2023年12月13日发(作者：)
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王雪华讲《金匮要略》
王雪华简介
王雪华教授，女，现任黑龙江中医药大学中医临床基础学科金匮教研室主任，研究生导师，基础医学院学术、学位分委员会委员，教学督导专家组成员；曾任中国中医药学会仲景学说专业委员会委员，黑龙江省科委、省医药管理局、哈尔滨市卫生局科技成果（立项）评审委员会专家组成员等职，现受聘美国中国医学研究院特约研究员等。主讲《中药学》、《金匮要略》等学验俱丰，深得海内外不同层次学员的赞誉，并应邀赴韩国讲学。2002年9月国家中医药管理局科技教育司、二十一世纪中医药网络教育中心启动中国中医药现代远程教育工程，被遴选为四大经典课程示范教学《金匮要略精讲》主讲人，完成80学时VCD光盘制作内容所需的100余万文字的修改与校订工作。
自1985年任硕士研究生导师，已指导研究生30余名。2002年1月荣获黑龙江中医药大学首批"优秀硕士研究生导师"称号。在"张仲景辨证施治规律的研究"和"经方的临床应用与开发实验研究"领域富有开拓性、创新性。主持重大科研课题7项，参与项目3项。已获黑龙江省政府科技进步四等奖1项，省中医药科技进步一等奖1项，二等奖3项，教学成果奖3项。
其中，（1）经方加味治疗肺癌的机理研究以及放化疗损伤的研究；（2）当归芍药散胶囊剂/汤剂加味治疗妇科腹痛、月经不调、慢性盆腔炎、不孕症的系列研究；（3）射干麻黄汤冲剂治疗小儿寒饮咳喘的临床与实验研究；（4）研制痛痹贴治疗寒湿历节病（类风湿性关节炎）等研究颇具特色。有利于深入挖掘仲景学说的理论内涵，有利于深刻阐发张仲景对内伤杂病的证治规律。已在国内外发表学术论文60余篇，获国际、国家、省级学术会议颁发的奖杯、奖牌、证书15个；主审、主编、副主编大型辞书、专著、教材、教参等计19部。2002年11月被国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确认为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。最擅长治疗肿瘤及放、化疗损伤、糖尿病及其并发症、结石症、过敏症、胸痹、心悸、失眠、更年期综合征、精神抑郁症以及月经病、带下病、不孕症等疾病。
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目 录
01《金匮要略方论》性质与沿革
02《金匮》的内容、体例和成就（１）
03《金匮》的成就及贡献（２）
04 诊治杂病的辩证思维过程
05《金匮》对中医药学发展的重大影响
06 学习《金匮》的目的与方法----------------29
07 第一篇：概述----------------------------36
08 第一篇：论肝虚治法和虚实异治------------42
09 第一篇：论发病、预防及病因--------------48
10 第一篇：论病机、四诊举例（１）----------56
11 第一篇：四诊举例------------------------63
12 第一篇：小结----------------------------70
13 第二篇：痉病----------------------------80
14 第二篇：湿病证治（１）------------------87
15 第二篇：湿病证治（２）------------------94
16 第三篇：概述----------------------------102
17 第三篇：百合病证治（１）----------------107
18 第三篇：百合病证治（２）----------------115
19 第三篇：狐惑病证治（１）----------------123
20 第三篇：狐惑病证治（２）----------------129
21 第三篇：阴阳毒证治----------------------137
22 第四篇：概述 疟病证治-------------------146
23 第五篇：概述 中风病辩证-----------------154
24 第五篇：历节病病因病机、证治（１）------160
25 第五篇：历节病证治（２）----------------167
26 第五篇：中风鉴别诊断 小结---------------173
27 第六篇：概述 血痹病证治（１）-----------180
28 第六篇：血痹病证治（２）----------------186
29 第六篇：虚劳病辩证----------------------193
30 第六篇：虚劳病证治（２）----------------200
31 第六篇：虚劳病证治（３）
32 第六篇：虚劳病证治（４）
33 第六篇：小结
34 第七篇：肺痿 肺痈证治（１）
35 第七篇：肺痿 肺痈证治（２）
36 第七篇：肺胀证治 小结
37 第八篇：奔豚气病证治
38 第八篇：小结---------------------------------258
- 2 - 39 第九篇：胸痹病证治（２）
40 第九篇：胸痹病证治（３）
41 第九篇：心痛病证治（２）
42 第十篇：概述
43 第十篇：腹满病辩证（２）
44 第十篇：实热性腹满病证治
45 第十篇：腹满、寒疝病证治
46 第十篇：寒疝、宿食病证治
47 第十篇：小结
48 第十一篇：肾着、脾约、心伤等
49 第十一篇：小结-----------------------------324
50 第十二篇：留饮、伏饮-----------------------332
51 第十二篇：痰饮治则（２）-------------------339
52 第十二篇：四饮证治（２）
53 第十二篇：四饮证治（３）
54 第十二篇：支饮病案分析
55 第十二篇：痰饮治法纵横谈
56 第十三篇：消渴小便不利证治
57 第十三篇：小便不利淋病证治
58 第十四篇：水气病
59 第十四篇：血分、水分
60 第十四篇：四水证治
61 第十四篇：综述黄汗证治与现代研究
62 第十五篇：概述
63 第十五篇：黑疸
64 第十五篇：黄疸证治（２）
65 第十五篇：黄疸证治（３）
66 仲景退黄八法及临床应用举隅
67 第十六篇：概述
68 第十六篇：吐衄下血证治和预后---------------457
69 第十六篇：瘀血证辨治（２） 小结-----------465
70 第十七篇：概述 呕血证治（２）-------------473
71 第十七篇：概述 呕血证治（３）
72 第十七篇：下利证治 小结
73 第十八篇：概述
74 第十八篇：阳痈证治（２）
75 第二十篇：概述
76 妊娠常见诸疾证治
77 第二十一篇：概述
78 第二十一篇：产后病证治
79 第二十二篇：概述
80 第二十二篇：妇人杂病证治
- 3 - 第01讲 《金匮要略方论》性质与沿革
同学们好，从今天开始我们将共同来学习《金匮要略》这门课程。首先，自我介绍一下，多是来自黑龙江中医药大学的王雪华教授。我为能够荣幸地被遴选为本课程的主讲人，我很高兴。一、有一种荣誉感。就是对我个人，对我的工作单位，对我所在的临床基础学科：金匮教研室的全体老师和研究生们，是一个莫大的鼓舞和有力的鞭策。二、是责任感。为了适应中医药事业发展的新形势和新要求，把加强中医经典课程“大温课”的重任交给了我，我决不能辜负各级领导和所有听课学员对我的信任和期望。三、使命感。正当全国上下、各行各业争创佳绩迎接党的十六次代表大会胜利召开之际，我国中医药继续教育已经开始进入了现代远程教育的“快车道”。我能够为这项“功在当代、利在千秋”的大事，尽心竭力地工作，是值得庆幸和终身难忘的。因此，我把这次学习的好机会，看作是代表全国的同行们，在这里作一次中心发言，作一次公开教学，愿抛砖引玉，并广泛听取宝贵意见。借此机会，我感谢国家中医药管理局、二十一世纪中医药网络教育中心的各位领导的大力支持和帮助，感谢全体工作人员和现场学员的真诚合作。
好了，我们开始上课。内容是开头的话，绪言。
学习《伤寒论》，讲沿革，我们已经了解到医圣张仲景在东汉时期著成了《伤寒杂病论》十六卷。其中十卷是辨伤寒，六卷是来论杂病。由于历史原因，原著虽已亡佚，但是在长期的流传过程中，自然地、逐渐地形成了我们现在所通用的《伤寒论》和《金匮要略方论》两本书。学术界已确认这是张仲景的著作，两者互为羽翼，堪称姊妹篇。这两本书，都是祖国医药伟大宝库当中的四大经典著作的重要组成部分，是学习中医药学的必读之书。为了全面继承发扬这一份宝贵遗产，开篇的绪言我准备讲四个问题。
第一，《金匮要略方论》的性质和沿革；
第二，就是本书的基本内容和编写体例；
第三，有关本书的主要学术成就及贡献；
最后，讲一下学习目的和方法。
在第一个问题里，我首先讲一下书名释义。书名释义呢，也就是说，刚才我们说《金匮》或者讲义叫做《金匮要略》，我认为全名就是我写在板书上的这个叫做《金匮要略方论》。那么，要解释这个书名的话，应当从三部分进行理解。
第一，首先我们来看“金匮”。金就是指的黄金了，它是世间的珍宝。那么作为匮（[guì]），这个只能念[guì]，不能念[kuì]。匮（[kuì]），表示知识贫乏、缺憾，那么就是匮乏。这里面的匮（[guì]），虽然没有带木字旁，但是和我们大家知道的衣柜、书柜的意思是完全相同的。这个地方呢，我觉得“金匮”，一个是当名词来看，是一种器具（藏物之器）。比方说，我们现在要放个书，还得有个书架、有个书柜，是不是啊？这个在古代也是这样的，作为名词来用。比方说，《周书·金縢》篇：“乃纳册于金縢之匮中”。这个就是，把一些珍贵的书册，放到由黄金封缄的柜里。这是作为名词的第一个意思。第二个意思，名词，就是用来藏放古代皇帝（的）一些比如圣训、玉牒、实录以及重要档案的地方。我们这次来到北京，使我想起在南河沿有北京皇史宬。那里，就藏放着明、清两代皇帝的有关这些重要档案，其实它是
- 4 - 一个文物保护的地方。现在，那个地方仍然是蔚为可观，能够看到153个鎏金雕龙的金匮，特别大，象大箱子一样，不仅外观美观，就是防蛀、保护、保密的程度，可想而知。所以，这个就证明“金匮”的含义，小的话呢，就是一个器具，如匣子啦，箱子啦，或者是大的柜。那么，这个就是藏放这些东西的，放金匮的地方，象明、清两代的这个，就是叫皇史宬。
如果说形容词的含义，作为书名，它是形容词的作用，就是比喻文献资料价值珍贵，应当保慎，或者说应当慎重保藏。这个就是在《汉书·高帝纪》里面（“与功臣剖符作书，丹书铁契，金匮石室，藏之宗庙”），这是我把金匮作为名词作为形容词的功能以及我们现在所能看到的情况给大家作了这么一个简要的介绍，从书名上来说，比方说，先于张仲景，在《素问》里面，有《金匮真言论》、《伤寒论》的别本，有叫《金匮玉函经》，还有北宋王洙所发现的《金匮玉函要略方》三卷，在清代有陈士铎著有《石室秘录》。所以，这里面“金匮”、“玉函”、“石室”，用黄金、宝玉、石头，那个“石头”，现在我想不是一般的石头盖的房子，“玉函”，什么叫“函”呢？信封或者是匣子，用宝玉做的，这就证明他要珍藏的文献资料相当宝贵。所以，林亿也说“缘仲景有金匮录，故以金匮玉函名，取宝而藏之之义也”。
下面，我要说的是“要略”的含义。要略，可想而知，“要略”就是简要节略的意思，就是它经过人删减，不是一个全本，而是一个节略本。所以“要略”它实际上可以互训，比方说，颜师古他就说“以金以匮，保慎之义”；《新书·胎教》也说“书之玉版，藏之金匮也”；陈修园又说“书之所以名为要略者，盖以握要之韬略在此也”。那就是“要略者”就是“盖以握要之韬略在此也”，因此，有一层意思我刚才讲了，就是节略本之意。内容怎么样呢？精要，现在我说根据陈修园的这种说法，实际上他是要反映张仲景的治略思想。比方说进一步来理解“要略”，就是为什么叫治略思想，比方说，西汉刘安著《淮南子》在他的书末有“要略”一篇，到东汉的时候有一个人叫许慎，他著其篇名，对“要略”他怎么呢？他说“要略二字，其义可互训也。要略者，乃谓其医学精要之中最精要者”。这就是说呢，不是一般的节略本的问题，而是它包含着医学精要部分里最精要的内容，所以要保慎。另外，还有高诱，他解释说《淮南要略训》的“要略”二字“略数其要，明其所指，序其微妙，论其大体也。”不是一般的简要，把内容简明扼要就得了，“略数其要”是要把精要部分的最精要的内容拿到《金匮要略》里面记载，“明其所指”对各篇章所说明的内容要层次清楚，要便于检用，那么“序其微妙”对其深奥的理论、奥妙之处，要特别的加以阐述，加以论述，“论其大体”，我觉得这个“大体”就是张仲景在祖国医药学里面他的重要的学术成就和对世界医学科学的贡献，就在于他首创了辨证论治的疹疗体系，不仅对外感热病，而且对内伤杂病尤其富有指导意义。所以，这个“要略”的内容我说的比较多，概括起来讲“要略”即表示内容精要又能够阐明仲景的治略思想。
所说“方论”就是有方有论，以方言治，以论言理，所以，我们说杂病的疹疗体系，它理法方药、脉因证治全备。我从三个方面解释，为什么叫《金匮要略方论》，它的含义是什么呢？概括起来讲，首先说“金匮”，它内容精要，有方有论，价值珍贵，应当保慎，或者说应当慎重保藏。这就是我解释的第一个问题，关于书名释义，概括起来是：内容精要，有方有论，价值珍贵，应当保慎，或者说应当慎重保藏。
下面谈本书的性质，请大家把书打开，在绪言的第一段开始的地方，讲到了“《金匮要略方论》是我国东汉时代著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部诊治杂病的专书。”我可以毫不夸张的说，它也是世界上现存较早的一部诊治杂病的专书。所说专书，就意味着它是专治杂病的治疗学，也就是说，它是杂病治疗学，也可以说
- 5 - 是仲景杂病的辨证治疗学。这本书是张仲景完成，而且是在东汉末年问世，所以它具有首创性，也具有划时代的意义。之所以作为经典著作，我认为它当之无愧，是我们中医药学必读之书。原因呢，我觉得第一是它的权威性。所说权威性，就是它不管是对外感热病还是对内伤杂病，是理论源头。
第二，到目前为止，它仍然是中医临床基础，中医临床学的基础在临床应用上，可以说它是临床应用无尽头，取之不尽，用之不竭，变化无穷，常读常新啊。所以，它具有非常鲜明的权威性，也是被公认的。下面是指导性，这个指导性就是对中医的理论和临床实践，均具有广泛而较高的指导意义。这个指导意义集中表现在《金匮要略》里面四个基本论点，这四个基本论点，我就是点题，第一就是脏腑经络学说为理论基础为指导。第二就是天人合一的整体恒动观，第三是辨证施治或者说叫辨证论治。第四就是治病求本。这个从一定意义上讲，这也反映了我们中医学的特色。
第三，我认为是它的科学性，就是它创制大量的经方，这些经方对热病、对杂病的疗效，可以说现在已经经历了1800年了，不仅是时间，而且是临床实践的考验，证明它的实用价值。所以，它才有无限的生命力。后世医家，包括古代的医家都一致推崇它、赞誉它，称它是什么呢？是“方书之祖”、“医方之经”、“治疗杂病的典范”。这个将在第三个问题重点来阐述本书的学术成就和贡献的时候，我们要分别来论述，它为什么是首创治疗杂病的辨证论治的疹疗体系，这个诊疗体系有哪些特色？为什么说它是“方书之祖”、“医方之经”。第三个就是关于它在中医学的历史上是一个怎么样的地位和重大影响，在这里面我们不细说了。古代神医华佗称张仲景的书为“真活人书也”，这就是对它的神奇的疗效给予高度的赞赏。象清代的徐灵胎告诫后学者说“如果能通金匮之理，天下无难治之症”。目前，国家教育部、国家中医药管理局，在学科目录的调整工作中，就是把《伤寒》、《金匮》、《温病》合起来作为中医临床基础学科来进行加强建设，就是要在中医经典著作的教学、医疗、科研上，要大踏步的前进，要打好基础，重视经典的教学，重视经典方剂学习，重视经典方剂的临床应用，而且要从科研的角度，从临床实践的疗效上挖掘、整理、提高它。我现在说到这里，我觉得作为临床基础课加强，不仅是对于中医学生的理论提高，而且特别是提高他的动手能力，包括他的科研技术能力，这个方面是很有道理的。我说到这里，实际上就是绪言的第一个自然段，大体上就是这么一个意思。
第三，谈一下沿革。有关沿革的内容我准备分成三个时期来说（成书、散佚、整理校定），因为《伤寒论》的绪论，它也要在沿革方面谈到之些问题。因此，我准备讲基本的，和《金匮》相关的内容，成书时间，我们《讲义》上请大家看一下，它写的是公元三世纪初，成书的时间。马继兴先生的研究结果是，他依据仲景的原序，说到“建安纪年以来犹未十稔”，建安纪年实际上是公元196年，十稔，一稔是一年，十稔是十年，所以，相当于公元206年。我觉得这个是在考究的具体时间上，和公元三世纪初的宽泛的认识都是比较合理的。这样的话我们都把它做为一个常识来了解一下。
下面来说第二个问题，就是“散佚”，散佚这个“佚”字是当丢来讲，但是不能念散失。散佚、亡佚，都是说由于战乱而未见其书。在什么时候丢的呢？我们《讲义》强调的一个时间概念是“东汉到西晋这样一个很短的时间里，因战乱而未见其书”。实际上，就是魏晋的太医令王叔和，他对《伤寒论》作了编次整理。十卷《伤寒论》，就是最先在这个时候行于世，同时他有《脉经》的文字，保留了原著的杂病部分。经过医史的考证，觉得王叔和与张仲景的关系相当密切，因为相距时间上下约50年左右，所以，可以说是同时代的师承关系，也就
- 6 - 是说，王叔和能有机会、有能力从《伤寒杂病论》里面把《伤寒论》十卷整理编次出来，又能完成《脉经》那么大的一部重要的医学文献，这地方尽管杂病的文字不那么完全，但是主要内容，作为我们今天要研究它，可以说是一个很好的文献学版本。同时期还有葛洪的《肘后备急方》，《肘后备急方》的书名顾名思义就是屈肘可以拈来，装在口袋里，屈肘拈来，这是专门应付临床治疗急证的小方书，是这么一个方书。比方说对疟病治疗有效的青蒿素的提取，现在的疗效要高于奎宁。最原始的发现就是从《肘后备急方》来的，说青蒿对疟疾治疗有效，研究到现在的一个高精的水平上，临床被广泛运用，而且是处于世界领先水平。隋代巢元方的《诸病源候论》，等于在仲景的《伤寒杂病论》之后在病因病机学上有甚多深一步的阐述，这对我们学习中医学，特别是对杂病的病因病机的认识，有很好的帮助。再有就是唐代大医孙思邈，他三十年间完成了两部巨著，一个是《备急千金要方》，这个“要方”是重要的“要”，就是说这个方剂是重要的方剂，也是他临床实践和理论研究的经验总结，而且他认为这些方剂都是有“备急”的作用，到你急用的时候便于检用，那么《千金翼》，相距三十年间，作为孙思邈高龄，能够有这样的一个潜心研读精神，就是在临床实践中，积极总结实践经验留给后人，所不足的地方就是在他的《千金要方》里所引证的《金匮》的文字，没有说是从哪引的，也没有说哪些是张仲景的，哪些是他自己的，到《千金翼》里，就很清楚了，他说那是张仲景的。所以这个也是非常好的原始资料。再就是王焘的《外台秘要》，王焘的《外台秘要》也是，他说《伤寒论》，实际上就是指的《伤寒杂病论》。我们说，作为汉代及其前后相距不远时代的医学著述，作为我们今天来研究《杂病论》《金匮要略方论》的文献学的考证，作为参阅，其可靠性、可信度是比较大的。那么为什么说在文献学上有贡献呢？因为它们《伤寒论》、《脉经》、《肘后备急要方》、《诸病源候论》、《千金要方》、《千金翼》、《外台秘要》七部医学的专门著述，都有张仲景杂病内容的部分引用，语言、文字、学术思想比较接近，因此可以互通。这个方面的作用，一个是有利于挖掘仲景学术的理论内涵，理解原文精神。
第二可以较正《金匮》某些文字谬误，也可以补充某些残缺，使其能够对原貌有一个更好的呈现。这是有关散佚的这几本书，我们觉得对于研究《金匮》，也就是说散佚后文字的考据依靠以上七本书是一个很重要的，参阅资料或者是考证依据，关于散佚的原因，我们可以想象，我考虑是不是从这么四个方面，一个就是三国纷争，战乱的结果，使仲景的故里，当时叫南阳郡，就是现在河南省南阳市了，这个地方就成为了中心之城。第二就是造纸术虽然是在西汉发明，但是民间抄书仍然习用竹简。那么，作为竹简就容易被虫蛀，容易被散落，因为是绳子捆的，再一个，战乱就容易火焚，这是第二个因素。第三个，我觉得交通、通讯极大的不便，另外，在传承的过程都是家承、师承。这样的话，数量有限，传播就更有限。第四，我觉得作为仲景的原序里面，他提出，“怪当今居世之士，曾不留神医药”，也就是说明了当时的统治者，崇尚神仙之术，以求长生不老，他并不重视医学典籍，更不注意医学典籍的保存和传播，更谈不上研究。所以，致使《金匮要略》杂病部分，隐现分合数百年。浙江的何任教授，曾经发表学术论文他谈到，可惜这样的散佚在宋元之际，韬光匿彩达535年。什么叫韬光匿彩呢？就是看不到，所以它的精华和精彩啊，后人就是在很小的范围里面流传。
第三，就是整理校订阶段，北宋初期，有一个医官，就是翰林学士叫王洙。我们《讲义》开始的时候就把林亿他们给整理校订《金匮要略方论》的原序，在《讲义》开始的部分，请大家看《金匮要略方论序》，在这个序里面，他介绍了王洙在“蠹简”里面，“在馆阁日”的时候，发现了《金匮玉函要略方》三卷，什么叫“蠹简”呢？这个蠹字，就是被虫蛀的竹简，散落不齐了。所以，原文可能有差错，但是他这地方发现的名字叫什么呢？叫《金匮玉函要略方》三卷（上卷辨伤寒，中卷论杂病，下卷载其方和疗妇人），这个，我就是按照原序的文
- 7 - 字记载，我把它谈一下，那么这三卷里头，上卷辨伤寒，实际上，行于世同时有《伤寒论》，王叔和整理的那个《伤寒论》，单行本在流行，因此他认为这个部分可以把它去除，保留杂病篇、妇人篇，对方剂进行了一下重新编排。怎么编排的呢？就是分列于各证候之下，然后仍然是为三卷，上、中、下三卷，这三卷怎么成的呢？就是把方剂分列于各证候之下，你比方说我们看《中风病》篇，原文之间夹着侯氏黑散，冒号，主治什么什么，侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤、头风摩散，都是先说方名，然后冒号，再说主治证，然后再列方药、用量以及用法，是这么一个格式。而张仲景的原著的方剂是怎么表达的呢？他是什么样的病因病机，什么样的症状、脉象，什么方主之，然后是方名、方药组成、用量、煎煮法、服用法以及药后反应等等，专门的“方后注”。这个情况的编排，他在原序里面也提到了，目的是“仓促之间便于检用”，这对医生来说，要是有了这本书，就提供了很大的方便，而且学习起来也非常的清楚、简明，把它放到案头上，遇到什么急证不清楚了，打开书一看，当然那时候书是左右竖排，当然它的方都是右方什么什么，咱们现在把它写成上方什么，这个竖版的打开一看就知道，这个病应该用什么方主之，或者说这个方主治什么病，一翻就看见了，所以便于检用。那么后来就是，当然医官在这原序里面提到了三个人的名字，首先是臣高保衡，尚书外郎臣孙奇，最后提到校理臣林亿等，这都是非常有地位的医官。他们受国家召集，受国家之命校正医书，先校定《伤寒论》，次校定《伤寒论》的别本，叫《金匮玉函经》，然后校《金匮玉函要略方》三卷，现在仍然是三卷，但是在方剂上，他做了很多的整理工作。你比方说，采集各家方书当中转载仲景治疗杂病的医方以及后世的良方，分类附于每篇之末。这个目的就是广其法，“以广其法”，这个在序里面也说清楚了，为了广其法，不仅是一方一法要举一反三，就是开拓你的临床思路了。比方举例来说，第五篇在[附方]里头，有崔氏八味丸，实际上，就是现在大家共知的八味肾气丸，或者金匮肾气丸的方。经过张仲景的临床应用之后，在这个书里面，他记载了八味丸一共五用，显然扩展了八味丸的治疗范围，扩大了临床应用，这个给我们起到很好的典范作用，还有比方说非常著名的方剂，治疗肺痈的《千金》苇茎汤，它直接表明是从《千金要方》里转载过来的，也是张仲景那个时代应用有效的方剂，比方《痰饮》篇第一个方子[附方]《外台》茯苓饮，这个方子也是非常切合病机，非常合理，还有就是象《中风》篇，第一个[附方]叫《古今录验》续命汤，我这么一说，大家都能有印象，这些方剂都是临床行之有效，属于传世良方。这些工作做完了，林亿等医官就把它改名了，把这个书题名为什么呢？《金匮要略方论》。
《金匮要略方论》的含义，我在开始已经向大家介绍了。我们说《伤寒杂病论》在流传过程中分成了《伤寒论》、《金匮要略》两书，既不是王叔和所分，也不是林亿等人所分，不能说因为王叔和编次了《伤寒论》，《伤寒杂病论》就丢了，对不对？只能说他把他的学习心得，《伤寒论》也好，《脉经》也好，是和《伤寒杂病论》可能同时期是在流传中。它为什么变成这个样子，那就是自然形成的，而且是一个逐渐的过程。包括对于前后相距不远时代的主要医学著述，我们也应该把它看成是仲景学说研究不可或缺的宝贵资料，而且王叔和也好，王洙也好，林亿也好，对其弘扬仲景学说所作出的贡献，是不可泯灭的。我们在前人的经验基础上，要进一步拓展，要进一步发扬光大它，为我国的中医药事业，为全世界人类的健康，作出我们应该有的贡献。现在我们通用的《金匮要略讲义》就是选用宋代林亿等诠次，在哪里看到的呢？就是这本书的第2面，请大家打开，第2面写的“编写说明”，它说本书采用宋代的林亿等诠次，明代的赵开美校刻的《金匮要略方论》为蓝本进行编写，为了保持该书原貌，仍然保留“金匮要略方论序”，并用“附录”列杂疗方等三篇于书后，以供研究参考。这就说，明代的刻印本，实际上有人赞赏徐镕在《医统正脉本》里面，也有叫《新编金匮要略》，它的发行量达三十万册，但是为什么选用赵开美的呢？都是明代万历年间，一个是万历26年，一个稍晚，就是因为《金匮要略讲义》在整个编写、通行和这些年选用的教材比较来看呢，
- 8 - 赵开美的影印本错误相对要少一些，所以大家都把它作为蓝本，教材编写的蓝本。
好了，这堂课就到这里，谢谢大家。
第02讲 《金匮》的内容、体例和成就（１）
好，上课。昨天的课，把绪言的第一个问题作了简要的说明，实际重点讲了一下“书名释义”，有关“性质”，就等于把仲景关于杂病部分，他的主要医学贡献引出，引起大家的注意。“沿革”的部分就是作为一般介绍，大体上了解就可以了。
今天，我要讲的是第二个问题，关于《金匮要略》基本内容及编写体例。这个问题我也是作一般性的介绍，因为时间的关系，举例是有限的。基本内容，原书一共是25篇，第一篇是总论（二～十七篇─内科杂病；十八篇─外科杂病；十九篇─不便于归类的杂病；廿～廿二篇─妇产科杂病；廿三～廿五篇─杂病方与食物禁忌），相当于全书的，具有概论的性质。第二篇到第十七篇是辨治内科杂病、十八篇辨治外科杂病、十九篇是一些不便于归类的杂病，也可以说杂病篇里的杂病、二十到二十二篇是有关妇产科的杂病辨治，二十三到二十五篇，杂疗方与食物禁忌。重点，我们放在二十二篇以前，在全书里面，如果是二十五篇的话，有262方，如果前二十二篇，就是205方。
在以前的《讲义》上，包括我们现在通用的五版《讲义》，它也是说有4首方剂，仅见方名，而没有载药。实际上，我认为是5首。这要是去掉有方名而没有载药的这几个方，就剩了200个方，下面请大家打开书，看这5首方剂是哪几个方。在这本书《方剂索引》的最后一页，272页，请大家看七画里，杏子汤，这是十四篇《风水》里面的，一个方子叫“杏子汤”，就是说“杏子汤”什么组成？不知道。在171页里的杏子汤，在括号里一下就见到了，再往下来，最后一个，就是七画进而最后一个230页，“附子汤”又是“方未见其药”，这是
- 9 - 妇人妊娠篇里的，治疗阳虚寒盛腹痛，这是2首方剂。第3首，我要向大家说明的，就是第十画里面的，第一个方子“胶姜汤”。这个在讲解的时候，有的就说阿胶和炮姜，实际上，是妇科病篇治疗下血证的。有的人认为，既然下血不能用炮姜，还有的认为，就应该是张仲景自己的“胶艾四物汤”，它原名叫做“芎归胶艾汤”。这样推论，不等于就是这个方剂的真正组成，所以这儿应该加进来，我说的不同意是4方，就是说，胶姜汤也属于这个范围。这是第3首了，第4首是在十一画里面，靠边的这一行，222页，看见了吗？“黄连粉”这是治疗外科的浸淫疮，外用药“黄连粉”。最后一个方子是十九篇里的223页，就是十三画以上的叫做“藜芦甘草汤”。这5首方剂，实际上仲景《金匮》的方剂里面，和《伤寒论》重复运用的有37方，咱们如果再减去37个，与《伤寒论》重复的方，还需要减掉一个什么方呢？就是我说的，在编次过程中，附方一共有23首。因此，这个数字我要告诉大家，在《金匮要略》里面，第一次出现，见到的实际是140方。就是说《金匮》里面实有140方，这是说前二十二篇，不包括二十三到二十五篇的杂疗方，他只是在林亿的序里面告诉你了，二十五篇内容里有262方，现在我告诉你们的，就是我们要讲的，前二十二篇主要内容里，涉及这些关于用药的问题。
用药应该说一共是166味，在所翻阅到的资料，统计数字不完全一致。但是我今天要讲给大家的，是按照非常规范的数字统计出来的。怎么算出来的呢？就是《伤寒》和《金匮》共用的药物是68味，它们两个合起来共用是68味药，而《伤寒》，它自己单用19味，作为《金匮》明显地多于它（《伤寒》），79味药。所以杂病的治疗范围广泛，方的应用范围也广，因此挖掘和研究的余地很大。那么回过头来有人统计，就是在整个166味药，不管是《伤寒》，还是《金匮》，应用频率最高的，恰恰是“桂枝汤”的组合成分，大家能听明白吗？“桂枝汤”里面，都有什么？桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。为什么？我觉得等到我们涉及到具体方论分析的时候就会看到，为什么桂枝汤的组成成分用药频率最高。这是和他的医学思想，用药的规律息息相关，是不是？
这是有关基本内容，我想就简单介绍到这，下面要说他的编写体例。
这个编写体例，我如果用三句话来概括，它是“以病分篇”或者说“分篇论病”，还有就是“分条叙证”，再一个就是“分证出方”。我现在从这三个方面，给大家归纳一下，然后看他到底这种编写体例有什么优点。
1.“分篇论病”，如果在前二十二篇里面，他所论述的疾病大约是40多种。也就是说，在这个“分篇论病”里面，它有两种形式，一种是合篇，合篇来论述，也就是说，它是数病合为一篇的；还有的就是专篇论述，独立的一个疾病成篇。现在我首先来说一下，就是关于合论，数病合篇的这种合论，它有几种情况呢？有三种形式。我们这个《讲义》，这也是按照我说的这种情况，三种形式。
第一种情况，是病机相同，或者说病机相仿，证候相似，或者病位相近。有的病机不完全相同，相仿也可以。就是病机相同或者相仿，证候相似，或者病位相近，这是一个依据，把它合篇论述。比如说第七篇，讲肺痿、肺痈、咳嗽上气，大家想，它共同的病位应该是在哪？在肺，病位相同，是不是？这根本就不是相仿了，就是病位相同，也不是相近，都在肺，是主要来论述肺系的疾病。那么显而易见，这三种病，包括咳嗽上气里的肺胀，同样的症状是什么呢？现在不是说证候相同了、相似了，而是症状相同，都是咳嗽、痰，或者甚则喘，咳、痰、喘，症状相似，当然在方药上，也有互用的情况。那么这个就是他合起来论述的理由。
- 10 - 第二类就是我刚才在分篇里面说到的，不便于归类的杂病。十九篇就是这种情况，把一些不便于归类的，把它放在一起了。比方说，四肢的疾病，趺蹶、手指臂肿，包括转筋，是四肢的病变。然后他又把阴狐疝和蚘虫病归为一篇，阴狐疝呢，一会我在讲疾病分类的时候再给大家讲，蚘虫病，显而易见，就是所差的这个字呢，我们现在写的“蛔”都是这么写“蛔”，对不对？张仲景的这个《蚘虫病》篇，是这个蚘，肠寄生虫病，他把它放在第十九篇里，就是不便于归类。
最后，就是分科论病。刚才讲的二十到二十二篇，妇产科的疾病，十八篇的外科疾病，这都属于分科来论述。
这是关于数病合篇的三种形式。有什么作用呢？强调鉴别诊断，让你在学习过程中，同中求异、异中求同，强调鉴别诊断，专论，一病成篇，或者说独立成篇，这个在我们书上体现在哪些呢？一个是第八篇《奔豚气病》，第十二篇《痰饮病》篇，第十四篇《水气病》篇，第十五篇《黄疸病》篇，全是独立地来论述一种疾病，或者伴发的症状。一般来说，就是特色鲜明、内容比较完整，或者说理法方药比较清晰，比较系统，所以把它独立成篇。这是有关我要说的“分篇论病”。因为它是以原文的形式出现的，所以我说“分条叙证”。
“分条叙证”就是以条文的形式列出，以问答式的，来论述脉因证治，所以书写比较灵活。时间的关系请大家回去翻阅第三页，它专门的介绍了，就在第三页，编写体例的中间这一大段，举了很多很多例子，而且说了条文之间有几种情况，篇章之间又是怎么样的一个情况，这个呢，大家自学了，不占用课堂时间。
第三就是“分证出方”，这个是两情况，一个是有“详于方而略于证”。就是在条文的叙述上，把这个方说出来了，但是证呢，就用一个症状，或者一个是主症来代表，这个地方在辨证施治的过程中，需要完善证候应该见的临床症状。这就是采取在学习过程中，以什么以方测证，包括以药测证。再一种情况，“详于证而未出方药者”，这就是省文法的一种情况，提示我们在学习中，就得采取“以方测证”，或者“以证测方”，简单说就是这个意思。这种编写体例有什么优点呢？我是这样给大家概括的，首先来说，从分类讲，简明、扼要。因此说“分类简明”，这个我基本上按照林亿等人的序，把它归纳概括出来的。第一从分类上来讲，简明扼要，辨证切要，从层次上来说，层次清楚，便于检用，还有就是文字质朴，经验可靠。所以清代陈修园，赞称他这种编写体例，我们讲义上也引用了，我就不写板书了，他说：“全篇以此病例彼病”，拿这个病，可以来说另外一个病。因为之前我讲了叫做同中求异，异中求同，拿这个病比另一个病。这样的话，“为启悟之捷法”，就是启发你，来抓住病与病之间的一些特征，或者说便于抓住疾病的本质，这种编写体例有很好优越性。第二个问题简单就讲这些内容。
第三个问题，也是我在绪言里面，要着重给大家分析的一个问题，就是有关本书的学术成就及贡献。在说这个问题之前，我想应该解释一下什么叫“学术”？什么叫“学术特色”？再说张仲景的学术成就。这就算一个属于概念性的问题，我们来明确一下，什么叫做“学术”？所谓“学术”是指具有系统理论的专门学问，所说这种专门学问一定得怎么样啊？具有系统的理论，也可以说，它得形成一种什么呢？学术体系、理论体系。“学术特色”是指这个理论体系当中，它有别于其它学问的显著特点。学术特色，它一定是要指，这样具备系统理论的专门学问，形成了它自己的理论体系。在这一理论体系当中，要有别于其它学问的显著特点。所以我现在要谈张仲景的学术成就，需要分析张仲景的著作是怎样的一个理论体系，他又有别于其它学术也好，学问也好，有什么显著特点。我觉得张仲景的学术成就，首先表现在他
- 11 - 首创了“以病为纲，病证结合，辨证施治的杂病诊疗体系”，也就是说张仲景终究是首创了一种什么理论体系呢？有关辨证施治的诊疗体系，对于《金匮》来说，他突出的是对杂病的辨证施治诊疗体系，他对这种辨证施治，理论体系，对外感热病亦是首创。我首先要谈为什么叫做首创，而且他这个理论体系表现在哪里，这个理论体系集中体现在他的《伤寒杂病论》上他这部经典医著上，在分析这个问题上，我就觉得他的原序里面告诉我们，他的成书有三个来源。
第一就是“勤求古训”，选用《素问》、《九卷》、《八十一难》，还有《胎胪药录》，那么多的古医籍。实际上就是全面的总结并继承了汉代以前的古典中医药理论，从大量的古医籍中获取理论要素，这也是教给我们的学习方法，因为《伤寒杂病论》它的形成，是既有《内经》、《素问》、《灵枢》（《九卷》是《灵枢》）、《八十一难》是《难经》、《胎胪药录》，有的说《胎胪》是一本书，是有关妇科的，妇产科的，《药录》是有关药学的知识。就是说，他对于他以前的，或者同时代能看到的古典的中医药理论，他都要勤求古训，目的是从这些古医籍当中获取理论要素。
“博采众方”就是广泛地来汲取汉代及其以前的医疗经验和有效方药，不是他独创，而是他继承前人的经验，又有自己的学习的体会和临床经验的总结在里面。所以，他首先得广泛汲取，比方说，范行准先生，他的研究结果指出，“《金匮》的内容是《汉书·艺文志》十一家经方的缩影”。这就证明他真是博学，广泛地来学习，象前人的经验，包括自己的经验，直接的和间接的经验，都体现在他的这本著作里了。所以，他能把博览群书的所得，关键是怎么样啊？上升为医学理论。在当今也是这样，有的他刻意称其为“理论家”，但是他脱离临床实践，这个理论他就写不成。你临床疗效很好的一个“临床家”，但是他不注重从理论上升华，仍然不够全面。
我觉得昨天张处长，他给讲了名医的四大要素，今天这个内容，是我给大家特殊补充进来的。他昨天的讲话，对于我们实际上是指明了一个努力的方向，而张仲景正好是我们最好的榜样。名医的四大要素，他讲了一个什么呢？“精深的理论”，可以说“高深的理论”，“高尚的医德”，高明的，或者说“精湛的医技”，第四是“高的门诊量”。我特别听他说了要远近闻名，门诊旦也得有。我现在觉得张仲景他自己的亲身体会，叫做“平脉辨证”。什么叫“平脉辨证”？你得亲自去实践，只有高深的理论，不经过自己的临床实践，知识是束之高阁的，不行，所以叫做“平其脉，辨其证”。张仲景这本书，体现了他通过四诊合参的诊断方式，依靠获得的医学真知，系统地总结了仲景本人长期的临床实践经验。在“沿革”里面也能看出，他是从《伊尹汤液经》的基础上，发展完善，和合成论的。所以这十六卷《伤寒杂病论》不是平白无故，也不是抄来的，更不是别人的。有他自己的临床经验，“平其脉，辨其证”，总结仲景的临床辨证经验。所以从这里面他们能看到他“勤求古训”，突出一个“勤”字，而且在他的原序里面说到，你光看书，有的人是书虫子，见着书就买，有书就看，就是浏览，什么也不思考。但是，张仲景给你体会的，在“勤求古训”当中，一定要“思求经旨”。读了那么多古医籍，一定要思考，思求经旨，深切领会他的精神实质，变成你自己的东西，消化掉。“博采众方”，突出的是“博”，得“经究方术”，光采来这个方，仍然是人家的，不是你自己的，死记硬背，不好用，所以要精益求精。这里面又突出的什么呢？在“勤”当中要“思”，在“博”里面要“精”，从广博把它化为约，变成你自己消化了的知识，这是一个长期磨练的过程。所以，最后我要讲学习方法的时候，我今天是因为受张处长昨天强调的“名医之路”，“成长之路”的要素，我觉得张仲景就是我们的学习榜样。关于他的高尚医德，在他的序里面体现得也非常好，就不多说了。
- 12 - 我现在要说的，是他的学术成就。到底是怎么首创的？这个辨证论治的体系是个什么体系？刚才我讲的那三个要素，要说他首创，就是第一次把古医经和古医方，冶于一炉，融为一体，创立了祖国医学，理法方药全备的理论体系。所以以在中国医学史上，张仲景的医学贡献，或者他的主要学术成就，第一次创立了祖国医学，理法方药全备的辨证施治，不只是理法方药全备，这个理论体系叫做辨证施治的理论体系。我今天要讲《金匮》，它突出在杂病上，那么《伤寒论》呢？就是外感热病的辨治诊疗体系。说他首创，就是他第一次，这在医学史上他的成就也好、贡献也好，就体现在辨证施治的理论体系，或者诊疗体系的创立。我说他这个作用，实际上有划时代的意义，因为从那个时候到现在接近1800年，在这个漫长的历史长河中，中国医药学现在已经进入了一个发展的新时期。在他的方法论指导下，历代名医辈出，可以说，凡是在祖国医学范围内有所建树的，没有一个不是依靠经典著作的深入研究，而且有独到见地，这样的人，他才能够在理论上和临床实践上有所创建。他们从不同角度、不同层面，对辨证施治进行了继承和发挥，促进了整个理论体系的发展。一些著书，包括一些文章非常非常的多，也可以说浩如烟海，汗牛充栋。但是，作为《伤寒论》《金匮要略》，它确是伟大医学宝库当中，最重要的历史文献。也可以说，它已经能够最集中的来体现我们祖国医学的遗产，是必须加以保护，而且要进一步的发掘整理和提高它。所以说，它是最有价值的古代文献，也可以说是经典著作。
现在我要说的话呢，为什么要把辨证施治的诊疗体系概括为“以病为纲、病证结合的首辨证施治诊疗体系”。《伤寒论》和《金匮要略》篇名是一样的，都以什么名篇呢？标题上都冠以“病脉证”，有的时候他说“并治”，有的就直接“病脉证治”，有的多一个“并”字，这就是它篇名怎么来的，咱们就怎么学，篇名两书是一致的，标志着什么呢？“以病为纲，病证结合，脉证合参”。这种“脉证合参”又不是孤立的，一定得是病与脉证的合参，然后才是“辨证施治”，辨证与施治的紧密结合。首先，我觉得应该谈一下关于“以病为纲”的问题。关于“以病为纲”的意思呢，就是首先确立病名诊断，在杂病中的纲领地位。就是指在杂病诊疗，杂病诊断过程中，你要诊断疾病诊断杂病，确立病名的纲领地位，首先把病名搞清楚，是个什么病，原来我们说辨病与辨证结合，是把西医的病拿来，中医来辩证，这叫辨病与辨证相结合。我们现在说，张仲景在汉代的时候，就已经从中医的角度上，一定得先明确，它是一个什么样的疾病，然后我们再说，辨病与辨证相结合，以什么为主啊？以辨证为主。这是咱们中医传统的理论，从经典上谁创立的？张仲景。
所以，我首先要强调关于他疾病的命名，简单举例子说，有六种情况。就是在张仲景的杂病里面，有的是以病因命名，比方湿病，为什么叫做湿病呢？病因是外感湿邪所致，当然，外感湿邪以后，它临床有什么特征？病位在哪里？又出现一些什么情况？用什么方治疗？这是湿病。宿食病，为什么呢？病因由宿食所致，中医说了“饮食自倍，肠胃乃伤”，宿食病，病因，宿食所致。再比方说，刚才我提到的蚘虫病，蛔虫，寄生虫造成的，就叫蛔虫病。那很了不起，尽管字写的相异，但是音义完全相同，西医现在也叫蛔虫病，肠寄生虫病。还有一类，就是属于病理性产物，它既是一种疾病，而病理性产生造成的一种，回过头来它又是致病因素，如：痰饮、水气、瘀血也是病因，结果，它就叫痰饮病、什么水气病、血瘀病、瘀血病，血瘀是病因，瘀血是产物，它也可以作为致病因素出现。
第二，症状命名，这个在中医学里面比较多见。腹满病，以症状命名，痉病，我觉得张仲景在这个痉病的命名上也是首创，是他开始起的名，而且把它的主症在他原文里头，非常简捷的表述“颈项强急，卒口噤，背反张也”。近代医学对于痉厥的病，首先也是要看这颈项怎么样，硬不硬，就假设说没有抽搐，或者是没有神志的伴发症。首先要从神经系统检查颈
- 13 - 项的情况，有没有角弓反张的情况，他对疾病的命名也叫“痉病”也叫这个主症为代表的疾病。症状命名，还有比方说，心痛病，惊悸病，这个都是比较常见的。更直接地，象呕吐哕（yue3）下利病，更是症状命名。
病机，以病机命名。这个呢就是，比方说，肺痿病，这是中医内科已经讲过的疾病。肺痿病，指的是什么呢？肺气痿弱这样的一个病机，叫做肺痿。肺气胀满所导致的就叫肺胀病，所以这是病机命名。虚劳病，你们说它是病机还是病因呢？病机，为什么呢？慢性虚损、衰弱性疾病，因此，劳伤所致，而且久虚不复，使正气更虚。所以虚劳病也是病机命名，还有一类，就是病机加病位。也就是说病机和病位的结合命名，比方说血痹、胸痹，这都是咱们《金匮》里面特有的疾病命名，肝着、肾着，可见，病位在血分、在胸脯、在肝、在肾，这个具体地，在讲病的时候再解释。这是病位，具体的病位，“痹者，闭也”，讲的是病机，“着”，是指邪气留着不去。这就是病机、病位结合命名。
还有一类，就是疾病特征命名。比方说中风病，中风的命名也是张仲景首创，因为在这以前的《内经》，说了那么多，比方说中风偏枯，它叫“偏枯”，它没说叫“中风”。风有四病，是什么？它都没有这么直接，张仲景明确地就说“中风”，怎么起的名呢？就是它发病的突然性，急骤。因为风邪的特征，善行而数变，再一个，自然界的暴风，它有摧枯拉朽之势，那个力量非常地猛烈，它会造成枝干断摇。也可以说，会造成树干怎么样呢？咱们看，有些自然现象甚至会连根拔起，用这个来形容，得了中风病以后，它的不同的病情，确实有轻重浅深之别。这个特点，在中风篇把它的临床特征表现出来了。而且，他也在当时的病因认识上感到与风邪有关，现在来看，西医里面也把中风分成缺血性中风和出血性中风两种，缺血性中风出现了脑的梗塞，出血性中风出现脑溢血，他直接明确病位，就叫做“脑卒中”。所以这个中风包括急性脑血管疾病。关于疾病的命名，张仲景也是很有贡献的。还有就是历节病的命名，也是很有特殊意义的，因为在讲这个病之前，我先用病名的范围给大家一个印象，什么叫历节病？就是遍历关节的，以疼痛为主症的一类疾病。刚才我强调，湿病相当于近代医学的风湿性关节炎，放在第二篇里论述，而中风和历节放在一起，第五篇来论述，这个历节病就相当于类风湿性关节炎了。他为了说明在内因上，它和风湿性关节炎一类的外湿是完全不同的。因为有肝肾先虚的问题，内因有不足。
第六个就是以疾病发生的特定时期命名，这个字是暍[ye]病，在内科杂病里面痉湿暍病。暍病它有严格的季节性，就一定得是夏季伤及暑热之邪。但是，它属于伤暑，而不是中暑，叫做暍病。再有，特殊时期，妇科病，如妇人妊娠病、妇人产后病，有严格的特殊时期，发生在特定时期。
时间关系，不举例了。我要说明的，就是尽管《金匮》对疾病的命名不象证那么统一，它是多元的。但是你要在临床诊断上，仲景注意到了，病和证毕竟是两个不同的概念。因此，他一定要强调以辨病为前提，才能确定辨证的范围。尽管我们中医这个病名，现在有的时候临床上大概有的还不常用，或者说起来莫名其妙，但是做为我们中医的学者、研究者，或者是后学者，学生们，也必需得掌握这个。你得先说中医讲的是什么，你得实践，然后才会知道，在多大的病变范围里，再进行分证、辨证施治。
现在休息一下。
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第03讲 《金匮》的成就及贡献（２）
接下来，我们讲一下疾病的分科。
全书除了有内科、外科、妇科的分篇章以外，下面我想举例呢，比方说同一个疾病，你看它是怎么分的。比方说痈疡，痈疡生在脏，有肺痈，它就放在内科第七篇里面。这就是说，在脏的肺痈属于内科疾患，在腑的肠痈属于外科第十八篇，在肌肤脉络的疮痈，西医叫皮肤外科，而我们中医叫疮疡外科，放在十八篇里论述了。我们能够看到中西医，尽管相隔了这么久远，但是特别相似相近，这个能说明张仲景非常高明。还有，就比方说，寒疝和阴狐疝之间的比较，《说文解字》对这个“疝”字怎么解释的呢？“疝者，腹痛也”，疝，腹痛也，这是《说文解字》解释。那么寒疝就是以病性与什么呢？与症状结合命名的，是一种寒性腹痛，当然，它有急性、发作性的特点，这是属于内科疾病放在第十篇里了。还有呢，就是阴狐疝，也是腹痛，但是它伴发着什么情况呢？在十九篇里，比方说在男性，它表现为阴囊的“偏有小大，时时上下”，这个条文的形容很有意思，也就是说，相当于西医学的小肠疝气，当病人站立的时候，小肠就坠入阴囊，就偏有小大，一侧的阴囊就膨出了。反过来说，他卧在床上的时候怎么样呢？小肠又回到腹腔内，一如常人。一般情况下，中医可以保守治疗，属于内科范畴。如果，比方说出现嵌顿，嵌顿的情况容易出现麻烦，妇女也有得疝气病的，小肠疝气，它是掉到哪去了呢？腹股沟，所以叫腹股沟疝，如果出现嵌顿的特殊情况的话，就必须是外科手术疗法。所以在张仲景的时代，他倒不一定懂得外科手术，他可以看出来是不便于归类，是内科啊？还是外科啊？干脆吧，十九篇，看见没有？这个就是在分篇、分科有他自己的想法，而且和近代医学的分科也是很相近的。比方说我给大家举例，肺系的疾病，肺痿、肺痈、咳嗽上气，是第七篇论述。专门的脾胃病，胃肠疾患，有两篇，一类就是腹满、寒疝、宿食病，这个与胃肠道的疾患相关的。在第十篇，还有一类就是呕吐、哕（yue）、下利病，在第十七篇里。所以，在分科上都是很智慧的，这就说明张仲景当时的医学成就，已经达到了一个相当高的水平。当然，从我这个举例里面，我还有一个想法，就是从中让你看出来，他的临床诊断，是以脏腑经络辨证为核心的，看见没有？脏、腑，这是写的脉络，实际还有经络辨证，脏腑经络辨证为核心的，这是他在杂病的范畴里面所体现的。
下面我再要说的话，就是第二个问题，关于“病证结合”问题。“病证结合”也就是说，张仲景治疗杂病的典范，典范在哪里呢？典范在辨病和辨证相结合，以什么为主呢？以辨证为主，所以我们概括昨天讲了它是什么啊？“方书之祖”、“医方之经”、“治疗杂病的典范”，这个“典范”把它具体的来说，是以辨病与辨证相结合，以辨证为让的典范，也可以说“病证结合”或者说“辨病分证”，这样的一个特点。
在这里，我想也是首先明确这个概念，什么叫“病”？从中医的认识上什么叫“病”？病的概念，病，应当具有一定的、可重复性的，病因、病位、脉证和发展变化的规律，包括它特定的发病形式、病机及转归等过程。好了，这就是中医对病的概念，这么说，不重复了。也就说，它能够从总的方面，动态地来反映机体的整体的功能状态和异常的病理变化，才是我们要在整个辨证施治过程中，要把握的杂病规律。我们现在讲这本书的目的，也就是要大家逐渐学会，杂病辨证施治的内在联系，也就是它自身的规律。所以我说，它可以从总的方面、动态地反映机体的整体功能状态和异常的病理变化。
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下面我们要说“证”，“证”的概念在《金匮要略》里面，主要是指证候。证候呢，认为疾病证候的产生，这也是《讲义》有的，就是说张仲景对证候的认识，他认为是整体功能的失调，是脏腑经络病理变化的反映。这两句话书上有，我也请同学们注意。第一，它是整体功能的失调；第二，因为它是以脏腑经络辨证为核心的，因此他一定认为，证候是脏腑经络病理变化的反映。证候，张仲景认为它的产生，是脏腑经络病理变化的反映，是整体功能的失调。两句话怎么掉过来说都行，先说是整体功能的失调也行，先说脏腑经络病理变化的反映也行。具体的说，是指疾病发展过程中革一个阶段，把若干症状进行综合以后，所体现出来的病因、病位、病性和协同关系的病理概括。所以刚才我为什么要把“病”的概念说清楚了再说“证”。就是让你看到在疾病发展过程中的某一个阶段，你接来的病人，他一定不是叫你看的全过程，但是我们学完杂病以后，那你在你长期的临床实践经验积累当中，你得把握疾病的总过程、全过程，才能成为一个明白的医生，而不是“以其昏昏，使人昭昭”。所以，一定把握它的核心“辨病与辨证相结合，以辨证为主”，得把病和证的概念分清楚。因为这属于复习的内容，我就简单说到这里。那么而且从学《金匮》里面，我们还能看到张仲景对证候的认识，不仅是从病因、病位、病性，包括疾病的发生、发展过程，他特别还考虑了和体质因素非常密切，一个证候它包括了多种因素的影响。
所以，在这个北京已故的名老中医赵锡武老先生，他在他的医疗经验的书里写到，“有病始有证，而证必附于病”。这个我可以给大家写一下（赵锡武言“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将安附焉”），他讲了病和证之间的关系“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将安附焉”。象著名的中医学家、伤寒学家，也是我们仲景学说专业委员会的主任委员，刘渡舟教授，他现在已故了，刘渡舟教授他说“由于病不能离开证而了然独存，所以我不承认辨病而与辨证的距离有天渊之别”，不可能有“天渊之别”。就是辨病和辨证之间的关系，不能说天和渊这样的高下相差甚远的意思，它们是紧密结合在一起的。这都是老先生们，在他们一生的理论和实践研究过程中，总结出“辨病和辨证相结合，以辨证为主”的基本精神，他说辨病和辨证是紧密相连的。那么，辨病和辨证两者的关系，具体是什么关系？辨病是掌握疾病的一般规律，我刚才不是强调，一定要掌握杂病的辨证施治规律吗？辨病是掌握疾病的一般规律，辨证是认识疾病的具体情况。那么前面我说了辨病你得首先把疾病的范围明确下来，而且你得把病名作为诊断的纲领。象清代徐灵胎也说了“欲知病者，必先识病之名”，你要看病要诊断疾病，首先得把病名先识别了。那么现在我说，辨病和辨证的关系，这两位名老他也说了，辨病与辨证非常密切，而且一定要以辨病为前提，然后以辨证为让，不重复了。
下面我要举例子，比方说，体现以脏腑经络学说为指导的，脏腑经络辨证情况。比方拿中风来说，原文说“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。”，这个条文一看非常醒目，以脏腑经络学说为指导，请大家看！络在外，经在里，如果从阴阳属性来说，腑为外，脏为里，那么脏腑和经络之间，就是经络为阳，脏腑为阴。而这个络为阳中之阳，经为阳中之阴，腑为阴中之阳，脏为阴中之阴，是不是这样呀？这个用来表现中风病的轻重浅深之别，而且他在文字上也是非常讲究的，独具匠心在哪？请大学注意“邪在于经，邪在于络”浅在之意；“邪入于腑，邪入于脏”深入于脏腑。所以《中医内科学》包括我们现在，他对中风的辨证，它就说是“中经络、中脏腑”。它(《金匮》)不叫“中经、中腑”，而直接说浅在还是深入，那么，为什么会出现不同轻重浅深的情况，我们到具体条文再分析。再请大家注意看，两个“即”字，什么叫即啊？立即怎么样，是不是啊？立刻怎么样才叫“即”，体现了中风发病的突然性，是卒发的。他也在文字上
- 16 - 把它表述出来了。所以我说中风的命名，包括它的辨证分型、辨证和辨病相结合的问题，中医内科发展到今天，始源于《金匮·中风篇》，这样的一个内容。
现在我来说，这种“辨病分证”的临床意义有几个，“辨病分证”也就是说辨病和辨证相结合，病证结合，以辨证为主的话，它的临床意义有哪四个呢？第一，对辨证施治有整体指导意义，可减少盲目性，增强针对性。什么样的整体指导意义呢？减少盲目性，增加针对性。第二，可从整体出发，全面把握疾病的演变规律，抓住疾病的本质，测其发展，判其预后，这是第二个意义。第三个意义，有助于提高临床疗效，使辨证施治得以深化。第四，有利于总结、发掘和推广中医诊治经验，推动中医临床科研，提高中医诊治水平。
但是呢，应当指出的是，仲景由于受历史的局限，对于病的认识还存在着某些缺陷。有哪些呢？比方说，对某些杂病的病位、病性，仅仅给了一些粗线条的勾画。那个病位就不能象西医那样明确，尤其现代技术这么先进的情况下，他（仲景）不可能说得这么准确，或者是形态啊，还是病理的、局部的，到底阳性体征是哪里？它不是那个理论体系，也不是纳入了诊断程式，听明白了吗？所以他给你这个粗线条的认识，当然这个现在，我们还必须挖掘整理，这是缺陷的部分，我们应该再把它提高。那么对于具体脉证的表现，还缺乏详尽准确的概括。我说了，这是历史局限。第二个就表现在《金匮》所论的杂病，有的不是独立的病种，不是独立的一个病种。比方说，现在有的人讲课，胸痹就是冠心病，肺痈就是肺脓疡，这个呢，绝对的中西医划等号，不行。比方说，肠痈就一定是阑尾炎吗？那就不一定了。所以中医的，就必须在中医的理论指导下，来进行辨证施治。所以张仲景教给你的就是这个，思维方式、思维方法，包括临床思维的能力，怎么提高，怎么进行的问题。那么，还有第三个方面的缺陷，我觉得就是有关“病”、“证”和“症”，三个完全不同的概念。有的时候他混称，就是说呢，有的时候本来是个症状，他结果了就和证候混在一起了。现在“病”和“证”刚才我这么一说，我觉得还是能够分清的，对不对啊？“病”的概念，“证”，“证候”的概念。但是比方说，以症状命名的疾病，你说它到底是症状，还是疾病，疾病它得有个什么啊？可重复的病因、病位，刚才我讲的有规律杯可循，一定得是这样，得有特定的规律。这是我认为它的三个缺陷，或者是不足，我说这个绝对不能抹煞张仲景他这个辨证论治的历史作用，他这个理论体系，对咱们整个祖国医学来说，也是反映中医特色的主要内容，不能抹煞它。但是，我为什么要说呢？就是为了提醒大家，在学习《金匮》的过程中，或者是在研究《金匮》的这个，今后的工作中，值得注意的一些问题。就是遇到这样费解的问题，不要觉得怀疑、动摇、没有信心，而是应该怎么样呢？更好地去学习，研究它、解决它，这也恰恰是我们共同的工作目标，是不是？这是关于我要讲的第二个问题。
第三个问题，我要说的关于病与脉证合参。这个，时间的关系，因为“病”和“证”还是“症状”，已经说清楚了。现在我要说“脉”的问题，因为《金匮》在脉学上是它的一大特色，内容相当丰富。比方说浙江的范永升教授，他就做过一个统计，比方说如果按照（《金匮》）条文，是398条的话，《伤寒论》是397条，113方，（《金匮》）有关脉象的条文145条，所以这个呢，有关脉学方面的内容，差不多占三分之一以上，是不是这样的一个比例。所以，我把这个数字体现出来，再一个在脉诊的部位上，就是你要诊脉，多数就是我们现在临床习用的，是什么啊？寸口脉，“独取寸口”的办法，这当然是《难经》之后就给确定了，诊脉取寸口的办法，又方便又准确，但是它（《金匮》）这个里面也有，比方说，经常为了候脾胃的话呢，就什么脉啊？趺阳脉，水气病的话，因为病机上它涉及到肺、脾、肾、三焦、膀胱的病变情况，那么他就用脉象什么呢？即少阴脉，少阳脉，包括劲脉动，那就是人迎脉。所以这个呢，有三部九候脉的举例，这是在诊脉的部位上。那么还要说的话，再比方说，它是同
- 17 - 样的一个脉象，脉位不同，诊病也有意义。所以，下面我要说脉象，它亦能反映脏腑经络的病理变化，因为证候包括脉象和症状综合以后。那么，现在我说呢，既然证候是脏腑经络病理变化的反映，脉象也是脏腑经络病理变化的反映。另一个意义，就是它能够帮助我们，判断疾病的什么啊？预后，吉凶顺逆，能把握住这个疾病是一个什么样的发生、发展过程，它有什么规律性，或者说，疾病发展到什么阶段，它可能是好的兆头，是向愈的标志，什么样的情况是恶化甚至于危笃。那么这个对脉象，后世总结说“杂病重脉，时病重苔”舌苔问题，这个地方呢，实际上也是持之有故的，确实，要看杂病的话，脉象占三分之一以上的文字，而舌苔、舌质的描述略略微微，非常少。所以不能说因为它对舌的描述少，咱们就临床不重视，只是重脉，或者是单独凭脉疹病都是不全面的，也是不科学的。
下面由于时间的关系，我就举本书脉学上的作用。第一，首先它肯定是，疾病本身可见之脉，他说的脉是这种疾病临床可见之脉，是他临床实践的经验的总结。那么也有些他是为了写书，或者省文，它有六个作用，这个在我们的《金匮讲义·绪言》里面也提出来了，但这个举例因为没有讲原文全书的内容，就觉得很别扭，我现在用最简单的例子，来给大家说明一下。
第一个，用来诊断疾病。就是脉学的作用，我举的什么脉呢？虚劳的主脉，而且在《虚劳病》篇里面的第一条原文，他就是以虚劳脉的总纲开头。这个意思是说明什么呢？他说的，虚劳病的脉象，大脉为劳，极虚脉亦为劳，也就是说，虚劳病的主脉除了大脉就是极虚的脉，特别有些“平人”，就是正常人。外观上看是正常人，但你一搭脉，他体现了虚劳的脉象，等于早期诊断。脉病而外形上不病，形不病，首先他给你提出了虚劳的损伤过程是一个慢性过程，提出脉象的诊病，需早期诊断、早期治疗。
第二个作用，推测病因。推测病因，比方说黄疸的病因，我们学完《中医内科学》已经知道了，它从阴阳属性上分，就是阴黄、阳黄。阳黄就一定是湿热发黄，是不是啊。但是张仲景在《伤寒论》里面，讲发黄，在《金匮》里面有专门的《黄疸病》篇。在《金匮》里面，他对病因是用脉象论述的，他说什么呢？就是“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹”，这是我讲黄疸病因以脉象论述的，结果他讲了什么呢？浮缓的脉。学“太阳中风”脉见什么啊？浮缓。现在他要把脉见浮缓放在杂病黄疸，来论述病因“浮则为风，缓则为痹”，最后落实在湿热的病因上，怎么推导出来的湿热，到我们讲条文的时候就知道了，听明白没有？这是来测知什么呢？病因、脉象。
第三，就是来确定病位。确定病位，我要举一个例子。比方第一篇里面，他也是拿脉诊来解释，同样一个浮脉，如果是见于关前，他说“浮脉在前，其病在表，脉浮在后，其病在里”。就是这个浮脉，如果以关脉以准的话，关前就是什么脉啊？寸脉，寸见浮脉是病在表，那么关后为什么脉呢？尺脉。尺脉见浮，为病在里。所以清代《医宗金鉴》有一个歌诀，它怎么说呢？“浮而有力为外感，浮而无力为血虚”，所以虚劳病里面，包括女劳疸的脉象都是尺脉浮，这个就是确定了病位。
第四，阐述病机。浮脉主表里的问题，阐述病机，如胸痹，他用“阳微阴弦”来概括的，怎么“上焦阳虚，阴寒内盛”，怎么“阴乘阳位，痹阴胸阳，即胸痹而痛”，用“阳微阴弦”来阐述的胸痹病机。
第五，指导治疗。你比方说，酒疸的治疗，他就是以脉象论述的，“其脉浮者”表示病位
- 18 - 偏上，“其在上者，因而越之”。所以，“其脉浮者先吐之”“沉弦者”，在下，在里，所以在治法止，先下之。这个就是通过脉象来指导治疗。
第六，判断预后。判断预后的话，我想举的是水气病。水气病，因为他在脉象里面说，诸有水者，其脉当沉。脉沉者，当责有水，就是说水气病的主脉象，就应当是沉脉。但是呢，如果要“水病脉出”，这个“脉出“只有《金匮》里面的条文可以看到，什么是“脉出”？“脉出”就是脉暴出而无根，水气病在晚期的症状，那么“上有而下绝无”，摸不着根了，没有根了，摸得就不清楚了，水气病要到这个严重程度的话，肾功能衰竭的程度也是很重的了，是不是这样。所以他说“脉出”这样的情况，“水病者死”，属于死脉。所以，有判断预后的作用，我总结就是六个。
时间的关系，不能一一举例了，那么，我们到学习一些原文的时候，还有很多是通过脉象来说的，你不要觉得这个怎么这么费解啊？但是它是一种表述方式，我们要给大家归纳出来：因、机、证、治、理、法、方、药的规律。总之，《金匮》虽然不是一部脉学的专著，但是它所论的脉法却有不少精辟之处，对于后世临床医学的发展，有着重大的影响，当然在后来的《濒湖脉学》，那就到明代了，是不是啊。就和咱们现在临床实际的结合，是另外一回事，它真正是一个脉学专著，而我们这个，它是一个杂病诊治，辨证施治的诊疗体系当中的一个方面，况且它有六个作用来表达，所以要具体条文具体分析的，不能一而概之。所以，这一部分的内容。也需要我们很好的继承，或者说应该深入探讨。
第四个问题，就是要谈，关于辨证与施治相结合的问题，辨证施治，辨病、辨证。辨证施治实际上包括辨证和施治，两个思维过程，或者是两种实践活动，整个的思维过程的前后衔接，彼此贯通，体现了理法方药、脉因证治的一致性和连贯性。这里呢，为了帮助同学们系统掌握杂病的证治规律，而且特别是，昨天的领导讲话给我的启发，我也是给大家补充一个，就是关于总在说“提高临床的思维能力”，要把握思维过程，要掌握临床科学思维的方法，到底什么样的一个思维过程，什么样的一个思维方法，我想从七个方面给大家归纳，杂病的辨证思维过程，休息一下。
第04讲 诊治杂病的辩证思维过程
下面我来讲一下，我对杂病的临床辨证思维过程的理解。就是诊治杂病的辨证思维过程，我想从七个方面，就是追溯病史、掌握脉证、分析病因、确定病位、分清属性、阐明病机，最后辨别证候，指导治疗。
首先来看追溯病史，追溯病史应当包括既往史、现病史，个人的嗜好、习惯，包括他所居住或工作的环境，以及他来诊病当时，所处的季节气候情况，都应在病史范围内加以综合。如果说，张仲景他在那时候，他为什么也注意这些问题，他怎么体现的呢？比方说，第一篇，我们讲“审因论治”的原则的时候，他曾经举了一个例子，就是病人“素不应食，而反暴思之，必发热也”。他说这个意思是什么呢？就是病人突然想吃自己平素不喜欢吃的东西，那就是一个病理状态了，不是好现象了，他拿“必发热也”来说明。那你若不知道他平时喜欢吃什么，你怎么知道他现在吃得不对劲了呢？是一个病理反应呢？还有就是“各随其所得”，而“治之”的这个问题，就是服药很重要，但是护理也要跟上，在护理的原则上你必须“适其所喜”，就是顺应他自己的喜好，或者是在他病理状态下，顺应他要求的护理条件。比方说，风湿病，你说上外面大冷天跑几圈就好了，那合适吗？必须得保暖，对吧！关节上得给一个防寒的措施，这些同样都是相当于我所说的调护，病史范围内包括既往史、现病史，个人的嗜好、习惯、居住或工作的环境，以及来应诊当时所处的季节气候，尤其，我们祖国幅员辽
- 19 - 阔，天南地北，不用说个人特性不一样，就是每个地方，像咱们黑龙江人和你北京人都属于北方的人，北方人和北方人还不一样。我们的饮食就偏于咸，有它的道理。寒冷的季节，肾的功能必须也得保护一点。你说老吃油腻，那大家说，得伤脾胃，但是东北人、哈尔滨人，他吃就能消化，他就健壮。反过来说，你说上海人他就吃甜的多，你要上四川的话就麻辣，这些生活习惯，你不问，你得自己首先有一个基本概念。你像附子的用量，在成都它用得就很大，在我们这儿，尽管属寒冷地带，比别的地方用得多，用量绝对也得谨慎，是不是这样。所以，在追溯病史的过程中，包括这些内容，你得“知其常”，同时也要知其病人本身的“所变”是什么，它的意义是什么呢？就是为了帮助你探求病因，提供线索。这样对于确定治病方案，用药依据，以及判断预后都很有意义。就是说，追溯病史的意义，它的道理在哪儿，就是为探求病因提供线索，对确定治病方案，用药依据有意义。用药依据就是适合什么，不适合什么，还有判断它的预后有意义。
第二就是要掌握脉证。我刚才强调追溯病史，我说的是既往史、现病史，实际张仲景还注意了治疗史。比方说在《痰饮病》篇里面，膈间支饮，他就说“病得数十日”，这就证明了，不是说就得了几十天，至少来说，他这病程怎么样呢？比较长了。完了回头接着他又讲到一个什么呢？就是说，他用了一些治法病不愈，用了汗、下法病不愈。就是证明治疗史你得知道，他治得不对，用了哪些治法。比方，我们现在临床也是，你（病人）说你走了中医院，走了西医院，结果你能不能说，你都用了些什么方药？当然病人很可能不知道是什么方、什么药，你让他回忆一下，比方他说“我用的是桂枝”，结果你一看，他这病是怎么样，偏热，那肯定治疗上不对。所以前面的治疗史也等于帮助你，从辨证施治的角度上，来重新考虑是否对路。还有一个，在西医学里面，它也允许药物诊断。我要说的是掌握脉证，如果是证候，因为你要辨证，不能马上认清的话，你首先把脉象、症状综合分析，来为辨证作准备。这个就是包括症状、体征，体征的“征”一定是“征”，舌苔、脉象，因为杂病里面，涉及的舌质、舌苔的描述很少。但是，我们根据我们已经学习过的，诊断方面的知识，以及临床各科的基本知识，所以呢和辨证思维过程结合起来，把舌苔、脉象，这是咱们中医四诊合参的一些重要依据。所以这个地方必须要把握，由于时间关系，就不举例说明了。
第三就是要分析病因。任何一个病人来看病，他都不能告诉你“大夫啊，我这就是外感风寒”，那个说“我啊，是因为我过度劳累，我吃了什么什么不合适的东西”，他肯定当时说不清是什么病因。他只能描述，他哪儿难受，他怎么怎么样了。所以，这个地方呢，我们就得通过他表现于外的一系列体征，就是我刚才所讲的：症状、脉象、舌苔，他所表述表现的这些基本资料，然后你分析病因。有关《金匮》里面，它提到了“五邪中人，各有法度”，所涉及到的病因，我在这儿统一给你概括一下，①其中有“五邪中人，各有法度”，其中五邪是哪些呢？包括风邪、寒邪、湿邪、雾邪、韾饪之邪，也有的认为叫做“榖饪之邪”，宿食病的病因。②第一篇又涉及到了“千般疢难，不越三条”，就是疾病有千万种，但是概括来说有三条，这三条里面是什么基本内容，到课堂上再给大家分析。③第三，比方说《虚劳》篇里面，大黄瘽虫丸原文里面，他给介绍了五劳、七伤。实际上在他的疾病分类里面，还涉及到了五劳、六极、七伤，在《虚劳》篇里面的“五劳”是指五脏的劳损，六极在疾病分类里面，首篇十三条，就是古代的疾病分类里面涉及到六极、七伤。而《虚劳》篇里面的“七伤”涉及到了食伤、饮伤、饥伤、劳伤，还有忧伤、房室伤，这里面就包括了饮食的因素，有暴饮暴食所伤，还有饥饱失常都包括在饮食里面，食伤和饮伤是分开的，这个也是很有道理的，那么还有忧伤就是情志所伤，房室所伤，都有。因为“三条”里面，他已经有，内因、外因、不内外因的理论了。④第四，比方说，涉及到致病因素所造成的，如痰饮、水气、瘀血。⑤第五，就是比方说妇科病的，他提到妇人杂病的病因有三，有“虚，积冷，结气”，这是张仲
- 20 - 景的原话。那么实际上，第一篇他还提到一个什么呢？“审因论治”的原则，包括“五邪中人，各有法度”，实际上都提示了“审证求因”，严格来说，就是病因辨证。所以，分析病因，包括病因辨证的含义，“审证求因”，或者“五邪中人，各有法度”都是病因辨证的理论。这个地方“三条”也好，五劳、六极、七伤里面，把情志所伤，又把房室、金刃、虫兽所伤的不内外因全含在其中了。刚才说的榖饪之邪是什么呢？是宿食、饮食所伤，已经包括在内了。那么这些呢？是六淫之邪；榖饪之邪是饮食所伤；情志所伤，它叫做忧伤；房室、金刃、虫兽所伤为不内外因。所以你看，如果散见在各条里，你倒觉得它的病因不是那么清晰，我现在把它归在一起，那么你在落实到具体疾病上，就有助于分析病因。这是有关杂病的《金匮》里面所涉及到的病因，现在概括起来有这么一些方面。
第四个，就是确定病位。确定病位，就是我们刚才强调的仲景对证候的认识，是脏腑经络病理变化的反映，是整体功能的失调。按照《内经》的讲法，是“有诸于内，必形于外”，所以，它的外在表现，可以帮助你由表及里，或者说由外达内来分析、测知病邪的性质和病位。你比方说，刚才讲“五邪中人，各有法度”里面，他讲“湿流关节”“湿伤于下”湿邪本身的特性，它就容易伤于下，容易伤人的关节，这在病位上非常明确。比方我们首先要讲痉病的话，痉病的病位，直接告诉你是在筋脉。所以，这样有助于你确定治疗方案，有针对性地选方遣药，直达病所。
第五，要分清属性。我认为，就是确定病性的问题，八纲辨证应当是以阴阳为纲，所以搞清证候的，阴阳、表里、寒热、虚实，来确定疾病的性质。是治则治法根本依据，拿什么作依据，你不管是脏腑经络辨证和八纲辨证的结合，这个在病性上到底是心阳虚还是心血虚，心血不足，是气阴两虚还是阴阳两虚。看见没有？在咱们将来要学习每篇内容的时候，要辨病，比方同样一个胸痹病，它在辨证上就出现了很多情况，“有是证，用是药”“添一证，添一药”“易一证，易一药”那都非常明确。所以，他给你有示范，有规矩。尤其是作为明确病性，我说对治则治法的确定，可提供依据。像第一篇的第一条有关的治疗原则“治未病”的原则，“虚实异治”的原则，特别是“虚实异治”的原则，是对杂病提出的总的治疗原则。是在《内经》、《难经》的基础上，他把它概括为“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”，对全书给一个总的指导。所以我说，确定疾病的属性，就是分清病性是什么，至少以阴阳为纲。所以，以脏腑经络辨证为核心，但是一定要结合八纲，分清属性。
第六，阐明病机。在《金匮》当中，我昨天提到了基本论点有四个方面，一个是脏腑经络辨证，脏腑经络学说为基础，还有一个是天人合一的整体恒动观，第三个，辨证施治，第四个，治病求本，时间的关系我在这里强调重视整体。脏腑经络辨证为核心的问题，这个地方，一定是四诊合参，就是一定要把你所看到的一些临床资料，具体地经过这样的分析之后，要落实到脏腑经络的具体病变上。比方说，我举一个非常简短的条文吧，麦门冬汤它是治疗何病？一种认为是虚热肺痿的主方，一种认为对于虚火咳嗽都可以用，他现在讲的是“火逆上气，咽喉不利，止利下气，麦门冬汤主之”。四句话，“火逆上气”说啥呢？说病机，虚火上炎，使之肺气也跟着上逆，虚火炎上。“咽喉不利”，绝对不是这个病，就是一个“咽喉不利”症，是补出的一个症状，因为它属于肺痿的这个范围里面，如果属于虚热的肺痿，它应该有些什么症？在前面有条文分析，现在我讲麦门冬汤的时候，它是补出的一个典型症状。“止逆下气”说啥呢？治法，现在，“麦门冬汤主之”，把主方拿出来了。四句话说了四件事，正好是体现了我前面所说的，这种临床的思维过程，你才能把这些分清了，具体落实到什么样的一个肺痿，当它出现了一系列什么样的脉证。当然以“咽喉不利”为代表的，做为肺痿的主要症状，和其他疾病的鉴别诊断，是在“反有浊吐涎沫”，要和什么区别呢？你不是虚火
- 21 - 吗？虚火要肺燥，肺燥的咳嗽，典型症状应该是什么？《中医诊断学》讲了，应该也是咽喉不利，但是咯痰不爽，干咳无痰或者咯痰不爽。作为肺痿一定是什么样呢？“反有浊吐涎沫”，还有“咽喉不利”，治法上肯定“止逆下气”。为什么要用麦门冬汤，而不用甘草干姜汤，这在性质上必须立足于分清属性，甘草干姜汤只能用于虚寒肺痿。所以，学他的临床诊疗的辨证思维过程，我就通过这个例子也等于教给你。他真的是最后落实到辨别证候，完成整个辨证思维过程。这一系列思维过程完成期间，实际上你就是在进一步，完成下一个过程，实践过程是什么呢？施治方案你得出来，你不能叫患者在那儿坐着，说“你等着，我还没思考好你是个什么证候”，然后我再用个什么法，什么方，然后再用个什么药。所以，当你把证候辨清的时候，这个就已经告诉你了，法随着证而出，药就按方开药。我把我的体会说到这儿，这就到你学《金匮》的时候，比方说，我要分析原文，实际上都是，这样一个理法方药、因机证治，然后具体落实在治法方药的分析上，就这么一个过程。《讲义》的最后，他给一个评价，就说“寥寥数语”，他这也是拿麦门冬汤说的，“寥寥数语”，这话不多，文字就这么质朴，但是经验可靠，可靠在哪儿呢？就是“他不仅指明了疾病的理法方药和脉因证治，使杂病的辨证和施治有机地结合在一起，而且使丰富的中医临床实践经验，得以上升为理论认识”。
刚才，我说的，是不是有理论体系在里面，含在其中呀？他不是在这儿，说没有规矩便没有方圆嘛，他“上升为理论认识”，因此“实现了中医临床医学，在认识上的又一次飞跃”，这就是脏腑经络辨证与八纲辨证相结合，辨病与辨证相结合，以辨证为主这样的一个典范，他所形成的一个辨证思维过程，即现在已经成熟的，而且临床实用的脏腑经络辨证。我认为张仲景说的是最深刻的，而且是操作性最强的，为什么呢？比方在《中医诊断》上来说，学过的辨证方法有多少？他说的是脏腑辨证，说伤寒是六经辨证，他是分开说的。张仲景（《金匮》）的第一篇篇名就叫做《脏腑经络先后病》篇，这篇名就给你以启示，只脏腑辨证，不说经络辨证，在病性、病位上，没有脏腑经络辨证更为全面。所以，现在习用的脏腑经络辨证，或者再加上他的六经辨证，不是专门对外感热病而说的。清代的柯韵伯说过“《伤寒》397条原文，只要原文前面不冠以‘伤寒’二字，都适合用于杂病”，我要说的就是《金匮》里面实属140个方，加上它和《伤寒》重复的，包括《伤寒》里面，没冠“伤寒”二字的那些方子，都适用于杂病。你想，杂病方的适用性和可操作性是非常广的。所学的辨证方法，我刚才回顾，有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证，刚才我提到的张仲景实际上病因辨证概括了所有，而且更符合近代医学所说的“病因要清”，病因辨证，然后，可以指导你干脆就是病因治疗，首先消除病因的一个治法，就是出方遣药。
张仲景在《金匮》里面，实际上对卫气营血辨证，在肺痈的三期分型上，已经表现为卫气营血辨证的雏形。比方说，表证期，他叫做“风伤皮毛”，“风中于卫”的期间，如果到它的酿脓期的时候，就叫做“风舍于肺”，就是气分证，“热之所过，血为之凝滞”，然后表现为溃脓期的时候，恰恰就是入营血阶段。所以他为卫气营血辨证奠定了基础，一直到清代温病派兴起，再次飞跃成温病的卫气营血辨证。
三焦辨证在《金匮》里面哪儿体现呢？就在第十一篇里面专门有，“病在三焦”，“三焦竭部”，也是三焦辨证的一个雏形。所以，这个地方，我觉得张仲景，在医学理论认识的飞跃上，确实作出了巨大贡献。我不知道对大家有没有帮助同，现在我总起来说，我讲了这么多，辨证是施治的前提和依据，施治是辨证的目的与结果，辨证与施治相结合的思维过程。我认为，在辨病为前提的情况下，和辨证相结合，以辨证为主，辨的是什么？辨的一定是证候，确定证候在七个步骤中核心的东西，你要辨什么才能确定它的证候，才能确定病的病位、病因、病性。关键处，核心的地方是病机来决定的，当然也就是病因、病机决定了证候的属性，或
- 22 - 者包括遣方用药的基本法则，所以辨证的核心，要落实到证候的病因、病机，病位都不是主要的，就是病机不同，证候它就不同，治法就不同。这个，将来我要讲“同病异治”、“异病同治”的概念的时候，进一步说。
我现在就是要说，关于辨证与施治的紧密结合这个问题上，包括辨病与辨证相结合，以辨证为主的问题，具体落实在是这样一个基本概念，辨证是施治的前提和论据，而施治是辨证的目的与结果，为施治打好基础，关键是在辨证上把握疾病的病因病机，特别是病机，殊途同归，就是说一个证候，只要它是相同的证候，病机是相同，但病因不一定是相同的。比方说“肺痿之病，从何得之？或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”，说出四种情况，结果都是“热在上焦”的病机，着眼点不在病名上，也不在病因上，一定在辨证施治的过程中，把握疾病的病机，才抓住了证候的核心，才抓住了疾病的本质，才为你的施治完成理法方药的根据。
下面再要说一个，也是我在“绪言”里面，给大家补充的第五个方面，他讲是杂病的法则，防治。关于杂病的防治也就是治疗法则，因为咱们最后辨证的结果，是要解决实质问题，但是，从基本精神上提示两个方面，一个是预防医学的思想，这是在第一篇，我们马上就要涉及的问题，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防变”，“早期治疗”三个方面的问题，到结合具体条文学习的时候。还有的就是，给大家分析，还有关于重视人体正气的问题，重视人体正气，治病求本，这个也是本于什么呀？本于阴阳，刚才我也是谈落实到察机的问题，也就是求本才能够察机，这就是张仲景发病学观念的主导思想，就是人体正气为主，正邪相争，包括自身阴阳平衡的问题，都是这样。所以，你在辨病过程中，要“求本察机”，这样的一个原则，才有利于确定治则、治法，特别是关于重视人体“治病求本”的问题，也是对全书有指导作用的。比方说第六篇虚劳病，他在五脏中尤其重视脾肾，因为脾是后天之本，肾又是先天之根，所以他注重脾胃，但是对于先天的问题，肾，也是非常注重的。因为《伤寒论》里面也是重视保护胃气，而这个地方，他特别顾护脾胃，脏和腑一阴一阳，互为表里，都要顾护，有的是通过补后天来养先天，或者脾肾双补，这对恢复人体正气，促进疾病的向愈、康复，有很重要的意义，这对全书有重要的指导作用。这个要结合具体的条文给大家分析。
首创“以病为纲，病证结合，辨证施治的杂病诊疗体系”，是张仲景的重要学术成就和贡献。我分了几个问题来讲的呢，关于“以病为纲”，我讲了疾病的命名和疾病的分类，而且是以辨病为前提，辨病有利于掌握一般规律，这个就是诊断疾病“以病为纲”，病名作为杂病疹疗的纲领地位，这个需要明确。然后，关于“病证结合”的问题，强调辨病与辨证相结合，要以辨证为主，为什么，证候在张仲景那里认识，是整体功能的失调，是脏腑经络的病理反映，而且我也总结了辨证施治，最后要解决什么？病证结合以辨证为主的问题，它是核心。再一个关于“病与脉证合参”的问题，我特别讲了脉在本书当中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重视脉象，而对舌的问题描写得比较少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的笔记去。第四个关于辨证与施治的紧密结合，我给大家概括了，临床杂病诊治的辨证思维过程的七个方面，用为参考，最后我讲了关于防治的两个重要体现。一个是表现在预防医学思想上，再一个就是，重视人体正气，治病求本。
他的第二个学术成就，就是创制了众多经方，这个众多经方怎么来概括呢？它的特点是配伍严谨，疗效卓著。因为我是强调《金匮》的贡献，所以是治疗杂病的众多经方，这个众多性我已经说了，在《伤寒论》里面，也适用于《金匮》的方子很多，适用于杂病的方子很
- 23 - 多，具体来说明，他怎么是“方书之祖”呢？是在《内经》的理论指导下规范了组方原则，成为方剂的鼻祖。那么什么是《内经》的理论指导？这个主要是在《素问·至真要大论》定的“七方”。“七方”有“大方、小方、缓方、急方、奇方、偶方、复方”，这“七方”具体是什么内容，大家自己去看。至少举个例子吧，“小方”有一物瓜蒂散，一物瓜蒂汤，一个药就是一个方。“大方”，大的像大黄瘽丸、鳖甲煎丸，二十好几味药。“复方”呢，两方合起来，或者几方合成的方子叫“复方”。他“七方”里，每方各有所治，在我们《金匮》杂病方里面，尤其是体现八法运用，而且，主要的八法的代表方剂，都在杂病范围内，法中有法，还有加减法，非常灵活。
“四类”就是“大毒、常毒、小毒、无毒”这四类，各类都是各有意义的，适合什么病，不适合什么病，用毒药的时候要注意什么事情，全说得很清楚。所以，他规范了组方原则，那么我们说了他这样的原则规范了以后，体现了高度的原则性。有什么高度的原则性呢？就是一定要据证论理，依理立法。据证论理，即根据证候，你最后要落实到具体，是一个什么病机是关键。据证论理，依理立法，然后按法立方，照方配药，什么方，他至少给你列出了一个，他为底方还是基础方，都是有规矩的。什么方里面什么组成，什么比例，“方后注”都有具体的要求。所以，他具备高度的原则性，同时也不泛鲜明的灵活性。为什么还有灵活性呢？这个就是因为它治疗范围广泛，在“方后注”里面，他体现有很多加减法，比方说，既能治疗风湿表虚证，也能治疗风水表虚证的防己黄芪汤，一个方能治两种病，既能治疗风湿，也能治疗风水，关键是它都属于表虚。和风、水、湿相关的这样一种情况，所以他用同一方。现在，我说的不是它的病证和病机，而是要说它“方后注”的加减法。防己黄芪汤实际上就四药组成：防己、黄芪、白术、甘草四个药，但是“方后注”里面说，如果“喘加麻黄半两”，这等于就告诉你了，要是出现喘，要适应的话，病机相合的话，就加麻黄，麻黄就是治疗喘的一个专用药了，辛温的药物。它要治的是一个什么性质的咳嗽呢？一定是寒邪的或者是偏风邪的，这是“喘加麻黄半两”。“胃中不和者”应该加什么？加芍药，它缓急止痛，他是加芍药三分。“气上冲者”，也等于教给你，平冲降逆的药应当选用什么？桂枝。这就是专病专药，或者说药物的独特作用，他就这么选用。“下有陈寒者”加什么？细辛三分。所以细辛的用法也是这样的，这种加减法就是告诉你，不仅是配伍严谨，而且用药精当。
四个药组成的防己黄芪汤，非常严谨，而且它又符合他的原则是什么呢？他原来是说“汗者不宜奇”，就是不能用奇数的方，现在防己黄芪汤，要去掉风湿、风水的话，它就属于汗法的范围，“微发其汗”的原则。汗法范围应该是成双偶方，所以四药是偶方，比方说，其它像麻杏苡甘汤四味药，如果是瓜蒌桂枝汤来治疗痉病那个，那就六味药，这都是微汗的原则，它都是偶数，但也不是绝对。高度的原则性，他又体现灵活性，比方说葛根汤，葛根汤是什么方组成的呢？桂枝汤加麻黄再加上葛根，是葛根汤，结果就变成七味药了。所以，张仲景他自己也是，你《内经》不是那么定的吗？基本原则我符合，但是我也有灵活变通，我说的意思就是，不只是在“方后注”里面，体现他的灵活性，而且更加灵活的，比方说《千金》内补当归建中汤，也是张仲景的方。他教给你，当归和川芎没有的情况下，拿什么药物代替，这更符合我们现在临床，咱们有时候药不全，拿个什么同类药代替那个药，那张仲景方里面你就能找到，他那时候就那么做。所以这个灵活性很强。化裁灵活不是说灵活无边，以效宏（疗效卓著）为标准，刚才不是说了，配伍严谨是一个特点，配伍严谨，用药精当，而疗效卓著一定得化裁灵活，药简效宏，药物不多，而所发挥的作用非常明显，所以为什么说它是“医方之经”，就是它是在《内经》原则的，指导下来拟定的。
（成就：配伍严谨，用药精当，化裁灵活，药简效宏）
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下课，谢谢各位。
第05讲 《金匮》对中医药学发展的重大影响
同学们好，今天的课呢，首先把上一次讲过的有关仲景的学术成就与贡献复习一下。
第一方面呢，我谈了他首创“以病为纲，病证结合，辨证施治治疗杂病的诊疗体系”。第二个方面呢，我讲了创制应用广泛，配伍严谨，疗效卓著的治疗杂病的众多经方。在这个问题里面，我第一方面讲了在《内经》的理论指导下，规范了方剂的组方原则，成为方剂学的鼻祖，特别说了它配伍严谨，用药精当，化裁灵活，药简效宏。关于疗效卓著，因为到讲原文的时候，我们要具体分析的，这里给大家讲一个故事。
就是《针灸甲乙经》的作者皇甫谧，他在他的《序》里面讲到，张仲景为一个侍中看病，“20岁有余”，这么写的，“时年，20岁余”，叫什么名字呢？叫王仲宣。当仲景见到他的时候，就马上说，“君有病，四十当眉落”，眉毛脱落的，“眉落半年而死”，望而知之谓之神，然后嘱他喝王石汤，说“喝王石汤可免”，免你侍中一死。但是呢这个侍中他有点不信，三天以后，仲景见到他说，“你喝了这个汤药了吗”，他（侍中）说喝了，“服了”。后来仲景说：“色候故非服汤诊”，说我看你的面色，我就知道你根本没有喝这个汤药，仲宣还是不信，结果二十年后真就是眉落，“后，187天死亡”，187天，你算算，真就是20年后，再过半年，眉落半年以后就死了。这个咱们不去考究它的真实程度，但是皇甫谧他写的这个《序》，实际上也说明了仲景的诊疗水平，以及他对方证，如果施治于人，有这个把握性，“其效如神”，他（侍中）不服王石汤，那么他真就是“果然如其所言”，历代医家对仲景的方药，也给予很多溢美之词，给予高度评价。
比如说象比较作注里面，“少而精”的代表尤在泾，在他的《心典》里面就说仲景的方“方约而多验”，在方剂学，我说他（仲景）是鼻祖，他贡献在哪里呢？就是《医宗金鉴》吴谦，他在这书里面说，就是在张仲景的书之前，只能说是有法无方，那么《伤寒论》、《金匮要略》之后呢，创立了方法、格式，才有法有方。也就是说从张仲景这个《伤寒论》《金匮要略》开始才有法有方。我们今天讲它书名，为什么林亿给改成《方论》呢？因为它有方有论，不光是在“经方之祖”“医方之经”上表现出来，吴谦称赞它“诚医宗之正派，启万世之法程，实医门之圣书也”。我自己的体会，它的特点就是在方剂的配伍上，是“君臣有序”（非“乌合之众”），切中病情，为“有制之师”。这就是我对它说成是“方书之祖，医方之经”，这样的一句概括。这是我昨天讲的，对仲景经方这方面它为什么是鼻祖。
第二个呢我想讲在方剂应用上（“同病异治”和“异病同治”的精神），首先来解释一下，什么叫作“同病异治”，这个概念，也就是说同一种疾病，因为在基本论点里面，他强调天人合一，这样的一个整体恒动观，所以我给咱们的《讲义》，在这个概念上给予补充，同一种疾病有哪些因素不同呢？第一就是人的体质（人的体质、发病时间或地域、病情发展的阶段、病机、病位，五方面的不同），是从“天人相应”的观点上来看的，包括他内在的体质因素，
- 25 - 另外发病的时间和地域的不同，病情发展的阶段不同，这些因素，关键呢还得有病机的不同，包括病位的不同。这些因素里面，大家想，通过我昨天分析的结果，什么是决定证候的核心问题呢？病机，所以病机是关键。病机不同，那么什么不同呢？证候不同，证候不同所以治法不同，因此辨病与辨证相结合，我们说以辨证为主，辨的是什么为关键呢？为核心呢？中心环节在病机上，所以证同治亦同，证异治亦异。现在要讲的是虽然疾病相同，我们不能被病名所印定眼目，而是通过证候、病机的不同，决定证候不同、治法不同。举一个例子，同一个胸痹病，如果是出现胸满，“气结在胸，胸满，胁下逆抢心”。原文里面可能有一个“留”字，就是说“胸痹，心中痞气，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”。这个到时候我们讲原文就能解释，他的一个条文里面出了两张方子，“枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”，为什么会是这样的情况呢？枳实薤白桂枝汤，肯定是通法的代表方剂，宣痹通阳法，我们学方剂有栝蒌薤白三方，这都在我们《金匮》里面，这一篇出现的，我现在要讲的就是气滞实证，用的是枳实薤白桂枝汤，通过它宣痹通阳、泄满降逆，这就是病情上属实证，病机上属于气滞的实证。反过来说，人参汤就是理中丸、理中汤，相同的组成，它突出了人参的补中助阳作用，所以明显是对虚证出现的，因虚而气滞的气结在胸、胸满，胁下逆抢心的情况采取补法，是“塞因塞用”。所以呢同样的一个临床表现，由于病情的虚实不同，关键是什么的不同呢？病机不同，因此通补两法，同病异治。下面来说“异病同治”，不同的疾病，病因、病机、病位相同，但是病名和症状倒不一定相同。请大家注意，不同的疾病，可能在病名、症状上有不同，但是关键的因素，病因、病机、病位相同，特别我要强调的是什么相同啊？病机的相同，结果造成的是证候相同，所以证候相同，治法相同，这也就是说的证同治亦同。
举例子的话，最典型的就是肾气丸，在《金匮要略》里的五用，①第一用是在《中风历节病》篇，第五篇的附方：崔氏八味丸，它主治“脚气上入，少腹不仁”，这是第一见。从这里头我们能够看到，张仲景非常实事求是，他当时看到的这个八味丸是谁的呢？是崔氏的，这个也有考证叫崔知悌。也就是说他看到这个八味丸，崔氏拿它主治的是“脚气上入，少腹不仁”，这个“脚气”是脚气病，而不是烂脚丫子的那个脚气。那么和肾阳虚有关的，肾经所循行的部位在哪呢？腹之两侧，少腹拘急不舒、不仁，这是告诉你属于肾阳虚的一个病机，导致的这样一个疾病，所以崔氏八味丸有效。那么在他的临床实践中，他发现肾气丸有更好的应用范围。②第二见就是《虚劳》篇了，他直接说八味肾气丸，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，是同症状，腰为哪啊？肾之府，多出来的是什么？请大家注意，小便不利。③第三见就是十二篇的狭义痰饮轻证“短气，小便不利”，用八味肾气丸。④第四见是在第十三篇的“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，在男子消渴里面，特殊的情况请大家看，前面都是提到的小便不利，而这里是小便反多，而且紧跟着比喻法“以饮一斗，小便一斗”，饮一溲一，喝多少，尿多少。这就能看出，什么不同啊？病名不同，什么也不同呢？症状也不同，但是这都不是我们在辨证施治过程中的着眼点，着眼点就是我刚才强调的，那个问题（病机）。⑤第五见就是在《妇科杂病》篇里面，治疗直接写“妇人转胞不能溺”。这个病名是“妇人转胞”，在《妇人杂病》篇里面的转胞病，症状上特点，什么叫“不得溺”呢？这个字（溺）不能念成［ni］，溺水的溺是一样，但是通假字通“尿”，“不得溺”还是小便不利的，仍然是肾气丸主之。这个在病机上大家分析应该是什么啊？是指肾阳虚，影响了什么呢？膀胱的气化功能，那么膀胱的气化功能失常，为什么会有“小便不利者”又有“小便反多者”呢？这是一个基础理论的知识，我们放到原文解释的时候再分析，但是就因为病机相同，证候相同，治法相同，而尽管病名和症状不同，不是主要的问题，治法相同。好了，其它还有一些例子，时间关系，就放到具体讲条文的时候再说。
下面第三个小题，重视药物专用与药物炮制、煎煮方法。应该先炮制后煎煮，首先来谈
- 26 - 一下药物的专用，也就是说药物有它专有的功效，决定了它主治的病证有选择性。比方说，“百合病”之所以命名为“百合病”，是因为“百合一药而瘳此疾也”。所以百合为主药的方剂，为百合病的主治药物，取它的什么作用呢？即能够润肺，又能够养心，有助于安神。苦参对于狐惑病的蚀烂症，有解毒杀虫、清热燥湿的作用，不管是内服和外洗都是有效的。特别是肛阴的蚀烂，包括女性的外阴的溃疡或者是瘙痒症，苦参，还有《妇科三篇》里面，提到的蛇床子散，现在不光是妇科的外洗药，包括皮肤科，对苦参、蛇床子的应用，也是疗效肯定的。还有比方说茵陈，说茵陈是治肝胆病的专药，一点也不过分，为什么呢？阳黄是配合象大黄、栀子、柏皮这一类的，那么阴黄就可以配合附子、白术这样的药物。茵陈术附汤、茵陈理中汤这一类，所以茵陈就跟着是寒凉药，还是温热药配伍不同，而主治阳黄或者阴黄。再有呢就象常山截疟，在我们《疟病》篇里面，却把常山的苗――蜀漆，变成蜀漆散来治疗牝疟。而且还在煎服法上有具体说明，这个到《疟病》篇再给大家解释，尤其是近年来对于肿瘤的研究，对于肝病，特别是肝纤维化这样的一些情况，对醋制鳖甲的应用，就是从我们治疗疟母，以鳖甲煎丸为代表的方剂，这个在配伍上是独具匠心。时间关系，我就列举这几个药物。
关于药物的炮制，在历代医家里面，善用附子、乌头者，首推仲景。我们说附子和乌头有毒，有毒的成分，现在已经被药理实验证明是什么呢？就是乌头碱、次乌头碱，现在破坏乌头碱的毒性的方法，就是靠什么呢？长时间的煎煮，用高热处理、破坏乌头碱，而不减轻它的祛寒止痛的作用。但是在当时，张仲景的炮制办法是用白蜜，用白蜜来解附子、鸟头的毒，白蜜和它之间的关系呢，一个是制约附子毒性，第二能够延长疗效，所以我们有的时候做蜜丸，为什么这样疗效持久啊？比方说要回阳救逆，你是选乌头还是选附子啊？是选生附子还是选制附子呢？回阳救逆一定是生附子，而且呢附子无干姜不热，一定是生附子再配干姜，比方说胸痹心痛，当胸痹疼痛发作的时候，你说生附子还是炮附子呢？加强止痛作用就得是炮附子，而不需要和干姜配伍。在《胸痹》篇里我们看到了，他用辛温药都是递增的一个水平，开始用薤白、白酒等辛温药，之后再变化，就是桂枝了，桂枝不行了，就怎么样啊？炮附子，再不行，“心痛彻背，背痛彻心”，乌头上来了。你就能看出他用药是非常非常讲究的，是切合病情的，那么乌头的使用还表现在第十篇里面，治疗寒疝腹痛。当发作性的寒疝出现“绕脐痛”或者“心胸中大寒痛”，“发则白汗出，肢冷厥逆”，这种情况下，他赶紧下的是大乌头煎，而且选个儿大的乌头五枚，那就是因病重而且急症，量要大，下药是很狠的，但是在方子里面要求写明强人怎么服，羸人怎么服，弱人怎么用，在剂量上有严格要求。包括历节痛用乌头汤也是这样，就是因为乌头的祛寒止痛力强于炮附子，所以附子、乌头的用法，就是用于严重的寒性疼痛。
关于煎煮的方法，时间关系我就举例茵陈，茵陈先煮。在他方书里面有要求：先煮，先煮的道理就是要使它煎煮的时间，怎么样啊？延长，煎煮时间延长以后呢，茵陈，在《中药学》里面，我们讲是利水渗湿药，是通过利小便使湿热之邪能够排除，加强这个作用。后入栀子、大黄，把它的煎煮时间缩短，也就是说跟茵陈相对而言，后下，大黄活血祛瘀，也有很好的泄热力，不要考虑大黄是不是能通便泻下啊，也有，但是着重在这里面，治黄疸一定要活血，活血黄自去，或者说退黄加快。栀子显然是清三焦之火热，也是从小便排出，这就是峻下清热的作用。所以对温热之邪是肯定的，在用药上呢，因湿邪的祛除比热邪难，湿邪比较缠绵，比较粘滞，所以他把茵陈先下就是讲这个道理。这个经验之谈是从人身上积累下来的，所以是非常宝贵的。那么现在呢，为了加强科学实验的结果，在制剂方面，包括药物的提取上，已经进展得很快，临床上已经应用“茵栀黄”注射液了，等到讲《黄疸病》篇的时候呢，我要谈一些看法，总的来说经方为中医的科研，包括经方的临床应用扩展，提供了
- 27 - 宝贵的原始资料，所以我们应当引起重视。
这三个方面的问题讲完了，现在我要给大家再补充的一个问题，就是它（《金匮要略》）的贡献，在于对中医学发展产生重大影响。这是第三个问题里的第三个小题，时间的关系，我只能讲两个问题，一个是对于仲景经方广其应用，并有发挥。仲景的经方应用广泛，配伍严谨，疗效卓著，这是我上次课已经把它说到这个程度，现在我要说后世医家对它的广泛应用，仅举一个例子，比方说，小建中汤、黄芪建中汤是治什么病呢？是虚劳里面阴阳两虚，见脾的阴阳两虚证，一个是偏于阳虚，一个是偏于气虚的主方，也就是说，他对于补益脾胃的这个法则非常注重，在虚劳里面尤重脾胃的功能，一定要对于疾病的康复、对于防病，增强免疫功能很重要，所以这是一个代表方剂。而历代医家，就孙思邈《备急千金要方》里面，他补充了一个“内补当归建中汤”。当归建中汤对后世的影响是什么呢？当归补血汤化裁出来了，黄芪配当归，除了这个当归建中汤以外，他还有内补芎藭汤、大补中当归汤等等，都是孙思邈由此而发展。金元四大家，补益脾胃的代表是李东垣，李东垣创制了很多有效的著名方剂，补中益气汤、升阳益胃汤、益气聪明汤等等。都是宗理中、建中之旨，把它再组方，组成这样的，那么他的发展是什么呢？就是在补益之齐里头善用柴胡，升麻升提阳气，鼓舞胃阳，同时还有风药的使用，如独活、羌活、防风。为什么？因为他在经方基础上发挥了，再有象朱丹溪主阴，主养阴。我们说张仲景，大家都认为他以扶助阳气为主，固护胃气为主，对于养阴有什么代表方剂呢？《金匮·虚劳》里面，炙甘草汤又叫复脉汤，现在我们看，对于心肌的病变，或者是心律不齐，炙甘草汤有非常明显的作用，他是按照气阴两虚辨证的，是按照心的气阴两虚辨治的。在妇产科病篇里，竹皮大丸是对什么的气阴两虚呢？竹皮大丸中竹皮是竹茹，在《伤寒论》里面有竹叶石膏汤，又是针对什么气阴两虚呢？对于朱丹溪主养阴，可以说有重大影响，这些方剂是由此变通而来。比方说赵献可和张景岳，重视先天之根的问题，尽管他们各有千秋，但是呢，我讲的肾气丸，对他们的影响太大了，万变不离其宗啊，不管是左归、右归，不管是汤还是丸，都是这样源于《金匮》。还要举的就是叶天士和吴鞠通，他的治络法，特别是叶天士对肝着的旋覆花汤，那是应用得惟妙惟肖。旋覆花汤所体现的治法，是一个活血化瘀，通络的治法。那么他把它化裁了，觉得方中新绛力量不够，用藏红花、茜草来代替活血，他又给换用桃仁、归尾，就是把那活血的量加强。实际上他后来也觉得力量不够，再加用虫类药，这又是鳖甲煎丸给予的启发，专达到胸胁部位，从肝藏血这样的一个机理考虑的。时间的关系，就举这几个吧，就是后世各家之学，无不师法于仲景《金匮》，所以，也体现了原书有承前启后这样的功绩，其历史地位和作用不可低估。
下面第二个小题，开创了临床医学发展的先河。老百姓都说，中医治慢性病治得好，慢性病找中医，我们现在来看《金匮》，对慢性病肯定。因为有专篇论虚劳病，讲泛指一切慢性、虚损性疾病叫虚劳。创制的那个方剂，和我们现在《中医内科学》治虚劳，没有重复的，回过头来我们再看《金匮》所论的，四十多种疾病，包括奇症。什么叫奇症呢？奇怪少见的病，我想说的呢，在第三篇里面讲到了狐惑病。关于这个病名到底是狐惑病，还是狐