无创检测时代,肝穿刺活检走向何方?

2024年4月6日发(作者：)

无创检测时代，肝穿刺活检走向何方？

肝脏疾病的无创检测是相对于既往过分注重于肝穿刺活检等有创检查而言的。自2005年剪切波理论的成熟和FibroScan技术的问世，伴随B超、CT和MRI等影像检查手段的日臻完善，肝癌、肝硬化等很多肝脏疾病的诊断似乎已进入了无创检测时代，针对此类疾病进行肝穿刺活检的必要性似乎也在逐渐下降，在此情况下，一些医生开始质疑肝穿刺活检在肝脏疾病诊疗中的价值。那么，实际情况又是怎样的呢？

肝穿刺活检技术的历史与演化

1883年，为了明确一位患者的肝脏病变性质，德国医生Paul

Ehrlich实施了有史以来的第一次针式经皮穿刺肝脏活检术，但由于缺乏B超和CT等体外影像技术做引导，操作是在盲穿情况下完成的，具有极大的风险性和盲目性。20世纪50年代后，随着B超和CT等检查手段的问世，在B超或CT引导下的透视式经皮穿刺肝脏活检术日趋普及，最大限度地增加了穿刺的准确性并减少了出血等潜在风险。现在，超声引导下经皮穿刺肝活检已成为临床上不可或缺的肝脏疾病的重要检查手段。

肝脏穿刺活检的重要性

根据韩国学者Chang等所做的一项针对过去18年超声引导下经皮穿刺肝活检的回顾性研究，在1944例接受超声引导下经皮穿刺肝活检的患者中，慢性乙型肝炎（CHB）患者达26%，肝恶性肿瘤为21%，两者合计为47%，提示针对病毒性肝炎和肝癌等进行的经皮穿刺肝活检依然是这项技术最主要的适应证。而非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、药物性肝损伤（DILI）、酒精性肝病（ALD）和自身免疫性肝病（AIH或PBC）所占比例分别为13%、12%、8%和6%，加上其他原因的肝病，合计占比超过了50%，说明肝穿刺活检在这些疾病的诊断中亦发挥着重要的作用。

肝穿刺活检适用范围的变化

目前情况下，尽管随着FibroScan等无创检测手段的多样化，针

对病毒性肝炎和肝癌等的肝穿刺活检有所减少，但随着疾病谱的变化，NAFLD、DILI、PBC、AIH及其他疑难复杂肝病日趋增多，肝穿刺活检术的应用范围已不仅仅限于此类疾病的诊断，在其预后判断及治疗指导中也发挥着越来越重要的作用。

举例来说，PBC及其他胆汁淤积性肝病的常用治疗药物如下表：

它们的作用原理不尽相同，在用于不同病理类型的胆汁淤积性肝

病时，选择的侧重点往往也不完全相同。其中，熊去氧胆酸（UDCA）主要作用是增加胆汁酸的极性、增强其水溶性并使之易于溶解而排出，故尤其适用于经肝穿刺活检证实以毛细胆管内胆汁淤积、粘稠、胆栓形成为主要病理改变的患者；法尼醇X受体（FXR）激动剂奥贝胆酸（OCA）侧重于促进肝细胞膜上胆汁酸外泌体蛋白的表达、增加胆汁酸自肝细胞内向毛细胆管的排出和减少胆汁酸的肠肝循环，因而对经肝穿刺活检证实的以肝细胞内胆汁淤积为主要病理改变的患者尤为适用；而过氧化物酶增强体活化受体（PPAR）激动剂贝特类药物（Fibrates，如苯扎贝特），具有减轻肝细胞炎症反应、抑制胆固醇向胆汁酸转化和降血脂作用，对伴有血脂增高或以肝细胞炎症反应为主的胆汁淤积性肝病，联合用药则可能带来更好的效果，如此等等。

肝穿刺活检技术的进展

虽然目前超声引导下经皮穿刺肝活检技术依然是临床上最主要的肝穿刺活检方法，但对大量腹水、肝尾状叶病变和肝局灶性病变（局灶性增生结节、腺瘤、再生结节、胆管囊腺瘤、单纯性肝囊肿、血管瘤、肝转移瘤、早期肝细胞癌、胆管细胞癌、肝周围性腺病，病灶直径≤1-2cm且CT和超声引导下经皮肝穿有困难者），此法多无法进行。

针对这种情况，近年来兴起了一种新的肝穿刺活检技术——超声内镜引导下的细针穿刺肝活检术（EUS-guided fine needle aspiration

liver biopsy），正好弥补了经皮穿刺肝活检术的不足。

在一项纳入48例患者的超声内镜引导下细针穿刺肝活检研究中，所有经影像学证实有肝占位或肝局灶性病变的患者，通过超声内镜引导下的细针穿刺肝活检，发现65%以上的肝占位或局灶性病变为肝外组织的恶性肿瘤转移而来，仅30%左右为胆管细胞癌或肝细胞癌（如表所示），提示我们在遇到不明原因的肝微小病灶、肝占位或肝局灶性损害时，开展超声内镜引导下细针穿刺肝活检更有助于防止漏诊、误诊，提高诊断准确性，使患者得到更大获益。

参考文献

1. Cadranel JF, Nousbaum JB. Current trends in liver biopsy

indications in chronic liver diseases. Presse Med., 2012, 41:1064-1070.

2. Young Chang, et al. Clinical application of

ultrasonography-guided percutaneous liver biopsy and its safety

over 18 years. Clinical and Molecular Hepatology, 2020, 26:318-327.

3. Amitkumar Patel, Anil Seetharam. Primary Biliary

Cholangitis: Disease Pathogenesis and Implications for

Established and Novel Therapeutics. Journal of Clinical and

Experimental Hepatology, 2016, 6 (4): 311-318.

4. Vlad Andrei Ichim, Romeo Ioan Chira1, Petru Adrian Mircea,

et al. Accuracy of endoscopic ultrasound-guided biopsy of focal

liver Lesions. Med Ultrason., 2020, 22, (1): 20-25.

专家简介

景富春 教授

▪延安大学医学院第五临床医学院（宝鸡市人民医院）感染性疾病（肝病）科主任，医学博士，主任医师，教授，曾在意大利锡耶纳大学医院感染肝病科访学研修。

主要学术任职：

全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员，全国肝胆病咨询专家，首都医科大学佑安肝病感染病联盟理事，陕西省医师协会感染科医师分会常委，陕西省保健学会母婴感染性疾病传播防治委员会常委，中华消化心身联盟陕西省理事，陕西省重大传染病防治乙肝专家组成员，中国药理学会会员，西安肝病学会常委，宝鸡市医师协会感染科医师分会主任委员，宝鸡市预防医学会传染病防控专委会副主任委员。

学术成绩及获奖情况：

承担或参与过国家自然科学基金项目2项、国家传染病十三五重大专项1项、省级科研基金项目2项目、市级科研项目3项。获省级科技奖二等奖2项，市级科技一、三等奖3项。以第一或通讯作者发表学术论文24篇，其中SCI论文4篇。发表科普文章6篇。获国家实用新型专利1项。参与临床药学编著1部，出版《病毒演义--人类与病毒的博弈》科普专著1部。曾获延安大学优秀教师奖、延安大学医学院临床课教师教学比赛二等奖、延安大学 “教授风采”讲课比赛二

等奖。为宝鸡市有突出贡献拔尖人才、宝鸡市科技创新十佳医师标兵、宝鸡市“五一”劳动奖章获得者、宝鸡市首届“最美科技工作者”。新冠疫情期间获中国生命关怀协会与丁香园联合评选之“战疫先锋”荣誉称号。先后多次在亚太肝病学会年会、中华医学会消化病学分会年会及省内学术会进行学术讲座、口头报告或壁报交流。2019年在国际上报告了中国首例肾综合征出血热合并嗜血综合征病例。