心电图讲座

2023年12月7日发(作者：)

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心电图讲座 1-8

心电图讲座

I. 概述

一、定义

心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。

二、心电图导联体系

㈠肢体导联

右手－红色－RA

左手－黄色－LA

下肢－黑、绿－LL、F

㈡胸壁导联

1、常规胸导联

V1－胸骨右缘第4肋间

V2－胸骨左缘第4肋间

V3－V2和V4中点

V4－左锁骨中线第5肋间

V5－左腋前线V4水平

V6－左腋中线V4水平

2、后壁导联

V7－左腋后线V4水平

V8－左肩胛下线V4水平

V9－左脊柱旁线V4水平

3、右胸导联

V3R－V1和V4R中点

V4R－右锁骨中线第5肋间

V5R－右腋前线V4R水平

V6R－右腋中线V4R水平

三、传导系统解剖

窦房结（右心房）┌→房间束→左心房

└→结间束(前、中、后)→房室结

┌─希氏束←───────┘

├→左前束支───── ┐

├→左后束支──┐ │

└→右束支┐ │ │

↓ ↓ ↓

┌───────────────┐

│ 浦 肯 野 纤 维 │

└───────────────┘

心电图讲座 2-8

四、心电图各波段的组成和命名

P波－心房除极（右房＋左房）

P-R间期－房室传导

QRS波群－心室除极

S-T段－心室除极末复极前

T波－心室复极

Q-T－心室电活动全过程

u波－心肌激动的激后电位

T-P－等电位线

五、心电图测量

㈠心率的测量

纸速： 25mm/s

方格大小：

0.04s×0.1mV（1mm），0.2s×0.5mV（5mm），1s

心率（次/分）：房率：60/P-P(F-F/f-f)间期；室率：60/R-R间期；6(10)s内波群数×10(6)

㈡各波段振幅的测量

⑴P波振幅以P波起始前的水平线为参考水平。

⑵QRS波群、J点、ST段、T波和u波振幅统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。

⑶如QRS起始部为一斜段，应以QRS波起点作为测量参考点。

⑷测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。

⑸测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。

㈢各波段时间的测量

⑴测量各波时间自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。

⑵单导联心电图仪：

P波及QRS波时间选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期。

⑶12导联同步心电图仪：

P波和QRS波时间从12导联同步记录中最早的P/QRS波起点测至最晚的P/QRS波终点；P-R间期从最早的P波起点测至最早的QRS波起点；Q-T间期从最早的QRS波起点至最晚的T波终点。

㈣平均心电轴的测量

目前国内常用的分类标准

⑴目测法：

I、III导联QRS波群主波方向

+30° ～ +90° 电轴不偏

I↑III↑－肩并肩－电轴不偏

+30° ～ 0° 轻度左偏

I↓III↑－头对头－电轴右偏

0° ～ -30° 中度左偏

I↑III↓－背靠背－电轴左偏

-30° ～ -90° 重度左偏

⑵图法。

+90° ～ +120° 轻度右偏

⑶查表法。

+120° ～ +180° 中度右偏

+180° ～ -90° 重度右偏

㈤心脏循长轴转位

无转位

顺钟向转位

逆钟向转位

V3、V4导联R/S大致相等

V3、V4波形出现在V5、V6导联

V3、V4波形出现在V1、V2导联

正常或双心室肥大

右心室肥大

左心室肥大

心电图讲座 3-8

II、心电图常见波形特征

一、P波

1、形态：钝圆形，可有轻度切迹（双峰间距＜0.03s＝。I、II、aVF、V4～V6均向上，aVR向下。

2、时间：<0.12s。

3、振幅：肢体导联小于0.25mV胸导联小于0.2mV

4、终末电势：Ptf-V1≤-0.04mm·s

二、P-R间期：0.12s～0.20s（成年人）

三、Q波：时间≤0.04s，振幅≤1/4R，aVR、V1、V2除外

四、QRS波群

㈠时间：0.06～0.10s

㈡振幅：

1、肢体导联（反映QRS在额面上的投影）

⑴RI＜0.15mV，RII＜2.5mV，RIII＜2.0mV；SIII＜1.5mV

⑵aVR主波通常向下，R波＜ 0.5mV。

⑶aVL主波向上时，R波＜ 1.2mV；aVL主波向下时，可呈QR型，Q>R。

⑷aVF主波基本向上，R波＜ 2.0mV（个别正常男性可达2.3mV）。电轴左偏时，可有Q波。

2、胸前导联（反映QRS在横面上的投影）

⑴V1至V6 ，R波逐渐增高，S波逐渐变小，R/S的比值逐渐增高。

⑵RV1＜1.0mV，R V1/S V1＜1.0，RV1+SV5＜1.2mV。

⑶RV5、V6＜2.5mV，R V5/S V5＞1.0，RV5+SV1＜4.0mV(男)或3.5mV(女)。

㈢低电压：肢体导联各导联R+S＜ 0.5mV，或胸前导联各导联R+S＜0.8mV

㈣VAT（室壁激动时间）

1、R峰时间：V1、V2<0.03s，V5、V6<0.05s。

2、Wilson，类本位曲折，电极下的室壁自内膜至外膜下心肌的全部激动时间。

五、ST段

ST段时限：0.05～0.15s

ST段移位：J点后0.04s开始量至T波开始。以T-P段延线作为基线。ST段上移时应自基线上缘量至ST段上缘，ST段下移时应自基线下缘量至ST段下缘。在心率过速，T、P波重合，采用两相邻心律Q波起点连线作为基线。

ST段压低：＜0.5mm，III导联偶可压低1.0mm。

ST段抬高：V1、V2＜0.3mV，V3＜0.5mV，V4～V6与肢体导联＜0.1mV。

六、T波

方向多与QRS主波方向一致、振幅多与QRS呈平行关系。

I、II直立，aVR倒置。若V3倒置，V1、V2直立，应视为不正常。

胸导联可高达1.2～1.5mV ，但V1 ＜0.4mV。

七、Q-T间期

时间∝心率。HR在60～100bpm，Q-T间期0.32～0.44s。

校正Q-T间期：Q-Tc=Q-T/√R-R≤0.44s。

八、u波

T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位。

方向大体与T波一致。胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。明显增高常见于血钾过低。

九、正常心电图

1、P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置。

2、PR间期：0.12～0.20s，且在每个心搏是恒定的。

3、△PP间期<0.12秒。P波频率：60～100次/分。

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III、心脏扩大

一、肺型P波－右心房肥大

⑴P波：II、III、aVF高尖，振幅≥0.25mV；I、aVL低平或倒置；时间仍在正常范围内；

⑵V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅算术和≥0.20mV。

二、二尖瓣P波－左房扩大

⑴I、II、aVR、aVL导联P波时间≥0.12s；双峰型，峰间距≥0.04s；

⑵V1导联中P波呈双向波，Ptf-V1＜-0.04mm·s。

三、左室肥厚

⑴左室高电压（LVH）：

①RV5或V6≥2.5mV，或RV5+SV1≥4.0(男)或3.5mV(女)。

②RI≥1.5mV，RaVL≥1.2mV，RaVF≥2.0mV，或RI+SIII≥2.5mV。

⑵额面心电轴左偏。QRS时间延长到0.10～0.11s，但一般＜0.12s。

⑶左室劳损（ST-T改变）：

①R波为主导联，ST段下斜型压低＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。S波为主的导联T波直立。

四、右室肥厚

⑴右室高电压（RVH）：

①R/S：V1≥1，V5≤1；重度肥厚可使V1导联呈qR型(除外心肌梗塞)。

②RV1+SV5≥ 1.05mV(重症≥1.2mV)；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波＞0.5mV。

⑵额面心电轴右偏＞+90°(重症可＞+110°)。

⑶ST-T改变：右胸导联（V1、V2）ST段压低，T波双向或倒置。

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IV、心肌缺血和心肌梗塞

一、心肌缺血的心电图类型

㈠缺血型心电图改变－T波改变

⑴T波高耸：心内膜下心肌层缺血，面向缺血区的导联出现T波高耸。

⑵T波倒置：心外膜下心肌层缺血，面向缺血区的导联出现T波倒置。

㈡损伤型心电图改变－ST改变

⑴ST段压低：内膜下心肌损伤，面向损伤区导联ST段压低(水平型或下斜型下移≥0.1mV)。

⑵ST段抬高：外膜下心肌损伤，面向损伤区导联ST段抬高。对侧导联ST段压低。

㈢典型心绞痛发作时，面向缺血导联缺血型ST段压低和/或T波倒置。

㈣慢性冠状动脉供血不足时，持续和较恒定的缺血型ST改变和/或T波低平、负正双向和倒置。

㈤冠状T波：倒置深尖、双肢对称的T波。见于外膜下或透壁性心肌缺血，亦见于心梗。

㈥变异型心绞痛：暂时性ST段抬高伴T波高耸，对应导联ST段下移。

二、急性心肌梗死

㈠心电图的特征性改变

“缺血型”改变 对称性高而直立的T波→倒置 面向损伤区周围缺血区的导联

面向坏死区周围心肌损伤区的导联

背向梗死区的导联

“损伤型”改变 ST段弓背向上型抬高→回落

对应导联改变 R波增高，ST段压低

“坏死型”改变 病理性Q波(宽度≥0.04s，深度≥1/4R) 面向心肌坏死区的导联

㈡心电图动态演变

分期

急性期

陈旧期

时间 T波 ST段

弓背向上抬高→逐渐下降

逐渐恢复到等电位线

逐渐恢复到等电位线

病理性Q波

开始形成

持续存在

存在或变浅、消退

超急性期 数分钟～数小时

亚急性期 数周～数月

>3～6月

高尖，两支对称，直立“冠状T” 弓背向上抬高，与T相连呈单向曲线 尚未形成

逐渐加深

逐渐恢复，或持续倒置、低平

数小时或数天/周 高耸→降低→倒置→加深

㈢心肌梗塞的定位诊断

导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室

V1

V2

V3

V4

V5

V6

V7

V8

V9

I

II

III

aVL

aVF

V3R

V4R

V5R

V6R

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

*

*

*

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

注：十该导联出现坏死性Q波、ST段弓背状抬高及T波倒置

* 该导联出现R波增高，ST段压低 .

心电图讲座 6-8

V、心律失常

一、正常窦性心律和窦性心律失常

㈠正常窦性心律

㈡窦性心动过缓

㈢窦性心动过速

㈣窦性心律不齐

类型

正常窦性心律

窦性心动过缓

窦性心动过速

窦性心律不齐

P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置

PR间期：窦性心律 △PP间期 频率（次/分）

<0.12s

可>0.12s

60～100

<60

100～160

甲亢可>180

可伴窦不齐、结性逸搏等

P波形态可改变，可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦、倒置

其他特征

0.12～0.20s

<0.12s

>0.12s

㈤窦性停搏

⑴窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；可出现逸搏。

⑵长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。

㈥病态窦房结综合征

⑴持续窦缓，运动后心率无明显增加，注射阿托品后仍<90次/分，可伴窦性停搏及/或窦房阻滞等；

⑵心动过缓基础上，可出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；

⑶伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。

二、期前收缩

㈠基本概念

联律间期（早搏前）：异位搏动与其前窦性搏动间时距。房性测P波起点，室性测QRS起点。

代偿间歇（早搏后）：异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较长的间歇。

不完全性代偿间歇，异位搏动位置较高，房性期前收缩。

完全性代偿间歇，异位搏动位置较低，室性期前收缩。

插入性期前收缩：插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。

单源性期前收缩：期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，形态与联律间期相同。

多源性期前收缩：同一导联出现二种或二种以上形态及联律间期不同的异位搏动。

多形性期前收缩：同一导联出现二种或二种以上形态各异，而联律间期固定的异位搏动。

频发性期前收缩：>5次/分的期前收缩。1窦性＋1室早＝II联律，2窦性＋1室早＝III联律。

常见的期前收缩：窦性早搏，房性早搏、房性并行心律，交界性早搏，室性早搏、室性并行心律等

㈡房性、交界性、室性早搏比较

早搏类型

房性早搏

交界性早搏

室性早搏

P'波 P'R间期 QRS波群时间、形态 代偿间歇

提早出现，形态异常，偶呈逆行型 一般正常 正常，或呈差传，或无（受阻型房性早搏） 多不完全

多完全

完全性

逆行性，可埋没于QRS中不易辨认 PR<0.12或RP<0.20 提早出现，形态正常或呈差传

无或逆行性 RP'>0.20s 提早出现，宽大畸形，>0.12s，Q-T分离

三、异位性心动过速

㈠阵发性心动过速

类型

阵发性房性心动过速

阵发性交界性心动过速

阵发性室上性心动过速

阵发性室性心动过速

波群

连续房早≥3次

连续交界性早搏≥3次

突发、突止

连续室早≥3次

P波形态

形态异常，偶呈逆行型

逆行性，可埋没于QRS中不易辨认

不易辨别

无或逆行性，或有窦P与QRS无关

节律

规整，房率160～220次/分，可伴AVB

室率160～250次/分，可伴AVB

快而规则，室率160～250次/分

规整或稍不匀齐，室率140～180次/分

PR间期

>0.12s

PR<0.12RP<0.20

RP'>0.20s

或QRS时间、形态

正常，或呈差传

形态正常或呈差传

当阵发性房速与交界性心动过速不易鉴别时诊断

宽大畸形，>0.12s，Q-T分离，可见心室夺获、融合波

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㈡非阵发性心动过速

机制－器质性心脏病，异位起搏点自律性增高

异位节律起源

心房

房室交界区

心室

类型

加速的房性自主节律

加速的交界性性自主节律

加速的室性自主节律

QRS波群

室率(次/分)

特点

渐起渐止；易出现干扰性房室脱节、心室夺获或心室融合波

正常，规整 70～130

宽大畸形 60～100

㈢扭转型室性心动过速(TDP)

一系列增宽变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒自行终止，极易复发或转为室颤。临床表现为反复发作心源性晕厥或称阿-斯综合征。

四、扑动与颤动

㈠心房扑动和心房颤动

类型

心房扑动

心房颤动

P波

消失

异位节律形态 房率(次/分) 心室率(次/分)

140～160(F:R=2:1或4:1)

<160，RR绝对不整

QRS

正常或差传

F波：波浪形或锯齿状，形态大小一致，间隔规整 250～350

f波：大小不一，形态不同、间隔不整 350～600

㈡心室扑动和心室颤动

类型 P波 QRS－T波群

无法分辨，代之以正弦型的大扑动波

频率

200～250次/分 心室扑动 无

心室颤动 无 消失，而代之以快速而不均匀、波幅大小不一的颤动波 250～500次/分

五、传导阻滞

㈠窦房阻滞

I°窦房阻滞－常规心电图不能观察到。III°窦房阻滞－难与窦性停搏相鉴别。

II°窦房阻滞 短PP间期 长PP间期

<两个短PP之和 II°I型(文氏型) 逐渐缩短

II°II型(莫氏型) 无逐渐缩短 短PP的整数倍

㈡房室传导阻滞（AVB）

⑴I°AVB

①P-R间期＞0.20s（成人）或0.22s（老年人）

②相同心率，2次EKG的P-R间期相差＞ 0.04s

⑵II°AVB

II°AVB

II°I型AVB(文氏型)

PR间期 RR间期

长的RR间期

可出现逸搏

QRS 房室传导比例

一般>2：1 逐渐延长→心室漏搏 逐渐缩短 短于两个短PP间期之和 一般正常

II°II型AVB(莫氏II型) 恒定→心室漏搏 多呈束支阻滞 一般为1：1～4：3

⑶III°AVB

①P波与QRS波群相互无关(P-R间期不固定)；

②房率＞室率，均匀齐；

③多见交界性逸搏心律(QRS形态正常，室率40～60次/分)；

④偶见室性逸搏心律(QRS宽大畸形，室率20～40次/分)；

⑤房颤合并III°AVB时，室率慢而绝对规则。

㈢室内传导阻滞

完全性束支阻滞： QRS＞0.12s ，两侧束支传导时间差＞40ms，或阻滞的束支不能传导。

不完全性束支阻滞： QRS＜0.12s ，两侧束支传导时间差＜40ms。

1、右束支传导阻滞

⑴V1、V2呈rsR‘型或M型，ST压低、T波倒置；VAT V1 ＞0.05s；

⑵I、V5、V6的S波增宽、切迹≥0.04s，T波直立；

⑶aVR呈QR型，R波增宽、切迹。

2、左束支传导阻滞

⑴I、aVL、V5、V6导联R增宽、顶峰粗钝或有切迹；电轴左偏；

心电图讲座 8-8

⑵I、V5、V6导联q波消失；

⑶V1、V2呈rS型(r波极小，S波增宽)或QS波；

⑷VATV5、V6＞0.06s；

⑸ST-T方向与主波方向相反。

3、左前分支阻滞

⑴电轴左偏-30°～-90°，≥-45°有较肯定诊断价值；

⑵II、III、aVF呈rS型， SIII＞SII， aVL呈qR型，RaVL＞RI；

⑶QRS时限轻度延长，但＜0.12s。

4、左后分支阻滞

⑴电轴右偏+90°～+180°；

⑵I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q＜0.025s； RIII＞RII；

⑶QRS时间＜0.12s。

六、干扰与脱节

干扰：前一激动产生的不应期影响后面激动的形成和传导，导致传导延缓、中断、房室脱节等，如房早代偿间歇不完全(干扰窦房结)，房早P’-R间期延长，插入性早搏后的窦性P-R间期延长等。

干扰性房室脱节：两个不同起搏点并行地产生激动，引起的干扰。

七、预激综合征

预激综合征

WPW型

LGL型

Mahaim型

P-R间期 起始部预激波

＜0.12s

＜0.12s

正常或延长

其他改变 旁道

KENT束（直接连接心房与心室）

James束（绕过房室结的旁路），或房室结内传导异常快的通道

Mahaim（右侧房室旁路，传导缓慢，呈递减传导，只能前传，不能逆传）

可引发的心动过速

房室折返性(AVRT)

宽QRS波心动过速伴左束支阻滞

V1正向-左侧旁路，QRS≥0.12s，V1负向-右侧旁路

无

有

ST-T改变

八、逸搏与逸搏心律

㈠房性逸搏与房性逸搏心律

㈡交界性逸搏与逸搏心律

㈢室性逸搏与室性逸搏心律

逸搏与逸搏心律 长的RR间期之后

房性

交界性

室性

PR间期 QRS

正常

逸搏心率 干扰与脱节

P’波，与P波不同 >0.12s

QRS波群

QRS波群

50次/分左右 无

逆P’，P’R<0.12s 或RP’<0.20s 大致正常 40次/分左右 干扰性房室脱节

可有逆P’，RP’ >0.20s 宽大畸形 30～40次/分 室性融合波

九、电解质紊乱

㈠高钾血症与低钾血症

高特征表现

帐蓬T：T波高尖，升、降P波

逐渐增宽、降低，甚ST

压间期

P-R逐渐延长，QRS

R波降低及S波加深，逐渐常引起心律失常

房速、室早、室速、钾 支对称，基底变窄

低u波≥1mm或＞T或T-u融至消失（窦室传导） 低 Q-T缩短→延长 增宽→与T波融合呈正弦波 室内阻滞、AVB等

严重时，振幅增高

压低

Q-T-u间期延长 严重时，增宽

室速、室扑、室颤，甚至停搏 钾 合、双峰，T波低平或倒置

㈡高血钙症

S-T段缩短或消失，Q-T间期缩短。严重时，可发生窦性静止、窦房阻滞、室早、阵发性室速等。

㈢低血钙症

S-T段明显延长、Q-T间期延长、直立T波变窄、低平或倒置。一般很少发生心律失常。

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