2024年1月4日发(作者：)
论《金匮要略》中“肺痈冶的三大难点及其转归曾强摇黄斯宇摇吴丽林摇王文华摇王明炯揖摘要铱摇张仲景对于肺痈的论述存在诸多的难点,其中三个地方最让人困惑:(1)肺痈患者到底是渴还是不渴?(2)肺痈患者到底能不能吐?(3)肺痈患者吐脓到底是死还是不死?以上难题困扰着历代医家。本文参见了张仲景同时代的医家对于肺痈的论述最终破解了以上难题,并且得出以下结论:(1)肺痈渴与不渴提示了肺痈发病的不同阶段。(2)仲景“吐冶的本意并非吐法,“吐冶和“死冶并无直接关系。(3)真正导致死亡的是“肺败冶。由此再总结病程转归,将经典中对于肺痈发病和治疗的过程呈现纸上。揖关键词铱摇《伤寒论》;摇《金匮要略》;摇张仲景;摇肺痈揖中图分类号铱摇R222摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/.1674鄄1749.2017.08.027摇摇张仲景对于肺痈的论述存在诸多的难点,在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中的第1条云:“若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛。冶第2条云:“当有脓血,吐之则死……始萌可救。脓成则死。冶第12条又云:“……咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。冶问题一:肺痈到底渴不渴?为何病呈“口中辟燥冶与“咽干不渴冶两种症?问题二:肺痈患者能不能吐?若能,为何仲景直言吐之则死?若不能,为何肺痈患者可服峻剂三物白散,且服后会出现吐脓血?问题三:肺痈患者吐脓到底会不会死?为何言“始萌可救,脓成则死冶。却又言“久久吐脓如米粥者冶可以“桔梗汤主之冶?以上三个问题困扰着历代医家。1摇名家观点对于第一个问题,胡希恕[1]说:“口干咽燥,但热不在胃,故不渴。冶王雪华[2]认为:“不渴,是因为津液不布,应结合临床。冶而《金匮要略》教材(第九版)[3]则讲:“热及营分,营阴蒸腾,故不渴。冶其后又说:“热邪在血分,故口咽干燥而不甚渴。冶对于第二个问题,李金庸[4]认为:“本条云‘吐之则死爷没有定论。肺痈忌吐,这个‘死爷有禁忌之意。冶清代医家吴谦[5]却说:“……脓欲成者,宜千金苇茎汤以吐之。冶对于第三个问题,王雪华[2]认为两处“死冶得活看,死还是不死,还得取决于治疗的方法得当与否,正气不大伤,有利于抗邪。徐灵胎[6]则讲:“肺痈之疾,脓成亦有愈者。冶笔者围绕张仲景对于肺痈病人三个矛盾的论述查阅现有的文献,发现历代医家对此语焉不详,回答都不尽如人意,作者单位:410219摇长沙医学院中医学院[曾强(本科生)、黄斯宇(本科生)、吴丽林(本科生)、王文华(硕士研究生)、王明炯]作者简介:曾强(1994-),2013级在读本科生。研究方向:中医内科经典。E鄄mail:332531560@通信作者:王明炯(1983-),硕士,讲师。研究方向:中医内科经典。E鄄mail:2743049460@以上问题如若不问不答,恐成千古疑案。笔者不才,唯独对仲景之书爱不释手,认为要想破解以上难题,可以首先从“渴冶入手。2摇肺痈之“渴冶在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》正文
环球中医药2017年8月第10卷第8期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,August2017,Vol郾10,No郾8摇897中仲景言明肺痈“不渴冶处有二条:“风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,畜结痈脓,吐如米粥。冶和“桔梗汤治咳而胸满,振寒脉数,咽干而不渴,时时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥,是为肺痈方。冶可见“不渴冶与“振寒冶同时出现,笔者认为可由此深入解析。2.1摇肺痈与寒邪关系密切经典中论述肺痈与寒邪关系密切,表示肺痈病程中有寒邪参与其中。《素问·痈疽》第八十一言:“寒邪客于经络之中,则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。冶《诸病源候论·卷之三十三痈疽病诸候下》[7]则说:“肺痈者,由风寒伤于肺,其气结聚所成也。肺主气,候皮毛,劳伤血气,腠理则开,而受风寒。其气虚者,寒乘虚伤肺,塞搏于血,蕴结成痈;热又加之,积热不散,血败为脓。肺处胸间,初肺伤于寒,则微嗽。肺痈之状,其人咳,胸内满,隐隐痛战寒。诊其肺部脉紧,为肺痈。冶以上条文指出肺痈存在寒客络、寒化热、受风寒、寒热相搏等病机转化,笔者认为这足以说明肺痈一病与寒邪有密切的关系。可见肺痈一定要考虑寒邪,如若不考虑,则如同单脚走路,不合经旨。2.2摇“振寒冶提示病有寒邪而不渴关于“振寒冶,《备急千金要方·肺痈第七》[8]言:“寸口脉数趺阳脉紧,寒热相搏,故振寒而咳。冶《灵枢·口问》曰:“寒热相搏寒气客于皮肤、寒气客于皮肤都会引发,阴气盛,阳气虚,故为振寒寒栗“振寒冶。肺痈振寒则提。冶此处说明示应有寒邪客于肺脏。而《备急千金要方》[8]说:“咳而口中自有津液,舌上胎滑,此为浮寒,非肺痿。若口中辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈也。冶说明肺痈病人早期如果有浮寒,则口中自有津液,自然也是不渴的。仲景条文中“不渴冶会与“振寒冶同时出现,而加上“浮寒冶之论,足以说明肺痈病如有寒邪在其中,病人会有不渴之象。2.3摇风舍于肺当渴对于肺痈的“口中辟辟燥冶笔者认为此处患者当口渴。理由有二,其一:从文法看,查阅《素问·平人气象论》云“……也。冶《辟辟如弹石素问·玉机真藏论,……冶》:“……王冰注:“如指弹石辟辟如弹石,辟辟然,言促又坚,……。冶同时根据论文《论经方研究的三个重要规律》[9]规律之三,条文1中“辟辟冶乃是象声词,意是如手指弹石之声。即病人口中十分干燥,可以嘴中发出空响的状态,不是口渴又是何意?其二,从医理上看,查《素问·通评虚实论篇二十八》云:“乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何如?岐伯曰:浮缓则生,小急则死。冶张仲景和《内经》论述一脉相承,他在《金匮要略》第7篇第2条云:“……风舍于肺,其人则咳,口干喘满,……救,脓成则死热之所过。冶,血为之凝滞而《诸病源候论,蓄结痈脓·卷之二风病诸候下,吐如米粥。始萌可》[7]亦云:“风热病者,风热之气先从皮毛入于肺也。肺为五脏上盖,候身之皮毛。若肤腠虚,则风热之气先伤皮毛,乃入肺也。其状,使人恶风寒战,目欲脱,涕唾出。候之三日内及五日内,目不精明者是也。七八日,微有青黄脓涕,如弹丸大,从口鼻内出,为善也。若不出,则伤肺,变咳嗽唾脓血也。冶张仲景亦在《金匮要略》第11篇讲:“肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。肺中寒,吐浊涕。冶说明肺痈可有中风热,而若中风热,在病程发展中便可存在无寒邪的阶段,在此阶段是能出现口渴的。由此可见风邪侵袭,可以出现口渴。2.4摇需分阶段论渴综上,笔者认为肺痈病渴不渴需要考虑病人实际病程阶段是否有寒邪,如果是有“振寒冶等症,提示处于有寒邪的阶段,病人应是不渴的;而如“口中辟辟燥冶的阶段或提示只热不寒时,病人应有渴象。以此便回答了开篇第一个“渴不渴冶的问题。3摇肺痈之“吐冶产生“吐冶的疑问,皆由“当有脓血,吐之则死冶“畜结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。冶“久久吐脓如米粥者,为肺痈。桔梗汤主之。冶“桔梗汤……分温再服,则吐脓血也。冶这几条的“吐冶字所引起,而众医家一致认为“吐之则死冶一处欠妥,但又有由此同时持有“忌吐冶和“不一定死冶两种观点者,让人困惑不已。笔者发现,《脉经·卷八平肺痿肺痈咳逆上气淡饮脉证第十五》[10]血,吐之则死:“,问曰后竟吐脓死:病咳逆。,脉之何以知此为肺痈其脉何类?冶《备急千金要方?当有脓·肺痈第七》[8]有脓血,吐之则死:“问曰,后竟吐脓死:‘病者咳逆。,其脉何类何以别之师脉之何以知为肺痈?爷冶,当二者在“吐之则死冶后皆有“后竟吐脓死冶的描述。如果没有“后竟吐脓死冶,便可就“吐之则死冶认为“吐之冶可以引发“死冶,而有“后竟吐脓死冶,则直接说明“吐冶并没有引发“死冶。而此条文也从结论性质变成了记录性质,意即仲景并没有下“吐之则死冶的结论,而是在记录肺痈之临床表现。对“桔梗汤……分温再服,则吐脓血也冶。众医家都认为桔梗有排脓之效,但怎么才叫排脓?是吐出来?是下出来?还是被人体吸收掉?现代药理研究认为,桔梗根含多种皂甙,有祛痰与镇咳作用。粗桔梗皂甙有抗炎、抑制胃液分泌和抗溃疡、镇静、镇痛、解热作用。桔梗亦有毒性:桔梗皂甙有溶血作用,灌胃大剂量桔梗皂甙,可反射性兴奋呕吐中枢,引起恶心、呕吐[11]血冶是“排脓冶的一个反应。由此,或者说是在施药过程中实际存在,笔者认为服桔梗汤后“吐脓的一个附加反应,仲景亦是记录,并没有采用吐法的意思。综上,“吐冶并不指吐法。而无论理解成“吐法冶还是“吐的现象冶肺痈都不会因“吐冶而主动引发“死冶。由此便解决开篇提出的第二个问题。4摇肺痈之“死冶仲景在《金匮要略》中论述肺痈时并没有直接给出肺痈
摇898环球中医药2017年8月第10卷第8期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,August2017,Vol郾10,No郾8之“死冶的病理病机,但从仲景的其它关于“死冶的条文中仍可一探究竟。4.1摇仲景关于“死冶的论述观《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》:“肺死藏,浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者,死。冶《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死。冶《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》:“夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死。冶《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》:“下利后,脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。冶以及躁烦《伤寒论,四逆者死》中如“。冶少阴病“师曰,:六七日寸脉下不至关,息高者死,为阳绝。冶“少阴病;尺脉上不,吐利,至关,为阴绝。此皆不治,决死也。冶等相关“死冶之条文便可发现,仲景认定患者死亡和亡阴亡阳密切相关;从五脏上论,如果患者肺脏精气衰竭仲景称之为“肺死藏冶也可以出现死亡。4.2摇后世医家关于肺痈之“死冶的补充尤怡《金匮要略心典》[12]云:“至浸淫不已。肺叶腐败。则不可治矣。故曰始萌可救。脓成则死。冶黄元御《四圣心源·卷五杂病解上肺痈根原》[13]云:“肺痈者……始萌尚可救药,脓成肺败则死……久而肺藏溃烂,是以死也。冶清代高世栻注说:“上文先咳逆,而呼吸不利,后凝滞而血脉成脓,阴阳血气皆伤,故脓成则死。若上节言肺痈而气机不利,此节言肺痈而经络不和,病阳气者不伤阴,病血脉者不伤阳,故可治也。冶[5]以上论述可见肺已到坏死、腐败程度才是为真正的“脓成冶。而“吐脓如米粥冶等阶段皆未至肺腐败的阶段,所以尚可救。故切莫将“吐脓冶视为“脓成冶而造成矛盾。而肺痈病人如若持续消耗,阴阳血气伤,最终至竭,生气绝而元气竭,最终亦会死亡。综上,笔者认为导致肺痈患者最终死亡的病机为是:脓成肺败、阴阳血气伤竭。并在此强调“吐脓冶并非“脓成冶。由此解答开篇提出的第三个问题。5摇肺痈发病全过程笔者结合前文的描述,认为肺痈发病有如下过程:龙汤(1),故此时表有寒初感,喘不得卧,里有热:方用葶苈大枣泻肺汤,先用小青龙汤解表寒,宜先服小青,再用葶苈大枣泻肺汤入肺泄气闭,也可直接使用葶苈大枣泻肺汤。血如米粥(2)久脓有寒,振寒为此阶段的鉴别要点:方用桔梗汤,药性微温。,以久吐脓血,脓论证寒实结胸实则有热证(3)寒实搏结:方用桔梗白散,即寒饮,即三物白散、实、邪热相胶结,王文华等[14],而此处应为寒实搏结的情况。此剂相对较凶猛,使用需谨慎对待。错,药以寒性为主(4)久脓化瘀,:或提示只热不寒方用苇茎汤,治咳有微热烦满,与桔梗汤相区别,胸中甲。(5)死:即最后脓成肺败、阴阳血气伤竭而死。肺痈发展全过程如图所示:6摇小结在对待处理肺痈的过程中,需要考虑到寒的因素,把握寒热、燥渴,从而正确把握肺痈的阶段性特征以及阶段性用药;关于“是否能用吐法冶尚须在现实情况以及一些复合型病症中作更多判断考量和讨论,而不是想当然肺痈忌吐;在成脓的程度上清晰地判断当前阶段,考虑用药的急缓猛弱。对待条文切莫望文生义,不求甚解。在对待经典中遇到的问题必须清晰思路,对条文审慎斟酌,方可光耀中医大道。参考文献[1]摇2008:118.胡希恕.《胡希恕金匮要略讲座》[M].北京:学苑出版社,[2]摇王雪华出版社.,2009:152鄄155.《王雪华金匮要略讲课实录》[M].北京:中国中医药[3]摇范永生2012:95鄄97..《金匮要略》[M].第九版.北京:中国中医药出版社,[4]摇李今庸社,2008:87..《李今庸金匮要略讲稿》[M].北京:人民卫生出版[5]摇清1963:231鄄815.·吴谦.《御纂医宗金鉴》[M].北京:人民卫生出版社,[6]摇清国中医药出版社·徐灵胎.《兰台轨范,2008:295.》[M].刘洋,刘惠杰,校注.北京:中[7]摇隋北京·巢元方:人民卫生出版社.《诸病源候论校释,1982:54鄄924.》[M].南京中医学院,校释.[8]摇京唐:·人民卫生出版社孙思邈.《备急千金要方校释,1998:381.》[M].李景荣等,校释.北[9]摇王明炯2015,30(4):1鄄2.,王文华.论经方研究的三个重要规律[J].国医论坛,[10]摇晋2007:161.·王叔和.《脉经》[M].梁亚奇,校注.北京:学苑出版社,[11]摇国家中医药管理局海:上海科学技术出版社《中华本草,1999.》编委会.《中华本草》[M].上[12]摇国中医药出版社清·尤怡.《金匮要略心典,1992:47.》[M].雷风,晓雪,点校.北京:中[13]摇版社清·,2010:93.黄元御.《四圣心源》[M].李玉宾,校.北京:人民军医出[14]摇王文华中医药,,2016,9(6):722鄄723.王明炯.论小陷胸汤乃“寒实结胸冶之正剂[J].环球(收稿日期(本文编辑:2016鄄08鄄12):禹佳)
