2023年12月8日发(作者：)
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《伤寒论》讲义
刘渡舟
第一讲《伤寒论》内容概述 1
第二讲《伤寒论》用方思路与方法 2
第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算 3
第四讲 柴胡剂群的临床应用 4
第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 11
第六讲 桂枝汤类方的临床应用 14
第七讲 白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）
18
第八讲 治水诸方的临床应用 20
第九讲 治痞诸方的应用 22
第十讲 四逆汤类方的临床应用 25
第十一讲 关于六经辨证 28
第一讲《伤寒论》内容概述
伤寒目前三方面研究： 文献、辨证论治方法、方剂临床应用。
一、伤寒论内容：
３９８条１１２方、十卷、２２篇。
第１篇辨脉篇、第２篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于《内经》～《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段。
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例如：浮脉 主表 主热 轻即取得，重取滑数有力： 心下痞，按之濡，其脉关上浮…共五处。
迟脉 主阳虚 主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里，迟为营血虚少。∴＋芍养血，生姜引药达表。
应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。
第３篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法 ―― 韵文，汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。《文心雕龙》：论也者，弥纶群言而讣理者也。
第４篇：痉湿暍，只有脉证，无治法方药。
一般３９８条不包括前四篇，
辨太阳病脉证并治上
辨太阳病脉证并治中
辨太阳病脉证并治下
辨阳明病脉证并治
辨少阳病脉证并治
辨太阴病脉证并治
辨少阴病脉证并治
辨厥阴病脉证并治
辨霍乱病脉证并治
辨阴阳易差后劳复病脉证并治
中十篇 ―― ３９８条 １１２方
辨可发汗病脉证并治（以下简称《可汗篇》）
例：凡发汗，欲令手足俱周，然，一时间许…一时间（２小时，一昼夜１２段）
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辨不可发汗病脉证并治
辨发汗后病脉证并治
例：太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可…
同本以互证，别本以见例。 清通 “ 圊 ” ，欲通
“ 续 ” ，自可即 “ 犹，宜 ” 。
辨可吐病脉证并治 （以下简称《可吐篇》）
辨不可吐病脉证并治（以下简称《不可吐篇》）
辨可下病脉证并治（以下简称《可下篇》）
辨不可下病脉证并治（以下简称《不可下篇》）
辨发汗吐下后脉证并治（以下简称《汗吐下后篇》）
后８篇，应了解，特别是８篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是《伤寒论》节本 -―― 中十篇。以阴阳辨脉、辨病，辨预后。
二、学习《伤寒论》应注意的问题
学内容
学思路和方法
思路：鉴别诊断的思路
例 ６１条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微… 除外了 少阳－呕 阳明－渴 太阳－见表证。
第二讲《伤寒论》用方思路与方法
一、 辨病 识证 用方
太阳 中风 方：桂枝汤
古病证 结胸 热实
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今病证 胃痛 寒凝气滞
二、 抓主症，对证用方。（注意：症非证）
例１：１３条 太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。－不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。
例２：刘渡舟 柴陷合剂治疗 症见 “ 呕而发热 ” ，
“ 正在心下，按之则痛，脉浮滑 ” 并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。
三、 识病机、扩大应用
例１： 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 病机：气血两虚，心脏失养。
伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤… 病机：少阳有邪，兼气血不足。涩：气血虚 弦：少阳气郁。
例２： 乌梅丸 治蛔厥 又主久痢 病机：寒热错杂
例３：宋孝志 应用栀子豉汤治过敏性哮喘
例４：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。
近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。 ―― 肝经循行部位－抓病机
四、 抓主症，兼识病机
例：真武汤证：
心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。 洋地黄中毒量和治疗量接近
四肢沉重疼痛（水肿）
咳……水邪犯肺
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吐、利……水邪浸渍胃肠
头眩……水邪上冒清阳 美尼尔综合征（内耳水肿）
身瞤动，振振欲擗地
小便不利或小便利（小便清长）
五、 抓副症，兼求病本
副症：或见症状
例１：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。 口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布
五苓散主证 小便不利，小便少…………膀胱气化失司，废水排泄障碍
少腹苦里急 …………气化不利，气机不畅
水邪上逆 使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆
水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞
例２：猪苓汤……阴虚水热互结证
小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）…………水热互结
主症 渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。
心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交
副症 咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏
六、 用合方，救治疑难
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例：五苓散＋桃核承气汤 治膀胱蓄水、蓄血共见症
第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算
方法 ａ．查史书；ｂ．看文物
重量：
班固《汉书·律历制》：千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读ｓｈ¨） 晋后：６铢＝１分 ４分＝１两 文物： 汉光和司农铜权，重１２斤，汉１斤＝２５０克 １两＝１５．６２克；
容量：
《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛．文物：１合＝２０ｍｌ １升＝２００ｍｌ 温取一升，本云黄耳杯（１黄耳杯＝２００ｍｌ） １斗＝２０００ｍｌ １斛＝２００００ｍｌ
度量：
《汉书》（一黍为分），１０分为寸，１０寸为尺，１０尺为丈，１０丈为引．文物：汉 １寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ 晋→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ １尺 ２３ｃｍ→３３ｃｍ 但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。 宋→清 度量衡未变，清代实行库平制 宋代煮散，连渣服．用量少．如《太平惠民和剂局方》 宋用 两、钱、分、厘。 台湾、东北仍循库平制 １钱＝５克。宋代后开一6 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。
例：麻黄汤：麻黄３钱（４５克） 桂枝２钱（３０克）
甘草１钱（１５克） 杏仁７０枚（２８克） 煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于１／３
麻黄１５ｇ 桂枝１０ｇ 甘草５ｇ 杏仁９ｇ
煮药：
一次提取生药药效４５％； 第二次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之，所以，换算长沙方应：
ａ．换算成今量 ｂ．看药吃几次，以了解一次治疗量。
例如：干姜附子汤（救急） 干姜１两（１５ｇ） 附子一枚（２０ｇ） 且顿服
临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。
第四讲 柴胡剂群的临床应用
共七个方子，伤寒论方中应用最广
一、小柴胡汤的临床应用
（一）少阳病的特点：
病位：手足少阳经脉
成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑
ｂ．邪由它经传来， 太阳→少阳
厥阴→少阳
无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。
生理（三个角度）
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⑴经络 循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。
皮部，外内分别影响太阳、阳明。
⑵腑 ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄
精汁排放贮藏有度 阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）
相火（《内经》称一阳） 见下述阳气
里气调和
主疏泄、决断→正常 情志调畅 否则默默不欲饮食…
全身气机的调畅
ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。
焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。
⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。
太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里） ―― 少阳主枢
太阳主表 其气畏闭，发汗以启闭
阳明主里 其气畏亢，清下以平亢
少阳主枢 其气畏郁，和疏机解郁结
（二）少阳病的证候特点：
⑴经腑同病 （与太阳，阳明经腑分开不同）
⑵易化火，易气郁 （治要）
⑶易生水，生痰，生饮 （与三焦气机失畅互为因果）
⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和
（三）小柴胡汤的方义
１．组成 柴胡： 解经邪 针对 解郁
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针对 经腑同病 易气郁化火
黄芩： 清胆热 清火 辛散 助柴胡以解郁
生姜 化痰消饮去水 针对证候特点⑶
半夏 和胃，降逆止呕 针对证候特点⑷
人参 半个 助少阳正气以祛邪
甘草 理中 小阳抗邪不力，
大枣 /四君 补太阴正气，防邪传太阴 邪气可入三阴之表－太阴
２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升
考据
煮----药物加水后在火上加热煮沸的过程．
煎----《方言》有汁而干谓之煎 （将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称 “ 空煮 ” 《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢＝１分，４分＝１两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。
熬----火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。
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渍----浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下烊----把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。）
考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。
煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。
（四）仲景用小柴胡汤：
1、少阳受邪，经腑不和 （第96、97、263、264、265、266、379条）
ａ．经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。
满：水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用 “ 满 ” 。汉后作懑，再后悶，简化为闷
烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦 ；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂 举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之
“ 胆心病 ” 。
胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。
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肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
柴胡半斤（１２５ｇ）黄芩三两（４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚 三服１／３为一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚
对于 “ 柴胡伤肝阴 ” ：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用２０～３０ｇ
解郁１０ｇ 升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）； 如病人伴有肝阴不足：如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡 ――
因人而异。 黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ ―― 因地而异。
ｂ．腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重
主症 咽干： 少阳郁火伤津（轻于阳明热症）
目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症）
嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。
心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标）
呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。
故持续发热呕吐重时多用
主症 芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。
舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。
脉：弦细、沉紧（凡２见）
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弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高
沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达 外症见面色无光，肘膝以下发凉
或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和）
2、三阳同病（９９条）
身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）……三阳同病 ―― 小柴胡汤和解疏机，治同少阳。 《伤寒论》中三阳同病有２条：ａ．２１９条：阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：太阳外邪，阳明内热均不重－小柴胡汤
3、少阳不和，太阴脾虚（１００条）
少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。 按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急， “ 虚人伤寒建其中 ” ，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚）
4、少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条）
２２９阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹 “ 宜 ” 也。从此点看大便溏亦非热结旁流） ――
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阳明热郁而非热结 ―― 小柴胡汤
２３０阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。∴呕非阳明病。
５．少阳不和兼太阳表邪（１０１）
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。
６．差后复发热（３９４）
伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。
７．热入血室（胞宫）
ａ．外感病期间，来月经。/ｂ．经期患外感。/ｃ．月经初净患外感。……血室空虚，邪入血室，与血相结。→２组症，如下：
肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）→刺期门，随其实而取之。
少阳之气不和－寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血
（五）后世＆现代用小柴胡汤：
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和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。
当今：a、解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热
b、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患
c、用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。
d、用于妇科疾病：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经
（六）刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：
乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。
柴胡解毒新汤：
柴胡１２ｇ 黄芩１０ｇ
土茯苓１０～１５ｇ 茵陈１２～１５ｇ 凤尾草１２～１５ｇ 草河车１０～１５ｇ 炙甘草６ｇ
刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ 看体重 轻者前量，重者后量。
加减：a、若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,
α －球蛋白↑ ＋红花、茜草、当归、白芍各１０ｇ
b、有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：＋土元１14 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
０ｇ 泽兰１０ｇ 生牡蛎３０ｇ 鳖甲３０ｇ。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。
c、兼湿（郁）毒（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。＋生石膏１０ｇ 寒水石１０ｇ 滑石１２ｇ 竹叶１２ｇ 银花１０ｇ
d、兼脾虚便溏：＋茯苓１５ｇ 白术１０ｇ
e、兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。
f、凝血机制异常，见衄：＋白茅根３０ｇ 仙鹤草３０ｇ 丹皮１０ｇ
g、乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ
二、柴胡桂枝汤的临床应用
（一）组成和方义：
组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２。三次治疗量。
柴胡２０ｇ 黄芩７～８ｇ 人参７～８ｇ 半夏７～８ｇ 桂、芍、姜各７～８ｇ 枣二枚 甘草５ｇ
方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤）
（二）仲景用柴胡桂枝汤（１４６）
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 太阳病自然病程６、７天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。
微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛； 心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利； 支节烦疼：烦（《说文》从火从15 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
页，热头痛也。《周礼》烦犹剧也）
食不下，自利益甚，时腹自痛
太阴病三个证型 太阳病，腹满时痛，此为系在太阴
太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩
转长病退）长者为欲愈。
按：太阴中风 非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤…） ；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风）
太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒） ―― 并见，用柴胡桂枝汤而非 “ 但见一证便是 ” 。
（三）现代用柴胡桂枝汤：
1、外感
2、肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁
3、痹证伴肝气郁结。
4、神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。
精神抑郁症有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝。ｃ．动作迟缓。－第一次发病持续３周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小－心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。－温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋16 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
温胆汤；心神不宁，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差＋炒枣仁、生龙牡。郝万山定 “ 柴桂温胆定志汤 ” 重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。
5、治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：∵柴胡主皮里膜外（半表半里）
6、不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。＋木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用３０～５０ｇ（体重者用５０ｇ）
三、大柴胡汤的临床应用：
（一）组成方义：
组成：小柴胡汤－参草＋大黄、枳实（半个承气汤）＋芍药。
一次量：柴40g芩15g 芍１５ｇ 夏１５ｇ 生姜２５ｇ 枳实６ｇ（四枚 １８ｇ/３）大枣４枚大黄１０ｇ 煎后去滓，浓缩。
方义：少阳不和，兼阳明里实。
（二）仲景用大柴胡汤：
1、治少阳不和，兼阳明里实（１０４、１３６）：１０４伤寒十三日不解（２个七日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条17 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，）；１３６同大结胸证相鉴别 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。
提示１：104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示２：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示３：大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。
2、治少阳胆腑热实证（１０３）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－呕吐下利。）呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。１６５条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
提示： 少阳经证 前述
少阳病层次 少阳腑热 前述
少阳腑实
同样 阳明病层次；也有 阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。
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3、代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。
《可下篇》： “ 阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。 ” （节本中阳明三急下症是：．．．宜大承气汤。）提示可代之。 又 “ 腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。 ” （节本曰：．．．宜大承气汤。）
又 “ 病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。 ” 《金匮》：按之痛者为实，按之不痛为虚。
代调胃承气汤用。《可下篇》：宜大承气，调胃承气汤。
4、治病后，余邪未尽，脉沉者。（３９４条）
伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示－①脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。②脉浮者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之。 《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。 给出了三方面治法。
5、治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达。
厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤）
（三）现代用大柴胡汤：
1、急性胆囊炎，胆石症急性发作。常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。）
提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。
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2、胰腺炎 南开医院创 “ 清胰汤 ” 组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。 ――
急性胰腺炎。
3、急性肝炎：大柴胡汤＋茵陈。
4、急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。
5、单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守）
6、其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫）
四、柴胡桂枝干姜汤的临床应用。
（一）组成：柴胡４０ｇ 黄芩１５ｇ 桂枝１５ｇ 甘草１０ｇ
解经邪 清腑热 补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之
干姜１０ｇ 甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳 瓜蒌根－生津止渴
牡蛎１０ｇ－软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，２０～３０ｇ）
服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，伤寒内七方）
功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。
（二）仲景用柴胡桂枝干姜汤：
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，20 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
阳热上蒸），往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏
（三）现代用柴胡桂枝干姜汤：
1、慢性肝病：见胁痛、口干、便溏 ―― 病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。
2、糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验）
3、慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。＋白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。＋陈皮、白芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白术、藁本（６ｇ即可，治腹痛泻）
4、乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。
5、发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，＋赤芍、茜草、丹皮。
6、胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。
7、感冒发热见心脾阳虚者。
五、柴胡加龙牡汤
（一）、组成：
柴胡１５ｇ 龙骨８ｇ 牡蛎８ｇ 黄芩８ｇ
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生姜８ｇ 铅丹８ｇ 人参８ｇ 桂枝８ｇ
茯苓８ｇ 半夏８ｇ 大黄１０ｇ 大枣１．５枚。
４次量 一次为１／４
桂苓－畅三焦、利膀胱，安心神。大黄－清泻阳明。龙牡、铅丹－镇心胆、安神志。
（二）仲景用柴胡龙牡汤：
１０７条 伤寒八九日，下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊），小便不利（三焦不畅），谵语，一身尽重不可转侧（邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机）。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。（６条 风温为病，．．．身重）
服法：注意铅为Pｂ３O4,易发生铅中毒，应：ａ．布包煮；ｂ．用量<１０ｇ；ｃ．不要长期服；ｄ．可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。（龙注：也有用磁石、代赭石、珍珠母等代替）
功效：和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。
（三）、现代用柴胡龙牡汤：
1、小儿外感－邪在少阳，兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便闭。
2、精神疾病（精神抑郁、燥狂症，精神分裂症），小儿夜啼。
3、更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。
4、高血压病，美尼尔综合征、眩晕。
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六、四逆散
（一）组成、方义：
各十分（＝份），等份；白饮：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：猪肤汤，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落为度。
柴胡：疏肝畅气，主升主散。枳实：降气、利气和胃气。柴枳：和用升降并用调畅气机。芍药：柔肝调脾，养肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘缓和中，调和诸药。配芍酸甘化阴，和里缓急。
方义：疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。
（二）仲景用四逆散（３１８条）
少阴阳郁证
少阴病，四逆-------阳郁体内，不能外达
或咳或悸－-气郁之后，水湿痰饮及内气 ＋干姜温化水饮，五味子敛肺气。
小便不利－-阳郁，气化不利。 ＋苓桂助心阳，抑水气。
腹中痛－---寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。 ＋炮附子，温阳消阴。
泄利下重－-寒饮下注。下重为气机不畅 ＋五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹。
（三）后世应用：
作为疏肝主方：《景岳全书》之柴胡疏肝散－治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等。
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提示：对地位高者（尊容人？），不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅气机解郁，再治本。
一老中医常用方：柴胡１０ｇ枳壳１０ｇ陈皮１０ｇ黄芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ 其中黄芩 ―― 心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸过多，代之以麦谷芽。
第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用
三承气汤
全身热盛之证
阳明腑实证－ 腹部实证表现
阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。
热结在里，表里俱热－白虎加人参汤。
蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为３～５ｐｍ。所：不定指代词。－热邪与阳明实邪相结内敛之时见。
白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤 变化是热邪由弥散→内敛的过程。
小承气汤主在内实故热型不典型（非主要症）。出汗：热迫津液。全身症为主－调胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承气汤．中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应＋全身毒热症候（三承气有层次不同）。
（提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久的强24 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草－和缓泄热
阳明经别 “ 上通于心 ” ，故见神志异常；太阳经别 “ 当心入散 ” ，故见发狂。
心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。
迫津外越－多汗（外周血管扩张）
燥热 迫津下泄－下利清水、色纯青 人的体质不同，不可能并见。
迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张）
外邪－正气抗邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；不大便（胃不能降浊）；腹泻（清气不升？）
其小便清者，知不在里，仍在表也。（《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．203条：今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也．
一、三承气汤应用：
1、传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．ｅｇ：大黄３０ｇ 甘草１５ｇ（看病人体质）；流行性出血热（见大承气汤证）脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎．
2、内科：肝昏迷，尿毒症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大黄、枳实），燥狂症、过敏性疾病．
3、急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症、胰腺炎（可加疏通气机的柴胡剂）．
提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其25 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤．
４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过），以泄热为主．
二、大陷胸汤
组成：大黄、芒硝、甘遂－泄热逐水 甘遂末不溶于水，先煮大黄，另二药烊（冲）．大黄煮10～15分钟－通便；泡－泄热．
适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性腹膜炎）．水热互结，郁热扰心－心中懊憹．阳热上蒸－但头汗出．
和大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发黄症－胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征．（肝炎多见）
第六医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大黄0.6g 芒硝0.3g
装3～4个胶囊，２次／天 据大便情况，保持通畅． 治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸，反复发整理－夏科氏综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金沙、鸡内金）更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大黄９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次冲1.5g）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：1.5~2cm，也可促进腹膜包绕）
《伤寒论》有大黄的方子：15处。５处非/不归为泻下剂：大黄黄连汤（热痞）附子泻心汤（寒热痞）桂枝加大黄汤（气滞血瘀大实痛，活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）柴胡加龙26 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
牡汤（邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明）。10处：三承气汤、大陷胸汤＆丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸－泻下剂。
三、大陷胸丸的临床应用：
1、组成：大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、杏仁－宣肺。水热互结胸中（膈）－结于高位。故需药效时间长，作用温和。－加白蜜两合（↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药）
2、功效：泻下逐水，俊药缓攻。（提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。）
3、仲景用大陷胸丸：
大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互结胸膈）；短气（邪气实，不用行气，因为正气虚）《论》省略此２症。
“ 项亦强，如柔痉状 ” －水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。
4、现代用大陷胸丸
急性胸膜炎，（热象为主，疼痛严重－结胸；热象不明显，疼痛不严重－悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见）
四、茵陈蒿汤：
1、组成：茵陈、栀子、大黄（↑↑茵栀退黄作用）三药为利胆退黄要药，清利三焦。
2、仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症 阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。
阳明之热＆太阴之湿－湿热相合－发黄ａ．热不得越，27 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
见身无汗，但头汗出（头为诸阳之会）ｂ．湿不得泻，见小便不利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机
热>湿－阳证－归于阳明；热（微）<湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗．
黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）２说．
湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹．
3、郝万山谈茵陈蒿汤
用法：（1）．腹泻者亦可用，三药必共用．
（２）．重症一天服４次，一般２～３次．
（3）．连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手．
谈变法：〈１〉．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用栀子柏皮汤－清热利湿，保中焦（＋加甘草）．
（２）．对于又并发表症感冒，湿热仍未退者．用麻黄连轺赤小豆汤－内清湿热，外解表症．－表解后，黄疸仍在仍可用上二方．（栀柏、茵陈蒿）
4、现代用茵陈蒿汤：急性黄疸性肝炎．
五 麻子仁丸：
1、组成：二仁、一芍、小承气．
2、适应症：脾约，见小便多，大便硬．
仲景解释：趺阳脉浮（胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约．理28 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
解：胃制约脾输布津液（１．布达全身；２．津液还入胃肠道）
（提示：浮主热：ａ．白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热．ｂ．小陷胸汤＿正在心下，脉浮滑．ｃ．大黄黄连泻心汤－心下痞，按之濡，其脉关上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．栀子豉汤？论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力．后世《濒湖脉学》不称之为浮．而主表之浮如水漂木．）
3、治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液．内有热但无毒热，无腹部实证，所以不用芒硝．
4、现代应用麻子仁丸．常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸－老年、习惯性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节．
六 桃核承气汤
1、组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结．
2、功效：邪热化瘀开结．
（桂枝凡５用：１．桂枝汤＆麻黄汤中解表－10g↑２．桂枝加桂汤－ａ．温补心阳ｂ．降逆平冲 ３．桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，炙甘草汤等－温补心阳 ４．桃核承气汤－开结气．５.黄连汤－交通上下，协调寒热。陈慎吾用逍遥散以桂枝１钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机．）
3、仲景用桃核承气汤：
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太阳蓄血（太阳表邪入里化热，血热结于下焦．抵当汤他觉症重提示瘀＞热；少腹急结，其人如狂，自觉症重，提示热＞瘀）提示：热症，自觉症多重：如，随吃随吐，多胃热；热症下利，急迫．（为何下焦病变可见神志异常１．心主血，血分瘀热，上扰心神．２．从经别解释，足太阳经别当心入散．）
4、现代应用：
（１）．流行性出血热－见：泌尿系统微循环障碍，似蓄血症．
（２）．其他见血热互结症者：
ａ．泌尿系统感染
ｂ．闭经
ｃ．瘀血头痛．
d.外伤瘀血
e．精神情志病
f．下肢静脉炎．
（3）、郝万山：治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症．（注意：一般经前用药，否则经量可能大大增加．）
七 抵当汤：
1、组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄．
（提示：此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者．－海陆空立体作战，八面包围）．
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（以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳．讲中医对大自然的认识，朴素唯物主义观：＂天覆地载，万物悉备＂．）
协和医院用一味水蛭研末装胶囊－治老年斑、抗老化。
2、仲景用抵当汤：太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重－少腹硬满，有形瘀结．见精神症状：其人如狂或发狂．功效：破血逐瘀（中医方药中活血化瘀最强的方子．）
3、宋孝志：剧烈头痛，伴一侧偏盲（脑血管造影视神经通路上有血管瘤）服法：保证大便一天１～２次，稀软便，胶囊服．半年消失．
八 抵当丸
太阳蓄血，但热微瘀缓．
症见：有热，少腹满．用丸－化瘀缓消．
第六讲 桂枝汤类方的临床应用
一、桂枝汤
（一）组成方义：
桂枝15g 芍药15g 生姜15g 甘草10g 大枣４枚。
１/３量。原方桂３两芍３两生姜３两甘草２两大枣１２枚。
分三服 四药来源于食疗
方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营31 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。 “ 此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之 ”
－柯韵伯。 “ 外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。 ”
（二）仲景用桂枝汤（仅限于《伤寒论》不包括《金匮》）
1、治太阳中风（２、１２、９５）
病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营弱。
主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。（风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱）
兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见：食欲不振，不大便…）
提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。
2、凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）者。（４３）－只辨证不辨病（中风或伤寒），对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。
3、太阳表症兼里实热。先解表（桂枝汤）后攻里（44、45、164），即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。
4、太阳病兼里虚寒（91、327、387）。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因32 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
为里气刚复，不受纯辛温。
5、太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。（57、15）
6、非外感性营卫失和（53、54）病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）。 无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈，即发作前１～1.5ｈ服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。
7、阳明中风，阳明经表证的证候类型。
阳明经表证
ａ．葛根汤（前述）
ｂ．无汗－麻黄汤
ｃ．有汗－桂枝汤。
共见症： “ 额头疼 ” 。另见 “ 脉迟 ” ， “ 微恶寒 ” （234、189、190）
提示：桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。
8、太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实），为欲愈。（274）－参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤（276）
9、身痛。霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。（387）
（三）桂枝汤的使用禁忌（共五点）
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1、典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）。所谓单纯，指不合并（１）．前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。（２）．前述表证兼里虚，先补里后解表，可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤，芍药酸收。
2、酒客病。（17） 酒客，后世２种理解：（１）．长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热。可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。（２）．饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和－见周身酸懒不适头痛，发（烘）热汗出，怕风。症似太阳中风（中风类症）。区别桂枝汤证：ａ．饮酒史 ｂ．舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔） ｃ．胸脘痞闷，食欲不振，脉滑数，大便粘腻不爽。
3、吐脓血（有内痈，毒热内结，腐破血络者）。（19）见：发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。《伤寒例》曰： “ 桂枝下咽，阳盛则毙（内热）；承气入胃，阴盛以亡（阳虚）。 ” 临床可用他药兼制，如，桂枝汤治痹证，桂枝可用３０ｇ＋胡黄连制之。
以上2、3条指出，阳热盛者，不可用桂枝汤。
4、阴阳两虚兼表证。（29）伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。
5、汗吐下后，表证已发生变化者。（15、16）
（四）仲景关于桂枝汤的加减应用。
1、桂枝加桂汤（117）火针，粗似车条，治沉寒痼冷。红肿热痛（感染）。病机：发汗过多＋受惊恐怯，致心阳虚，下焦寒气上冲，发作奔豚。奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉，34 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
发作欲死，复还止。（受凉易发，舌淡，苔薄白）豚：指小猪，五行属 “ 水畜 ” 。３类病因（《伤寒》《金匮》）ａ．心阳虚，下焦阴寒之气上冲－用桂枝加桂汤；ｂ．心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿。－发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤；无脐下悸动者，苓桂术甘汤。ｃ．肝郁化火，郁火上冲－奔豚汤。红肿热痛为何用灸法？郝按：只灸一壮轻微，似热敷法，助消散。
2、桂枝加芍药汤。（279）腹满时痛者，属太阴也。非脏虚寒症（273）因为：无吐利，病不在脏。（太阴经脉走腹）。属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。太阴中风－桂枝汤。）＋芍－养血柔筋，和里缓急。经脉受邪，气血失和后发展：１．虚：气血两虚，筋脉失养，致腹中急痛。（阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。）２．实：气滞血瘀，大实痛（痛重）－桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀，未涉及脏腑，仅限于经脉）。提示：《伤寒论》中汤证相对偶统一：如，麻黄汤（表实）；桂枝汤（表虚）；小青龙，大青龙汤；桂枝＋芍药，桂枝＋芍＋大黄；小柴胡，柴桂汤…。现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎。280条－宜减之。脾阳虚，中气虚。（提示：上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利。不同于理中汤。）对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤。邪在脏腑：宜服四逆辈。
3、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）脉沉（无表证）， “ 脉迟，血少故也 ” （营卫不足，气血失35 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
养。） “ 不荣则痛，失养则痛，虚则痛 ” 不通则痛－郭士奇；失养则痛－任应秋。二者互为因果。方义：芍，养血；人参，补气；生姜，引药达表。刘渡舟，治产后身痛。生姜加至15g（三两）方效，汗出。
4、桂枝加附子汤（20）恶风－阳虚，肌肤失温。小便难－阳虚气化失司，阴虚化源不足（两虚）。四肢微急，难以屈伸－阳气被伤，筋脉失温。 治法：解肌祛风，固阳以摄阴。 “ 有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。 ”
后世演变为 “ 有形之血不能速生，无形之气所当急固。 ”
提示：仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气－强调扶阳；温病重点讲温热邪气耗伤阴液－后期强调救阴。
5、桂枝加葛根汤（14）赵开美本大陆有五本，北京三本均有钩挑。几几，jǐ.成无己《注解伤寒论》作 sh ū 。而《说文解字》 短尾鸟也。 几案。楷体均有钩挑。清代成林认为，短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ，为緊，古作qi ā n。緊与几通假。原则：或同本以互证，或别本以见义。《说文》连绵词，无定字。功效：太阳经脉邪气盛，经脉不利。寒邪，应无汗，反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉－太阳经脉不利。加葛根，ａ．疏通经脉邪气，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起阴气，滋润经脉。郝案例：怀柔中医医院，病理性项肌痉挛。临床：颈肩肌肉紧张综合征－桂枝加葛根汤，葛根一般30g，桂枝10g（非外感），白芍30g，赤芍10g（或不用），甘草10g，（姜枣可不用），＋鸡血藤30g。止痛不效可＋祛风湿药（多见于值夜班受风寒湿）如，威灵仙30g，秦艽10g，姜黄（上36 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
肢），等。
桂枝加厚朴杏子汤（18,43）太阳病篇四个治喘方之一。18条：喘家新感中风，引发宿喘，以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43条：太阳病，下之微喘者，主之。新感中风，误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。（郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇？认为：六经辨证来源于临床实际，是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床，是臆测。）适应症：风邪袭表，继而风邪壅肺。区别于ａ．麻黄汤－寒邪闭表，无汗而喘；ｂ．麻杏甘石汤－邪热壅肺，汗出而喘；ｃ．小青龙汤－外寒内饮，水寒射肺。
6、桂枝去芍药汤（21）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。病机：胸阳心阳不振，表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）。去芍，纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。无自汗出，失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气机畅达。提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸，脐上悸，均不用术（如，苓桂枣甘汤，理中汤加减症，脐上悸去术）。②凡胸满，均不用芍。（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。
7、桂枝去芍药加附子汤．（２２）若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之．许多版本作＂脉微恶寒＂解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成．桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足，胸阳不振者），多用麻黄，37 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
细辛（可达３０ｇ）．
8、当归四逆汤（３５１）手足厥寒，脉细欲绝者，主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜＋倍大枣，＋归养血，＋细辛通经散寒止痛，通草（即木通，注意木通，防己，马兜铃肾毒性问题）．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以鸡血藤（养血通络）．当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷，痛．如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻３５年未复发）；雷诺氏征：冷痛，肢端动脉痉挛症，有人有效．
9、其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下：
（1）桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在＂冂＂部，＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖，②头晕目眩讲．此二意，＜伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的＂喘冒不得卧＂作②．桂枝四两（６０ｇ），甘草二两（３０ｇ）．顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓，心力不足．有人＋细辛，附子，麻黄．（参考北京阜外医院经验．）
（2）桂枝甘草龙牡汤（１６８）火逆（误用火疗．逆，错用），下之（下：误用泻下），因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温补心阳兼潜镇安神．
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（3）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（１１２）惊狂：因惊而似狂．卧起不安：在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心，故加化痰药．区别：桂枝甘草汤－心脏病，心律失常突现，心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚，三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：
（4）芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）：（２９）阴阳两虚表未解，先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．＜说文＞脚，胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘化阴，养血荣筋，解痉止痛．解痉止痛的基本方－用于缓解内脏（心，肾，胃，胆，痛经），骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛．注意：血管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉＂软弱无力＂．＜朱氏集验方＞名＂去杖汤＂，治脚弱无力，行步艰难．郝案：患者，受寒疼痛，一侧梨状肌，见胸闷太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜，附子，伸筋草，苏梗．自服６０付，凡是关节疼痛无效，抽筋者有效．
（五）桂枝汤加减衍化思路及后世方例．
１．解肌和营卫：
＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉．
桂枝加附子汤：固阳摄阴．
后世如：
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＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯出．
＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外有风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣，防风，荆芥祛风止痒．有时可见效．
余根初＜伤寒论＞桂枝橘皮汤（加气分药）：中风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷．
＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋黄芪补气，防风温散，知母黄芪温性．
治过敏性鼻炎方：１９７８年＜新中医＞寒风刺激－桂枝汤＋甜葶苈１５ｇ蝉衣９ｇ老师加乌梅１０ｇ敛肺气，防风６ｇ散，一收一散，辛荑１０ｇ只要无舌红，咽痛有效．见黄浊涕者加鹅不食草１０ｇ（鼻炎专药）
２．祛寒利血脉
桂枝，生姜，甘草－辛甘化阳，祛寒疏络。芍药，甘草－酸甘化阴，养血活血。当归四逆汤；黄芪桂枝五物汤：桂枝汤－甘草＋黄芪，用于血痹，肌肤不仁，游走性疼痛。有益气和营，通阳行痹的功效。郝案：多次注射预防乙肝疫苗，引起周身疼痛，开始用新加汤无效，后动则气促，考虑气虚，用黄芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤：桂枝汤－枣＋麻黄，白术，知母，附子，防风。《金匮》中风历节－风寒湿痹，邪气初化热见全身关节肿痛，肿处灼热，形体消瘦，头眩短气温温欲吐。。以温散＋清热，通阳行痹，祛风胜湿，养阴清热。《千金要方》干地黄汤（桂枝汤＋当归＋干地黄＋蒲黄），祛寒利血脉，用于产后虚弱，血脉不畅造成的两40 / 84 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用，故以之加减可治疗冻疮，落枕，肩周炎，坐骨神经痛等。
３．化气调阴阳。
辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血，阴阳，脾胃，营卫作用。用于多种内伤病，如前述的桂枝加大黄汤，桂枝去芍药汤等。炙甘草汤＝桂枝汤－芍药＋人参，生地，麻子仁，麦冬，阿胶……气血双补，阴阳双调，通阳续脉，养血补心，用于伤寒脉结代，心动悸的气血不足，心神失养症。黄芪建中汤的温中补气，和里缓急之力胜于小建中汤，用于 “ 虚劳里急，诸不足 ” 。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤＋当归，有温中补血，缓急止痛的作用，用于产后虚弱，腹中疼痛，呼吸少气或小腹拘急，痛引腹背。
４．温阳祛阴邪，强调辛甘化阳，如桂枝甘草汤。
５．养血柔筋脉，强调酸甘化阴（后世多不作为桂枝汤的衍化方），如芍药甘草汤。
（六）桂枝汤的双向调节作用。
双向调节现象：
１．对体温：太阳中风（恶寒发热）；而当归四逆汤证（手足厥寒，及肝经循行部位冷痛）。
２．对汗液。
３．对心率。发热病人心率快，减慢心率。桂枝甘草汤证，桂枝去芍药汤证的脉促胸闷，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。
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４．对血压：黄芪建中汤（助心阳，补脾胃），可用于心脾阳虚气虚的低血压（多见动则目眩，劳累气短乏力）。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度，心脾受伤，痰浊不运而上扰的血压高，可用黄芪建中汤＋龙牡或和温胆汤。 中医重调功能，西医重去病因。郝案：用莪术，白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌，未用白花蛇舌草等。
第七讲 白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）
一、组成方义：
知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合
以水一斗（２０００ｍｌ），煮米熟，日三服。
换算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ 辛寒清热代表方。
石膏……辛甘大寒；知母……润－生津液，合用清热而不伤津。粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气。俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕ ī 〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。
二、仲景用白虎汤。三条
1、（１７６）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。《桂林古本·伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……。
“ 表无寒 ” 说明无白虎汤禁忌， “ 里有热 ” 为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。－在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。
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2、（２５０）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述２个脉象。未见《方剂学》所讲的 “ 脉洪大 ” ，此为白虎加人参汤的脉证。）厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且 “ 厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。 ” 的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者： “ 厥应下之 ” 。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。②见脉微细，但欲寐。
3、（２１９）三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。＋自汗出，以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如（６），伤阴热甚者如（２１９）。后世多归于湿热。 “ 口不仁，面垢 ” －阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。 “ 谵语 ” －阳明经上达心，上扰心神。
“ 遗尿 ” －热盛神昏所致。 “ 发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷 ” 的 “ 额上生汗 ” 为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断。
4、使用禁忌：
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（1）（１７０）：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。
（2）后世总结 “ 无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。 ”
无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。
总结：以下四方之间的关系，对发热者怎样把握。
麻杏石甘汤 白虎汤
烦躁 邪热壅肺
里热>表寒 纯里热
2、用药 只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏（鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋） 石膏>麻黄 只用石膏
由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段
如肺炎的演变：发热初起－麻黄汤，肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气汤证（有报道）
三、仲景用白虎加人参汤
白虎汤＋人参。人参－益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。今人参易 “ 上火 ” 。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕
共５条原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）综合此五条见下面症候：
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麻黄汤 大青龙汤
1、证候 寒邪闭表里热，
纯表寒 表寒>里热 文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！
１．发热：（１６８）热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（１６９）无大热－热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰心神）。
２．汗出：（２６）大汗出后。阳明病法（理）多汗。
３．脉：（２６）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正《方剂学》的误导。
４．渴：五条均提到了渴，（２６）大烦渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（１６９）口燥渴。（１７０）渴欲饮水。（２２２）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求－引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。
综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。
５．其他临床表现：时时恶风，背微恶寒。
病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。－提示正衰的临床特征。
禁忌：同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。是谁的话？－提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。）
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四、白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。
（一）、感染性和传染性疾病。
1、湿热外感，张錫纯用本方＋连翘。
2、中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重＋芩连清热，再重…白虎汤＋承气汤。
3、肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎汤＋犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。
4、急性风湿热：白虎汤＋桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。
5、疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲）。
6、化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁。
7、流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。
8、流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参，连翘，板兰根。
提示：反对中药过渡提纯，中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；５８年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。－中药提炼太纯，效果反而越差。
（二）杂病：
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1、糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。
2、郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高血压。
3、糖尿病可白虎汤＋六味地黄丸，益胃汤，生脉饮－胃热津气两伤，以口渴为主症者。
五、竹叶石膏汤：
白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶，半夏，麦冬。
清热力<白虎加人参汤，养阴和胃作用↑－用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（３９７）伤寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。
应用：消渴（中消，渴而能饮），神经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏＋生地，知母，天花粉，五味子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙周炎）。
第八讲 治水诸方的临床应用
《伤寒论》中治水包括：
①水气病：苓桂术（枣）甘汤。
②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。
③水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤
④泻水：大陷胸汤，丸，十枣汤
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⑤逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈①～③。
关于水液代谢的名句：《内经》 “ 饮入于胃，游移经气……五经并行 ” 。
《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：
①肾阳虚衰
②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。
③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆。
④心阳不足，镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。
一、苓桂枣甘汤（６５）：
发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。
成因：汗后。
以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水气上冲。
发汗后伤及何脏腑看人的素质 “ 弱者先伤之 ” ：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止（《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤）。现代理化检查多无阳性结果，常诊断为神经官能症。 “ 脐下悸 ” 水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。 “ 脐下悸 ” 为奔豚发作的前兆症。
临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。
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为何不用苓桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术。（如，理中汤加减云：若脐上筑者，肾气动也，去术。筑：古代一敲打乐器，名词作动词，指悸动。），故不用此方。（仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤）
苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于：
①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。
②心阳虚，下焦水邪上冲，发作奔豚。
二、苓桂术甘汤 （苓桂剂的代表方）（６７）
伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
－外感误治，心脾阳气被伤，下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）。
心下逆满－气从少腹上逆，心下胸部胀满，胸闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）。
头眩－水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧－即脉弦，（紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里）。发汗－伤经脉之气，经脉之气不利。 “ 身为振振摇者 ” 不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可用真武汤治疗。
《金匮》 “ 温药和之 ” ，苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），不用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者），高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。（刘渡舟老中医，体49 / 84
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