2024年1月4日发(作者：)
《内经》临床研究方法探讨
《内经》临床研究方法探讨
王庆其 作者单位：上海中医药大学内经教研室
《内经》不仅建立了中医学理论体系，而且也为中医临床医学的发展奠定了基础。它来源于实践，是临床经验的结晶和升华，也是指导临床实践之圭臬。诚如金元时代医家张子和所说，《内经》是一部治病的法书[1]。因此，我们今天研究《内经》如果不从临床的角度去研究其中的学术价值，以便进一步发遑古义，弘扬其精华，就无法探骊得珠，推陈致新。
那么，如何从临床角度研究《内经》?
1 用《内经》理论指导临床的个案研究
1.1 用《内经》阴阳五行理论指导临床 例如，《素问·阴阳应象大论》中有“阳化气，阴成形”之说，《内经》作者用此理论诠释自然现象和人体生理病理。关于阴阳理论在医学中的应用，阐述最为深刻者，当首推明代医家张介宾。“阴不可以无阳，非气无以生形也;阳不可以无阴，非形无以载气也。”“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。”张介宾所著《大宝论》和《真阴论》专题讨论阴阳理论及其临床运用，提出了关于治疗阴阳、精气虚损的精辟见解：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”;“善治精者，能使精中生气;善治气者，能使气中生精”。这些论述可以认为是对《内经》“阳化气，阴成形”理论的演绎和发展，对于我们今天临床实践具有深刻的启迪。
笔者曾经治疗一功能性消化不良患者。其自幼懦弱，身体欣长，皮肤白皙。来诊时诉食欲不振、嗳气、腹胀，虽知饥饿，得食早饱，大便不畅，形体消瘦，体质甚差，不耐寒温，平素易患感冒，经常因病辍学，恙起近2年，久治罔效。苔薄白腻，脉来细濡。中医诊断为“胃痞”，投健脾和胃、理气宽中药黄芪、党参、白术、薏苡仁、茯苓、甘草、制半夏、苏梗、炙鸡金、枳壳、焦楂曲、制大黄、大枣等。
数诊之后，证情有所缓解，但稍不慎进食油腻后，证复如故。思《内经》有“阳化气”之明训，考虑患者久病中阳不足，“无火无以熟谷”，乃取上法佐以温暖胃阳之品，补火以生土，化气促健运。药用上方加熟附块、肉桂、荜澄茄等，数剂后早饱、脘胀、嗳气、隐痛等明显缓解。继以前法化裁加减，调治善后，证情基本康复，形体渐丰，神色转佳，可以胜任学业[2]。
又治慢性肾功能不全案，患者素体康健，2年前因不明原因持续高烧不退，而住某医院，曾用多种大剂量抗生素治疗，热虽平而出现肾损害，查肌酐、尿素氮等增高。迭经中西药治疗，肾功能无明显改善，病延2年余。来诊时面色不华，贫血貌，腰酸神疲乏力，尿有泡沫，纳少，舌质淡，苔薄，脉沉细无力。尿检蛋白(++)，血清肌酐210
μmol/L，尿素氮20 mmol/L。系药害所伤，脾肾两亏，气血不足，加之蛋白流失，肾精不固。《内经》云：“阴成形”，“精不足者，补之以味。”治宜脾肾两补，气血并治，滋阴填精，益气生血。药用黄芪、太子参、白术、土茯苓、甘草、黄精、熟地、当归、山茱萸、枸杞子、芡实、巴戟天、菟丝子、鸡血藤、大枣、制大黄。上方加减过程中，曾用过川续断、杜仲、阿胶、女贞子、制首乌、潼蒺藜、苏叶等药物。2个月后复查，尿检蛋白(+)，血清肌酐150 μmol/L，尿素氮14 mmol/L。腰酸神疲好转，气色转华。再以前法调息治疗4个月后，尿检蛋白(-)，血清肌酐和尿素氮含量接近正常[2]。
1.2 用《内经》藏象理论指导临床 《内经》对人体生理活动的认识以藏象学说为核心内容。简单地说，藏象学说是专门研究“象”与“藏”相互关系的理论。以脏腑为中心，把脏腑与经络和形体各器官组织，脏腑与精气神，乃至脏腑与自然、社会环境等有机联系起来，在整体观念指导下的藏象学说，一直是中医辨证论治的理论基础。鉴于此，近有学者提出将传统中医的辨证论治改名为“藏象辨证论治”[3]。这一观点，不仅揭示了藏象学说对中医辨证论治的临床指导价值，更重要的是充分展示与概括了中医学的学术特色。藏象学说肇自《内经》，上述观点的提出可认为是续《内经》之绪余。
如《灵枢·本神》说：“心藏脉，脉舍神”，“心怵惕思虑则伤神，
神伤则恐惧自失”。《素问·调经论》说“神有余则笑不休，神不足则悲”。心火亢盛，邪火扰心而出现神昏谵语;心血不足，可表现为健忘、失眠、多梦等神志症状。张海峰治一患者，因家庭事故引起精神失常，狂乱不识人，终日打骂，力大无穷，发作近半月，大便数日一行，状如羊屎，尿转臊臭，目赤直视，面色红赤，舌苔黄褐厚腻而干，唇焦紫，脉滑数有力。此阳明燥实化火，上扰心神，治以泻阳明腑实，清心安神。药用大黄、芒硝、枳实、甘草、石菖蒲、郁金，服2剂得泻大便七八次，臭秽异常，狂志大减，神志稍清。用前方略减量继服，证情进一步好转，继以育阴清心安神善后15剂，悉如常人[4]。
再如，《素问·灵兰秘典论》有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”的记载。洪广槐曾治一癃闭患者，素有慢性前列腺炎史，偏嗜膏粱厚味，近于酒肉之后，始觉小溲艰难，渐至点滴不通，小腹充盈胀满，诊脉弦细而滑，苔黄厚腻。此酒肉滋生湿热，熬炼成痰或瘀，以致膀胱气化失司，清浊分利失司。药用自拟“升清降浊汤”(升麻、桔梗、柴胡、车前子、茯苓、泽泻、川贝、栝蒌、桃仁、赤芍、山楂、葛花、穿山甲)，另吞服麝香0.03 g，2剂通，5剂愈[2]。
1.3 用《内经》病因病机学说指导临床 例如《素问·举痛论》提出“百病生于气”的观点，即用“气”的异常变化概括所有病理现象。诚如张介宾《类经·疾病类》所云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实、逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”熊继柏曾治一情志致病患者，其因患胃痛去某医院诊治，一年轻医生在其病历上写着“肝癌待查”的意见，患者见后，当即瘫倒，不能行走，用车接回家后，脘胁疼痛加剧，不进饮食，心悸自汗，四肢颤抖，大小便频数，如此一周未起。熊教授诊之，询其素无肝病史，扪其脘胁部并无肿块，且见嗳气等胃病症状，细审病史，知乃“恐癌”之证。遂以心理抚慰，佐以柴胡疏肝汤合孔圣枕中丹调理，数剂诸证释然[5]。诚如《素问·疏五过论》指出：“凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女，离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。”《内经》的这些理论正是后世心理疗法的理论导源。
凌耀星运用《素问·汤液醪醴论》“精神不进，志意不治，故病不可愈”的经义，提出治癌四原则之一“导”，即思想劝导。强调医生既要治病，也要治人。人一旦得了癌症，容易忧愁抑郁，消沉悲观，这种情绪对疾病的康复非常有害。所以医生必须进行细致的劝导，从医理上分析他的有利条件，列举至今存活的有效案例，证明癌是可治之症。以鼓励其信心，增强其意志，使其在希望中主动配合医疗，充分发挥其意志的作用，从而调动机体内部积极因素，提高治疗效果[6]。
1.4 用《内经》病证理论指导临床 例如，凌耀星从《素问·痿论》“治痿者独取阳明”的理论，推演引申其义，用于治疗萎缩性胃炎患者，采用黄芪建中汤、理中汤化裁，温养胃腑，滋液生津，调治2年余，使患者体重增加，症状消失，胃镜复查，萎缩消失。先生还从《素问·咳论》所云“胃咳之状，咳而呕，呕则长虫出”的记载，治疗一咳嗽呕吐的患童。患儿形体消瘦，面色少华，诉说脐周少腹时疼痛，面颊有多个浅白色斑，唇下口腔黏膜有不少针尖状小点，提示体内有寄生虫可能。其母告知去年春呕出蛔虫一条。此属“胃咳”，乃作祛蛔治疗。3 d后，其母欣然来告：药后次日泻下大小蛔虫数十条之多，咳遂止[7]。
1.5 用《内经》治则治法指导临床 例如，《素问·阴阳应象大论》有“病之起始也，可刺而已，其盛可待衰而已”的记载。这是引用兵法策略，因势利导之术。《孙子兵法·军争》也有“善用兵者，避其锐气，末其惰归，此治气者也”之语。《素问·疟论》主张在疟未发之前针刺，《金匮要略》制蜀漆散在牡疟、温疟发作前服用，从而引申为一种治疗周期性发作疾病的方法。烟建华据此治疗月经病一般均在经前用药。曾治疗一患者，主诉停经3个月，前医曾用通经药1个月未效。询之每次月经欲来不至之时皆有动静，但一过而已，嘱其计算月经周期，待时来诊。届时诊有腰酸，腹部不适感，伴面部浮肿，查舌胖大色紫，脉弦细。辨为气血亏虚、肝郁脾虚和水湿阻滞。疏方以太子参、白术、茯苓、当归、白芍、泽泻、车前子、益母草、三七、川芎、鸡血藤、泽兰、柴胡、枳壳等，嘱经来停服。连服2个月，月经正常[8]。
又如，王洪图根据《内经》“塞因塞用”法则治疗一张姓患者，患皮肌炎，伴大便秘结，辨证属于精血不足，无水行舟。用当归、肉苁蓉、怀牛膝、杜仲、菟丝子、麦门冬、升麻、枳壳、甘草，3剂大便通，再用中西医疗法同治2年后，皮肌炎康复[9]。
2 通过病例回顾性研究验证《内经》理论
通过大宗病例的临床观察，验证、探讨《内经》理论的实质或病证诊治规律，也是临床研究的良好途经。
例如，田勇等从185例咳嗽治疗经验探讨《素问》“五藏六府皆令人咳”的临床意义。分析发现，其中属于肺咳者32例，脾咳者59例，肾咳者75例。肺咳者用二陈汤加减，脾咳者用保和汤加减，肾咳者用六味地黄汤、金匮肾气汤加减，心咳者用三子养亲汤、二陈汤、生脉散合方加减，肝咳者用龙胆泻肝汤、泻白散加减，一般服药3～15剂，均获得较好的疗效[10]。陈春明根据《内经》脾胃理论治疗127例肝内胆管结石，病机主要责之于肝、胆、脾、胃，治疗分设和解少阳、清热排石，健脾和胃、利湿排石，健脾益阴、澄清胆汁，随症加减等4步。20～60 d为一个疗程，结果112例排出结石[10]。《素问·奇病论》有“有病口甘者……治之以兰，除陈气也”的记载，明确指出以兰草汤治疗消渴病。刘宜云等以兰草汤加味(佩兰、茯苓、山药、厚朴、苍术、地骨皮、玉竹)治疗湿热蕴脾型糖尿病27例，45剂为一个疗程。显效率48.1%，好转40.7%[10]。杨志伟运用《素问·痹论》关于“筋痹”的理论，自拟“舒筋蠲痹饮”(白芍、木瓜、甘草、当归、鸡血藤、桂枝、地龙、香附、蜈蚣、牛膝)加减，治疗坐骨神经痛63例，痊愈24例，显效22例，好转15例，无效2例。本组病例统计表明，一年四季均可以见筋痹，仅以春季发病率稍高，故认为不必拘于《素问》春季之说[10]。徐金星等根据《素问·阴阳应象大论》“湿胜则濡泻”的理论，确立除湿法治疗小儿秋季腹泻204例。其中寒湿型129例，湿热型75例。治疗基本方：苍术、薏苡仁、车前子、防风。湿热加黄连、白头翁;寒湿加附子、炮姜;重症腹泻加米壳。2～5 d为一个疗程。结果：痊愈190例，好转14例[10]。
以上举例说明《内经》理论在临床上仍然具有很强的生命力，每
一个临床医生必须具备扎实的经典理论基础，才能提高临床水平。
3 用流行病学调查方法探讨《内经》学术观点
采用流行病学调查方法也是临床研究的很好形式，其特点是组成研究题目的3个因素——受试对象、处理因素和实验效应，都是自然界中既有的、不需要人为另外施加的新的处理因素。对于《内经》临床研究同样适合。
例如，叶庆莲等通过调查广西南宁30年疫情资料，分析五运六气与发病的关系。依照南宁市1951年～1980年法定传染病发病率，绘出发病曲线图，根据图表找出发病高峰年，据发病高峰年的干支，确定中运、司天、在泉、四间气及运气相合情况，制成简表。根据《内经》运气学说中五运太过不及、司天在泉淫胜及运气同化异化理论来进行比较。结果：南宁市30年法定传染病7个发病高峰年，基本符合者6年，不符合者1年，符合率约86%。可见应用流行病调查方法来验证运气理论很有学术价值[10]。
又如，施维群从108例重症肝炎出现的3种危险症象(呕吐频繁、呃逆、便意频繁)探讨《内经》邪正关系及气机逆乱的病机。研究表明，“三危症”的出现，正是阴阳离决前夕气机逆乱的临床标志，其预后可以《内经》“厥逆连脏则死，连经则生”，“上下不并，良医弗为”，“营卫不利，五脏不通则死”来评判。治疗应该根据《内经》标本补泻的原则及早处理[10]。
再如，李时朴运用《内经》“肾主骨”的理论，调查了101例颈椎病。结果表明，其中99例X线示椎体唇样改变，占98%，按《素问·上古天真论》“丈夫……五八肾气衰，发堕齿槁”的记载，不论男女均以40岁为限，其中40岁以上91例全部有椎体唇样改变。说明40岁以上患颈椎病均与肾气虚有关，《灵枢·海论》“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣”，此与颈椎病压迫椎基动脉，造成脑内供血不足，产生眩晕相吻合[10]。
4 从古代医案考察《内经》理论的学术价值
古今医案是医家临床实践经验的总结，通过医案的辨证用药分析来验证、探讨《内经》理论的学术价值，是一件十分有意义的工作。
例如，王洪图以《名医类案》、《续名医类案》、《二续名医类案》以及《中国现代名医医案精华》中涉及睡眠失常的115例医案为基础，分析各类症状用药规律，统计治疗中五行五脏系统出现的频率，探讨五脏与睡眠的关系。统计结果显示，对不寐类的脏腑辨证，脾胃系统出现的频率最高，心系统次之，肝系统再次之，最后是肺肾。说明睡眠与脾胃、心、肝关系最密切，治疗不寐必须主要从调节脾胃、心、肝着手[9]。
中医经典理论来自临床经验的总结与升华，但归根结底，学习经典的目的是运用于临床，通过临床实践的检验方能体现其学术价值。我认为，治经典之学，要实实在在运用于临床，才能把经典理论真正变成自己的知识，并有所感悟;先哲之理法，惟活活泼泼应用于今病，方见生命。若不着边际，高谈阔论，虚无缥缈，除了把经典之学引向空玄之外，则于中医学术发展无寸补。
【参考文献】
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1991.
