2023年12月6日发(作者：)
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2019妇科手术加速康复的中国专家共识(完整版)
在手术前，医生应向患者进行术前宣教，包括手术的过程、风险和可能的并发症，以及术后的恢复和康复计划。同时，医生也应向患者介绍ERAS的基本原则和优势，以便患者积极配合并参与其中。
3取消常规肠道准备：
XXX的一个重要原则是取消常规肠道准备，因为这可能会导致肠道菌群失调和电解质紊乱。相反，医生应鼓励患者在术前饮食清淡、避免高脂、高纤维食物，并在术前摄入含糖饮料，以保持身体的水分和能量储备。
4合理调整术前禁食水时间：
ERAS建议合理调整术前禁食水时间，以减少患者的饥渴感和脱水风险。一般来说，术前2小时内可以饮水，但需根据患者的具体情况和手术类型进行调整。
二、手术部分
1多模式镇痛： ERAS强调多模式镇痛，即采用多种不同的镇痛方式，以减轻术后疼痛和缩短恢复时间。常用的镇痛方法包括局部麻醉、静脉镇痛和口服镇痛药物等。
2术中保温：
术中保温也是ERAS的一个重要原则，可以减少术后感染和手术创伤。医生应在手术中采取保暖措施，如使用加热毯、保暖灯等。
3优化液体管理：
ERAS建议优化液体管理，避免术后液体过多或过少。医生应根据患者的具体情况和手术类型，合理调整液体的种类和用量，并监测患者的液体平衡情况。
4避免放置引流：
XXX建议避免放置引流，因为这可能会增加感染和疼痛的发生率。医生应根据手术类型和患者的具体情况，合理判断是否需要放置引流。
三、术后部分
1术后早期进食及下床活动：
ERAS强调术后早期进食和下床活动，以促进肠道蠕动和恢复。医生应根据患者的具体情况和手术类型，适时开展早期进食和下床活动，并监测患者的恢复情况。 2围手术期管理：
XXX的成功实施需要多学科间的密切合作，包括手术医生、麻醉医生、护士和营养师等。医生应根据患者的具体情况和手术类型，制定个性化的围手术期管理计划，并及时调整和优化。
为了实现ERAS的预期目的，术前宣教应该由主管医师、麻醉医师和护士共同完成，使用口头、文字、图片和视频等多种形式，详细介绍入院前准备、围手术期处理流程（包括手术和麻醉过程）、患者需要配合完成的步骤、术后康复和出院标准等内容，并向每位患者发放宣传手册。术前宣教可以缓解患者的焦虑、恐惧和紧张情绪，提高患者的参与度和配合度，有助于顺利实施ERAS项目，如围手术期疼痛管理、术后早期进食和早期活动。见图1.
术前优化措施包括建议患者术前4周开始戒烟、戒酒，充分识别贫血及其原因，并予以纠正。对于择期手术的患者，推荐静脉或口服铁剂作为贫血的一线治疗方案。术前输血及应用促红细胞生成素并不能改善手术结局，应尽量避免。对于妇科恶性肿瘤患者，需要审慎评估术前优化措施导致手术延后带来的风险。 术前营养状态与围手术期结局密切相关，应全面评估患者的营养状态。当患者合并以下任何1种情况时，需警惕重度营养不良：6个月内体重下降≥10%；进食量10d；体质指数<18.5 kg/m2；血清白蛋白<30 g/L。对重度营养不良的患者进行术前营养支持，其术后并发症发生率可降低50%。营养支持首选肠内营养，如无法满足基本营养需求时，可考虑联合肠外营养，治疗时间一般为7~10 d。见图1.
术前机械性肠道准备（口服泻剂或清洁灌肠）不能减少手术部位感染（surgical site ns，SSI）及吻合口瘘的发生，反而可导致患者焦虑、脱水及电解质紊乱。对妇科良性疾病的手术，建议取消术前常规肠道准备。预计有肠损伤可能，如深部浸润型子宫内膜异位症、晚期卵巢恶性肿瘤，病变可能侵及肠管，或患者存在长期便秘时，可给予肠道准备，并建议同时口服覆盖肠道菌群的抗生素（但用药方案尚无定论，可选择红霉素、甲硝唑、喹诺酮类药物）。
术前禁食禁饮，摄入碳水化合物饮料。 建议根据患者病情和手术目的选择合适的手术方式。对于妇科恶性肿瘤患者，应尽可能选择最小侵袭性手术，如腹腔镜手术或机器人辅助手术，以减少手术创伤和术后恢复时间［18］。
02.术中镇痛方法的选择：
对于妇科手术患者，推荐使用多模式镇痛方法，包括静脉镇痛、硬膜外镇痛和神经阻滞等。硬膜外镇痛是一种安全有效的镇痛方法，可减轻术后疼痛和减少使用镇痛药物的副作用［19］。对于存在肝肾功能损害或药物过敏的患者，应特别注意药物选择和剂量调整。
03.术中输液和输血的管理：
应根据患者情况和手术需要合理选择输液和输血方案。对于需要大量输血的患者，应注意输血相关反应的发生和处理。术中应监测血压、心率、尿量等指标，及时调整输液和输血速度和剂量，防止术中液体过量或不足的情况发生。
04.术中体位的选择：
应根据手术需要和患者情况选择合适的体位。对于腹腔镜手术，应注意保持气腹压力和体位的稳定性，防止气腹压力过高或过低导致并发症的发生。对于需要头低足高位的手术，应注意监测术中血压和呼吸情况，防止术中缺氧和低血压的发生。 05.术中并发症的处理：
术中可能发生的并发症包括出血、肺部感染、肺栓塞等。应根据患者情况及时采取相应的处理措施，如止血、抗感染、抗凝等。对于术中心肺复苏的患者，应注意监测呼吸和循环情况，及时进行心肺复苏。
三、术后部分
01.术后镇痛方法的选择：
术后疼痛是影响患者恢复和满意度的重要因素。应根据患者情况选择合适的镇痛方法，包括口服镇痛药、静脉镇痛、硬膜外镇痛等。对于存在肝肾功能损害或药物过敏的患者，应特别注意药物选择和剂量调整。
02.术后早期进食和活动的指导：
术后早期进食和活动有助于促进肠道功能恢复和减少术后并发症的发生。应根据手术方式和患者情况制定合适的进食和活动计划，并进行指导和监测。对于存在胃肠功能紊乱的患者，应注意进食方式和剂量的调整，避免过度进食和消化不良。
03.术后并发症的预防和处理：
术后可能发生的并发症包括感染、出血、深静脉血栓等。应根据患者情况采取相应的预防和处理措施，如抗感染、止血、抗凝等。对于存在肝肾功能损害或药物过敏的患者，应特别注意药物选择和剂量调整。
04.术后随访和复诊：
术后随访和复诊是确保手术效果和患者安全的重要环节。应根据手术方式和患者情况制定合适的随访和复诊计划，并进行指导和监测。对于存在手术并发症或需要长期随访的患者，应加强沟通和协作，确保治疗效果和患者满意度。
为了减少手术后的并发症，术中补液是必不可少的。术中补液应根据患者的个体情况和手术类型来确定。一般来说，手术开始前应给予预防性补液，以维持患者的血容量和血压。手术中应根据手术过程中的出血量和尿量来调整补液量。在术后，应根据患者的生理状态和手术类型来确定术后补液方案。术后应注意监测患者的尿量和电解质水平，以及肺水肿等并发症的发生。同时，应避免过量补液导致心力衰竭等并发症的发生。
补液方案应根据手术的大小和患者的生理状况进行个体化调整。对于妇科中小型手术，建议使用1-2L平衡盐溶液，并根据患者的生理指标进行调整。对于妇科大型手术，如肿瘤细胞减灭术，推荐采用“目标导向液体治疗”策略，以维持患者的生理指标在正常范围内。对于硬膜外阻滞麻醉引起的低血压，应该使用血管活性药物进行纠正，避免过度补液。在腹腔镜手术中，应注意头高足低位和气腹压力对血流动力学监测的影响，补液量应该根据实际情况进行调整。
PONV是妇科手术患者术后常见的并发症，其高危因素包括年龄、性别、手术类型、麻醉药物等。预防和治疗PONV包括尽量减少高危因素、预防性用药和术后治疗。建议在术中预防性使用止吐剂，对于PONV发生后，可以使用5-羟色胺3受体抑制剂和其他止吐剂进行治疗。
放置鼻胃管不能减少术后肠瘘的发生风险，反而会增加术后肺部感染的风险和患者的不适感。如胃胀气明显，可考虑术中置入鼻胃管，但应在手术结束前取出。腹腔引流管的放置应根据手术的需要进行决定，避免不必要的并发症。
放置腹腔引流管并不能减少吻合口瘘等并发症的发生，反而会影响患者术后早期活动并延长住院时间，也不能早期识别SSI及腹腔内出血。因此，不推荐常规放置引流管。但在子宫广泛性切除术中，以及存在手术创面感染、吻合口张力较大、血运不佳或其他影响切口愈合的不良因素时，可考虑留置引流管，但术后应尽早拔除。
除子宫广泛性切除术外，不推荐留置尿管，因为留置尿管会影响患者术后活动并延长住院时间，并且增加泌尿系统感染的风险。如果需要留置尿管，也应该尽早拔除。
围手术期疼痛管理是ERAS的重要内容，因为疼痛是手术应激的主要因素之一，可能加重胰岛素抵抗、延迟患者术后早期活动、增加术后并发症发生率、延长住院时间，并可能发展为慢性疼痛，降低患者术后的生命质量。ERAS通过多模式镇痛，即多种镇痛方式、多种非阿片类药物联合使用，在减少阿片类药物用量的同时，达到理想的镇痛效果，即运动相关性疼痛视觉模拟评分法（VAS）≤3分，减少止痛药物相关的不良反应，促进患者术后肠道功能的恢复，促进术后早期经口进食及离床活动。对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎镇痛药（NSAID）是围手术期镇痛的基础用药，其中NSAID分为选择性和非选择性。非选择性NSAID对于减少术后阿片类药物的使用和不良反应更具优势，但胃肠道反应明显。具有靶向镇痛作用的氟比洛芬是以脂质微球为载体的非选择性NSAID，在保证镇痛效果的同时，胃肠道反应较少。
预防性镇痛是指术前预先给予镇痛药物，抑制中枢和外周痛觉敏化，从而预防或减轻术后疼痛，并抑制急性疼痛向慢性疼痛转化。推荐术前1～2 h联合口服对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁或普瑞巴林。当患者预计手术当天出院时，应避免使用加巴喷丁或普瑞巴林。术中及术后镇痛建议继续联合使用对乙酰氨基酚、NSAID（如氟比洛芬注射液），加巴喷丁或普瑞巴林作为基础镇痛方案。如果镇痛效果欠佳，可加用阿片类药物（如吗啡、羟考酮）。当患者24h内阿片类药物静脉给药超过2次时，可考虑使用自控式镇痛泵（patient control
analgesia，PCA）。
2.阴式手术的术后镇痛研究较少，但对于阴式子宫全切除术，局部浸润麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉是有效的镇痛方法，可减轻患者的术后疼痛，减少阿片类药物的使用，促进患者早期活动。
3.对于妇科良性疾病的开腹手术，最佳的镇痛方案尚有争议。可选用胸段硬膜外低浓度局部麻醉镇痛，联合小剂量椎管内阿片类药物，但前者可能导致低血压和影响患者早期活动，后者的皮肤瘙痒发生率较高。还可以考虑躯干神经阻滞和切口局部浸润等方法。 4.妇科恶性肿瘤的开腹手术，特别是肿瘤细胞减灭术，手术范围广泛，患者术后疼痛更为严重，因此PCA是较为理想的镇痛方式。
5.对于妇科腹腔镜手术，目前尚无高质量的证据评价各种镇痛方式的效果，建议使用以NSAID为基础的多药联合镇痛方案。
1.对于VTE高风险的患者，术后需继续抗凝治疗，可考虑使用低分子肝素联合弹力袜或间歇性充气压缩泵。对于接受开腹手术的妇科恶性肿瘤患者，建议使用低分子肝素至术后28天。对于妇科微创手术中，如果患者无恶性肿瘤、肥胖、VTE病史和高凝状态，不推荐延长抗凝治疗时间。
2.术后肠麻痹和肠梗阻是影响妇科手术患者恢复的主要因素之一，需要促进肠道功能的恢复。具体措施包括多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和离床活动，以及使用缓泻剂如番泻叶、硫酸镁和乳果糖。目前尚无明确证据支持使用胃肠动力药物可促进肠道功能的恢复。
3.术后早期进食不会增加肠瘘和肺部感染的发生率，能够保护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，促进肠道功能的恢复，减少围手术期并发症。对于常规妇科手术患者，建议术后4-6小时开始进食；对于妇科恶性肿瘤患者，包括接受肠切除吻合术的患者，建议术后24小时内开始饮食过渡。当经口摄入能量低于推荐摄入量的60%时，应添加肠内营养制剂，补充碳水化合物、蛋白质、维生素和微量元素。如果患者能耐受经口进食，口服止痛药物能达到理想的镇痛效果，可考虑在术后24小时撤除静脉通道。
4.控制围手术期血糖对于妇科手术患者也很重要。需要根据患者的基础血糖水平和手术类型制定合理的血糖控制方案，以避免高血糖和低血糖的出现，减少术后并发症的发生。
围手术期血糖>11.1mmol/L与不良手术结局相关。因此，建议将血糖控制在10.0～11.1mmol/L或以下。当血糖超过上述范围时，可考虑胰岛素治疗，并监测血糖，警惕低血糖。虽然强化胰岛素治疗可减少围手术期死亡率，但可增加低血糖的发生风险，并可诱发心律失常、癫痫及脑损伤，因此不推荐使用。
术后早期离床活动有助于减少呼吸系统并发症、减轻胰岛素抵抗、降低VTE风险、缩短住院时间。为了达到这个目的，我们需要进行充分的术前宣教、理想的术后镇痛、早期拔除鼻胃管和引流管等。应帮助患者制定合理的活动计划，每天记录活动情况，鼓励患者在术后24小时内尽早离床活动，并逐渐增加活动量。
基本的出院标准包括：恢复半流质饮食；停止静脉补液；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合良好，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动。缩短住院时间及早期出院，并非ERAS的最终目的，应结合患者的病情及术后恢复情况，制定个体化的出院标准。
出院后24~48小时内应常规对患者进行电话随访，包括出院后指导、疼痛评估、伤口护理、出院后并发症的监测。术后7~10天患者应至门诊回访，回访内容包括伤口拆线、查询病理检查结果、制定后续治疗计划。随访至少应持续至术后30天，主要关注出院后并发症及再次住院事件。
XXX的实施需要术前宣教团队、麻醉医师、手术医师、住院管理人员、营养师、康复医师、护士以及项目培训人员等多个部门相互协调配合。此外，ERAS的诸多内容与现行的医疗常规有冲突，因此，ERAS运行过程中的监督及管理尤为重要。ERAS医疗团队应定期召开会议，对项目的依从性、患者满意度、围手术期结局（包括30天内并发症）及再次住院率进行总结，针对完成度较低的内容制定整改措施。良好的依从性（≥70%）与住院时间的缩短、围手术期并发症及再次住院事件的减少显著相关。妇科手术ERAS的主要内容见表1.
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