并发症（ＩＩＩ）。ＮＡＳＨ并肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及ＮＡＦＬＤ并发肝细胞癌患者可考虑肝移植手术治疗［９，１０，１７，２２，２３１（ＩＩ．２）。肝移植术前应全面评估代谢危险因素及其并发症，术后仍需加强代谢综合征组分的治疗，以减少ＮＡＦＬＤ复发和提高患者的生存率怫１０，１７０２０３１。推荐５监测与随访（１）通过健康宣教加强自我监督，设置能让患者针对自己的饮食、运动、体质量、腰围以及与生活质量相关观察指标进行自我记录的图表，以供医患之间交流以及完善个体化的饮食和锻炼计划‘９，１０】（ＩＩＩ）。（２）疗效判断需综合评估代谢综合征各组分、血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案，动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者№１州∞∞１
《中国医学前沿杂志（电子版）》２０１２年第４卷第７期（ＩｒＩ）。（３）推荐ＮＡＦＬＤ患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查∞一１（ＩＩＩ）。建议根据患者实际情况并参照有关诊疗指南，筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症（例如肝癌和食管．胃静脉曲张‘９’阳邝’２４挪Ｉ（ＩＩＩ）。（范建高执笔）顾问组成员：上海交通大学医学院附属仁济医院上海市消化疾病研究所（曾民德）；北京大学医学部微生物学系（庄辉）；北京中日友好医院内分泌科（杨文英）；北京中日友好医院病理科（王泰龄）写作组成员：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科（范建高）；北京友谊医院肝病中心（贾继东）：香港中文大学威尔士亲王医院肝病中心（陈力元）：浙江大学附属第一医院消化内科（厉有名）；中国医科大学附属第一医院消化内科（王炳元）；上海交通大学附属第一人民医院消化内科（陆伦根）：浙江中医药大学附属第六医院肝病科（施军平）；重庆医科大学附属第二医院消化内科（沈薇）；吉林大学附属第一医院感染科（牛俊奇）；河北医科大学附属第三医院感染科（赵彩彦）；北京天坛医院消化内科（徐有青）；复旦大学附属中山医院内分泌科（高鑫）；广州市第一人民医院消化内科（李喻元）；上海交通大学医学院附属仁济医院上海市消化疾病研究所（茅益民）；重庆医科大学病毒性肝炎研究所、中华肝病杂志编辑部（袁平戈）参考文献［１ＪＦａｒｒｅｌｌＧＣ，ＬａｔｔｅｒＣＺ．Ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ｆｒｏｍｓｔｅａｔｏｓｉｓｔｏｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ】．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００６，４３（２Ｓｕｐｐｌ１）：￥９９－Ｓｌｌ２［２】ｄｃＡｌｗｉｓＮＭ，ＤａｙＣＥＮｏｎ—ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅｍｉｓｔｇｒａｄｕａｌｌｙｃｌｅａｒｓ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２００８，４８Ｓｕｐｐｌ１：５１０４—５ｌＪ２．［３】ＦａｎＪＧ，Ｆａｌｒｅｌｌ０ｃ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｉｎＣｈｉｎａ［Ｊ］．ＪＨｃｐａｔｏｉ，２００９，５０（１）：２０４・２１０．万方数据・诊疗规范・９ｆ４】ＦａｒｓｅｌｌＧＣ，ＣｈｉｔｔｕｒｉＳ，ＬａｕＧＫ，ｅｌａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙＩｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｈｅＡｓｉａ—Ｐａｃｉｆｉｃｒｅｇｉｏｎ：ｅｘｅｃｕｔｉｖｅｓｕｍｍａｒｙ［Ｊ］．ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔ０１．２００７．２２（＠７７５—７７７．【５】５ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒＯＩｏｇｊｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．ＡｍｅｒｉｅａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｍｅｄｉｃａｌｐｏｓｉｔｉｏｎｓｔａｔｅｍｅｎｔ：ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００２，１２３（５）：１７０２—１７０４．ＧｒａｔｔａｇｌｉａｎｏＩ，ＰｏｎｉｎｃａｓａＰ’ＰａｌｍｉｅｒｉＶＯ，ｅｔａ１．Ｍａｎａｇｉｎｇｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｆａｍｉｌｙｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ［Ｊ］．ＣａｎＦａｍＰｈｙｓｉｃｉａｎ，２００７，５３（５）：８５７－８６３．Ｅｃ划ＲＨ，Ｇ阳电ＳＭ，ＺｉｍｍｅｔＰＺ．Ｔｈｅｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ［ＪＩ．Ｌａｎｅ乩２００５。３６５：１４１５－１４２８．ＣｏｈｅｎＤＥ．ＡｎａｎｉａＦＡ，ＣｈａｌａｓａｎｉＮ，ｅｔａ１．Ａｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｓｔａｔｉｎｓａｆｅｔｙｂｙｈｅｐａｔｏｌｏｇｉｓｔｓ［Ｊ］ＡｍＪＣａｒｄｉ０１．２００６。９７（８Ａ）：７７Ｃ一８ＩＣ．Ｖｕｐｐａｌａｎｃｈｉ凡ＣｌｍｌａｓａｎｉＮ．Ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅａｎｄｎｏｔｕｄｃｏｈｏｌｉｃｓｔｅａｔｏｈｅｐａｔｉｔｉｓ：ｓｅｌｅｃｔｅｄｐｒａｃｔｉｃａｌｉｓｓｕｅｓｉｎｔｈｅｉｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００９，４９（１）：３０６－３１７，［１０】ＺｅｎｇＭＤ，ＦａｎＪＧ，ＬｕＬＧ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｌｍｅｎｔｏｆｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］ＪＤｉｇＤｉｓ。２００８，９（２）：１０８－１１２．［１１】１．ｏｋＡＳ．ＭｃＭａｈｏｎＢＪ；ＰｌｎｅｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅ，ＡｍｅｒｉｃｍｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ（ＡＡＳＬＤ）．ＣｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ：ｕｐｄａｔｃｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｕｌｏｇｙ，２００４，３９（３）：８５７．８６１－［１２】ＡｎｇａｌｏＰ＿ＧＩｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ：ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅ雠［ｆ１．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｎｎａｃｏＩｎｅｌ＇０２００７．２５（８）：８８３—８８９．［１３１ＦａｎＪＧ．ＳａｉｂａｒａＴ＿ＣｈｉｔｔｕｒｉＳ，ｅｔａ１．Ｗｈａｔａｒｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｓｅｔｔｉｎｇｓｏｆｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｉｎＡｓｉａ－Ｐａｃｉｆｉｃ？［ｊＪ】．ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔ０１．２００７．２２（６）：７９４・８００．｝哪ＣｈｅｕｎｇＯ，ＳａｎｙａｌＡＪ．ＨｅｐａｔｉｔｉｓＣｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＣｌｍＬｉｖｅｒＤｉｓ，２００８，１２（３）：５７３－５８５．习ＦａｎＪＧ．ＣｈｉｔｔｕｒｉＳ．ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢａｎｄｆａｔｔｙＩｉｖｅｒ：ｃａｕｓａｌｏｒｃｏｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ？［Ｊ］，ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｃ－ｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ。２００８，２３（５）：６７９—６８１．ｑ范建高．重视慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的诊断与治疗［日．中华肝脏病杂志，２００９，１７（１１）：８０１．８０３．；刀ＴｏｍｅｓＤＭ，ＨａｎｉｓｏｎＳＡ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｈｅｒａｐｙｏｆｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｔｅａｔｏｈｅｐａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００８，１３４（６）：１６８２・１６９８．研ＦａｎＪＧ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｎｏｎ－ａｔｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｏｎａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄｍｅｔａｂｏｌｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＤｉｇＤｉｓ，２００８，９（２）：６３－６７．明ＢｕｇｉａｎｅｓｉＥ．Ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ（ＮＡＦＬＤ）ａｎｄｃａｒｄｉａｃｌｉｐｏｔｏｘｉｃｉｔｙ：ａｎｏｔｈｅｒｐｉｅｃｅｏｆｔｈｅｐｕｚｚｌｅ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００８。４７（１）：２－４，［２０】ＬｏｏｍｂａＲ，ＳｉｒｌｉｎＣＢ．ＳｃｈｗｉｍｍｅｒＪＢ，ｅｔａ１．Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００９，５０：１２８２．１２９３．［２１］ＦａｎＪＧ，ＰｅｎｇＹＤ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｅｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｎｏｎ—ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ＡｓｉａｎｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓａｎｄＡｓｉａｎｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＤｉｓＩｎｔ，２００７．６（６）：５７２－５７８．［２２】ＡｌｌＲ，ＣｕｓｉＫ．Ｎｅｗｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｐｐｒｏａｃｈｅｓｉｎｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｒｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ（ＮＡＦＬＤ）［Ｊ］．ＡｎｎＭｅｄ，２００９，４１（４）：２６５—２７８．【２３】范建高．糖尿痫与肝瘸的关系及其诊治对策［Ｊ】．中华糖尿
１０［２５】［２４】７５４．革目标打好基础。【２６】Ｈａｉｎｅｒｖ，Ｔｏｐｌａｋ提高人员经费支出比例适当放宽医疗技术准入多措并举改革於偿机制政府投入等予以补偿。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围。水平：严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、支付制度，采购机制、监管机制等综合改革；加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到９０％左右，公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化；完善卫生人才职称评定标准，突出临床技能考核。要完提出，以破除以药补医为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管制订改革试点实施方案，力争２０１３年上半年总结评估，形成基本路子，为２０１５年实现县级医院阶段性改基本实现大病不出县。在全国选择３Ｄ０个左右县（市）作为改革试点。试点县（市）政府要结合本地实际县级医院就业；建立城市三级医院向县级医院轮换派驻医师和管理人员制度并加强考核；探索在县级医类、三类相对成熟技术的机构准入条件。要加强人才队伍建设。引导经过住院医师规范化培训的医生到个渠道改为服务收费和政府补助２个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加善医院内部收入分配激励机制。健全以服务质量，数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳救，职业病防治和精神卫生及近三年县外转诊率排名前４位的病种所在临床专业科室的建设；适当放宽二院设立特岗，；ｌ进急需高层次人才，合理确定财政补助标准，由中央和省级财政支持。出贡献等人员倾斜，适当拉开差距；提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇多得、优绩优酬，同工同酬，体现技术服务价值；收入分配向ｔ海床一线、关键岗位、业务骨于、作出突万方数据病杂志，２００９，１（４）：２４４．２４７．ｏｆｈｅｐａ＇ｔｏｃｅＢｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｏｃｅＢｕｔａｒｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ・诊疗规范・Ｈｅｐａｔｏｌ，２００９，２４（５）：７１２—７１９．ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｎｏｎ．ｖｉｒａｌｒｅｌａｔｅｄｌｉｖｅｒＦａｎＪＧ，ＦａｒｒｅｌｌＧＣ．Ａｓｉａ－Ｐａｃｉｆｉｃｗｏｒｋｉｎｇｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅｎｅｅｄｆｏｒＢｅｌｌｅｎｔａｎｉＳ，ＤａｌｌｅＧｒａｖｅＲ，ＳｕｐｐｉｎｉＡ，ｅｔａ１．Ｂｅｈａｖｉｏｒａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００８，４７（１）：７４６，ａｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＧａｓｔｒｏｅｍｅｒｏ］ｐａｒｔｙ斯ｐｒｅｖｅｎｔｉｏａｔｔ，ＭｉｔｒａｋｏｕＡ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｉｅｓｏｆ１２７】【２８】ＲｉｌｅｙｔＯｓｔａｔｉｎｓ２：５２６９一￥２７７．ｏｂｅｓｉｔｙ：ｗｈａｔｆｉｔｓｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｆＪｌ．ＡｍＪＣｌｉｎ国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见ｒｉｓｋ［Ｊ］ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＴｂｅｒ，２００９．２７（３）：２１６－２２０．Ｎｕｔｒ，２００７．８６（２）：２８５－３００．国务院办公厅目前印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见））（以下简称（（意见》）。・信息窗・Ｐ，ＡＬＢａｋｉｒＭ，Ｏ’ＤｏｎｏｈｕｅＪ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｓｃｒｉｂｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ｒｅａＩｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｂｅｎｅｆｉｔｓｏｕｔｗｅｉｇｈｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｈｅｐａｔｏｔｏｘｉｃ《中围医学前沿杂志（电子版）》２０１２年第４卷第７期ｗｈｏｍ？【Ｊ】．ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅ，２００８。３１Ｓｕｐｐｌｄｉｅｔｓｆｏｒｔｈｅｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃＺｉｖｋｏｖｉｅＡＭ，ＧｅｒｍａｎＪＢ，ＳａｎｙａｌＡ３．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｒｅｖｉｅｗｏｆ收稿ｌｊ期；２０１０－０１－０４Ⅸ意见》（（意见》提出，要深化用人机制改革。落实县级医院用人自主权，全面推行聘用制度，逐步推进县级《意见》提出，在试点县级医院取消药品加成政策，将补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助３《意见》提出，要提高技术服务水平。近期重点加强重痘监护、血液透析，新生几、病理．传染、急
