火灾事故调查报告

火灾事故调查报告

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2023年3月20日发(作者：联想阳光雨露)

广东“3·26”重大火灾事故调查报告

XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠

镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营

的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事

故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接

经济损失390.93万元。

事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡

春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加

强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处

置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴

瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要

求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林

英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现

场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯

彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公

安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调

查处理工作，协助火灾原因调查。

根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市

“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调

查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组

长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省

法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀

请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依

规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取

证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经

过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定

了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处

理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了

事故防范措施建议。现将有关情况报告如下、

一、基本情况

(一)起火建筑基本情况。

1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲

坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉(普

宁市军埠镇莲坛村人)于XX年在其宅地基上建成的民宅，目

前业主是叶汉隆(叶成泉之子)。起火建筑坐北朝南，东、西

面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占

地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均

没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各

楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241

平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防

盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，

二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。

2.起火建筑建设过程及审批情况。起火建筑由叶成泉于

XX年建成两层，XX年在原有基础上增建第三至五层。原普宁

市国土局于1993年12月18日批准民宅建设用地(批准文

号、普国土民建字〔1993〕085号)，同意莲坛沙堆村集资统

建包括起火建筑在内的民宅32户、42间、2100平方米。经

核实，起火建筑未申办有关规划报建手续和施工报建手续(按

有关规定，民宅规划报建手续须由所在镇或村向城镇建设部

门申报办理)。

3.起火建筑租赁情况。XX年4月3日，叶汉隆将起火建

筑租赁给郑晓生(普宁市麒麟镇水寨村人)并签订《租楼房门

市协议书》，双方协议同意租给郑晓生作海绵内衣罩杯定型

加工使用，租期自XX年4月10日至XX年4月9日，年租金

5.8万元。

(二)郑晓生内衣作坊基本情况。

1.郑晓生内衣作坊经营及用工情况。承租人郑晓生与陈

远壮(普宁市占陇镇占陈村人)、王少建(普宁市军埠镇浮洋村

人)、郑楚豪(普宁市麒麟镇水寨村人)分别按照20%、35%、

30%、15%股比合伙从事海绵内衣罩杯定型加工，由郑晓生主

要负责日常经营管理，自XX年5月开始在起火建筑内组织生

产。该作坊未办理工商、税务登记等任何审批手续。

事发时，郑晓生内衣作坊内共有25人，包括郑晓生及其

妻子和两个女儿4人，员工21人(19名工人、1名文员、1名

做饭员工;其中有2名童工，不满16周岁)。

2.郑晓生内衣作坊工艺及原料情况。该作坊生产流程工

艺是、使用裁床机裁剪海绵垫，并将裁剪后的海绵内衣罩杯

半成品打包成长1.5米、宽1米、高0.4米的海绵包搬运至

定型车间;继而使用定型机通过高温将海绵内衣罩杯半成品压

制为海绵内衣罩杯成品;最后转运至其他工厂继续加工为内衣

成品。生产原料海绵垫由加工内衣成品的厂家负责提供，其

主要成分是聚氨酯，该类物质燃烧速度快、温度高、产生的

烟气毒性强。

3.郑晓生内衣作坊布局情况。起火建筑一楼为办公室、

食堂、仓储和海绵裁剪车间。大门左侧依次有2台裁床机、2

台储气罐、3台空气压缩机、1个分离器(由卖家安装，供楼

上定型车间使用)以及1个明装配电箱。大门右侧是6米×

4.3米的办公室，用木板隔成墙体并朝左侧开门，办公室门口

放有1台蓄电式电子秤。大门正对面是一间4.3米×4.6米的

卧室，卧室内放置有两张床垫，卧室墙外放置有消毒碗柜、

电饭锅、冰箱等家用电器。卧室右侧是4.3米×3.1米的楼梯

间，楼梯下夹层为厕所，楼梯间后门外是1.3米×3.1米的临

时厨房，该厨房是用铁皮搭建而成，内有液化气瓶和厨具。

屋内通道堆放了大量海绵垫和海绵内衣罩杯半成品、成品。

起火建筑二楼为郑晓生及其家属、文员和做饭员工居

住。靠近阳台两侧区域用木板分别隔出大、小两个房间，分

别供郑晓生及其妻女、文员和做饭员工居住。三至五楼均为

定型车间。其中，三楼大门右侧装有12台定型机，并在靠近

阳台西侧区域用木板隔出一个房间;四楼大门右侧装有18台

定型机;五楼大门左右两侧共有定型机73台。二至五楼屋内

通道堆放了大量海绵内衣罩杯半成品、成品。

4.郑晓生内衣作坊用电情况。郑晓生内衣作坊居住生活

和内衣加工分别使用220v和380v住宅照明和工业用电。其

中，住宅照明电由叶汉隆(户号、8707001324)、陈珊如(户

号、8701001325)、叶成泉(户号、8701001326)于XX年7月

16日向广东电网揭阳普宁供电局军埠供电所报装并办理相关

手续，自XX年7月至XX年3月，叶汉隆、陈珊如、叶成泉

月均住宅照明用电量分别为335kwh、163kwh、392kwh。

工业用电由叶杭建(军埠供电所临时职工，沙堆自然村管

电人员)于XX年5月违法转供。该工业用电原为叶杭建于XX

年安装的私人所有500kva变压器台、专供沙堆自然村农村的

照明用电。XX年3月，普宁市供电局批准该变压器转为专用

台供电，并减容至315kva，专供叶杭建个人独资企业加工针

织品，不允许转供他人使用。

5.起火部位及起火点情况。起火部位位于起火建筑一楼

楼梯口附近;起火点位于起火建筑一楼楼梯口南侧(办公室后

墙边)堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛(以下简称海绵堆垛)。

事故发生时，海绵堆垛长3米、宽1米、高2米。

(三)违规住人及其他情况。

1.违规住人情况。郑晓生及其妻子刘蓉蓉、两个女儿共4

人在起火建筑二楼西侧大房间日常生活居住，房间内布置有

一间厕所、两张床，有电视机、洗衣机、热水器等家用电器;

做饭员工赖少华和文员郑美莲在二楼东侧小房间居住，房间

内布置有两张高低床和床具;部分员工在三楼西侧房间休息，

房间内布置有两张高低床和床具。做饭员工赖少华日常在一

楼临时厨房明火煮食，为员工提供午餐和晚餐。

2.起火建筑及周边消防设施情况。起火建筑内配置有20

多个灭火器;各楼层出入口处设置了应急灯和紧急出口标识

牌。起火建筑距离普宁市公安消防大队15公里，距离最近的

普宁市占陇镇专职消防队(非现役)3公里，周边100米范围内

有3个村建室外消防栓但供水压力不足，只能依靠消防车长

距离运水灭火。起火建筑周边防火间距不足，普通消防车无

法靠近，也无法运用举高平台消防车进行登高救援。同时，

占陇镇专职消防队未配置排烟装备和足够的空气呼吸器。

3.相关人员逃逸情况。事发当日，郑晓生、陈远壮、王

少建、郑楚豪和叶汉隆5人逃逸。公安机关迅即成立工作组

全力缉捕逃逸人员。3月27日晚，郑晓生、郑楚豪在云南省

弥勒市投案自首;3月30日晚，陈远壮在广州中大布匹市场被

公安机关抓获;4月18日晚，叶汉隆在汕头市落网。王少建仍

在全力追捕中。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过。

3月26日13时许，郑晓生午饭后在起火建筑一楼办公室

内的沙发上抽烟，烟和打火机放在沙发边的茶几上，当时郑

某某(2岁11个月、郑晓生的小女儿)在一楼屋内外玩耍。郑

晓生抽完烟后，与工人刘少友、郑宝才一起搬运一楼楼梯口

南侧堆放的海绵堆垛至楼上加工定型。监控视频显示，13时

20分许，郑某某从屋外进入一楼室内。13时22分许，郑某

某手里拿着打火机跑出屋外告诉正在打电话的做饭员工赖少

华起火了，赖少华立即跑入屋内。郑晓生等3人搬完货下至

一楼与二楼之间楼梯时发现楼梯口南侧海绵堆垛中下部起火

并迅速往上燃烧。郑晓生等3人迅速冲下一楼与赖少华、陈

锡宏等人一边呼喊楼上人员疏散，一边采用灭火器、到屋外

取水等方式扑救均无法控制火势。郑晓生见火势控制不住就

跑上楼去叫员工疏散，但跑到二楼时停电且浓烟大，就快速

往回跑出室外和员工郑宝才一起营救妻子刘蓉蓉和大女儿，

两人打开二楼阳台逃生窗跳下。海绵堆垛很快处于猛烈燃烧

阶段，其产生的大量高温、有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓

延，充满整栋建筑。13时25分，路人见状后拨打119报警。

随后，赖少华带着郑晓生的两个女儿离开现场，郑某某将手

里的打火机交给赖少华。郑晓生在事故现场逃逸，叶汉隆、

陈远壮、王少建、郑楚豪4人闻讯后也相继逃逸。

3.灭火救援情况。

1.自救逃生情况。消防救援队伍到达前，郑晓生、刘少

友、郑宝才、赖少华、陈锡宏等人以及周边群众参与救援;起

火建筑内作坊员工通过自行跑出屋外、打开二楼阳台逃生窗

跳下、迅速关闭封堵四楼门窗以及打开五楼阳台逃生窗爬至

天台等方式自救，共逃生9人。

2.应急救援情况。13时27分，普宁市公安消防大队接到

揭阳市公安消防支队指挥中心出动命令后，立即调集6辆消

防车、2辆指挥车、30名指战员赶赴现场扑救，同时调集占

陇镇等地4支专兼职消防队共7辆消防车、42名消防员前往

处置，揭阳市公安消防支队全勤指挥部随机赶赴现场。13时

34分，占陇镇专职消防队率先到场，普宁市公安消防大队和

其他专兼职消防队伍陆续于13时38分至13时50分期间到

达。13时54分，火灾被扑灭。13时58分搜救工作结束，转

入火场清理阶段。现场共搜救出16人，其中起火建筑三楼西

侧房间内2人;五楼9人(厕所内8人、定型机旁1人);天台5

人。

3.应急救援评估。在此次火灾扑救中，消防救援队伍严

格贯彻“救人第一”的指导思想，快速反应、科学调度、妥

善处置，在火灾现场温度高、浓烟大、毒气重的恶性条件

下，成功营救16名被困群众，及时扑灭火灾，有效避免了火

灾扩大、蔓延。经评估，本次事故救援处置行动成功。

但是，事故救援也暴露出消防站建设滞后、专兼职消防

队器材装备配备不足、农村地区消防基础设施建设薄弱、消

防通道狭窄、作坊员工逃生自救能力欠缺等问题。

(三)善后处理情况。

事故发生后，省政府成立了事故处置工作督导组，监督

指导善后处置工作。揭阳市和普宁市各级党委、政府迅速行

动，指挥公安、卫生、安全监管等相关部门积极开展抢险救

治，妥善处理善后工作。揭阳市立即成立了火灾处置领导小

组，普宁市成立了事故善后处置工作指挥部，下设7个工作

小组分别由普宁市委常委牵头开展医疗救治、善后处置、综

合整治、新闻宣传等工作，按照每名遇难者一个工作方案、

一套人马的方式，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者

身份确认和赔付等各项工作，保持了社会稳定。12名遇难者

身份全部经dna比对和家属确认，遇难者赔付工作于4月1

日全部完成。

事故发生时共有17名受伤人员及时入院治疗，广东省和

揭阳市卫生部门派出医疗专家组到院会诊，对受伤人员进行

全力抢救。其中，12人因伤势过重经抢救无效死亡，1名重

伤人员经积极救治病情稳定，其余4人已全部治愈出院。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

经反复勘验现场，对物证进行检验鉴定以及开展相关调

查实验，在排除人为纵火、生活用火不慎、吸烟、遗留火

种、物品自燃、电气故障等因素，综合现场痕迹特征、证人

证言、录像资料、物证鉴定和调查实验结果，认定事故直接

原因是郑某某用其父亲郑晓生抽烟留下的打火机玩火，引燃

一楼楼梯口南侧堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛所致。

(二)间接原因。

1.郑晓生内衣作坊存在严重的消防安全隐患。一是无视

消防法律法规要求，擅自改变起火建筑用途和性质，将住宅

楼改为加工作坊并违规住人，增加了建筑火灾危险性。二是

起火建筑安全条件差，未采取有效防火分隔和消防安全技防

措施，内部仅有一条疏散楼梯，一楼楼梯口发生火灾后，海

绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，封堵了

主要逃生通道;建筑灭火设施配备不足，无法及时扑救初期火

灾。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海绵等易燃物品，燃

烧速度快、烟气温度高且毒性大，导致大量人员中毒窒息死

亡。四是经营者消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未对员

工进行安全培训教育，员工缺乏逃生自救知识和能力。

2.工商部门查处无照经营行为不力。工商行政管理部门

作为查处无照经营行为的主管部门，负责辖区内查处无照经

营行为。经查，军埠工商所在履行日常监督检查工作中，未

能及时发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为。XX年以

来，军埠工商所参加了市、镇组织的各项安全生产大检查活

动中，也未能按要求全面巡查、发现并查处郑晓生内衣作坊

无照经营的行为，存在监管不到位、落实工作不深入细致等

问题。

3.供电部门履行用电检查职责不到位。XX年以来，军埠

供电所作为军埠镇安全委员会成员单位，多次参加了军埠镇

统一开展组织的安全生产检查督查、生产储存经营场所违规

住人专项整治、文胸加工场所安全隐患排查专项整治、火灾

隐患排查整治等行动，但履行用电检查职责不到位，对辖区

内存在的违章用电行为监管不到位，未能发现并纠正叶杭建

擅自转供工业用电的问题，致使郑晓生内衣作坊得以非法生

产，间接引发了事故。

4.劳动部门履行劳动用工检查职责不到位，对郑晓生内

衣作坊非法用工失察。郑晓生内衣作坊未与员工签订任何劳

动合同，属非法用工，应由当地劳动部门实施劳动保障监

察，并及时通报工商部门予以查处取缔。在XX年以来的日常

劳动监察和专项整治行动中，普宁市人力资源和社会保障局

稽查监察中队履行劳动用工检查职责不到位，未能发现并纠

正郑晓生内衣作坊存在非法用工问题，造成12名非法用工死

亡(其中2名为童工)的严重后果，工作存在漏洞。

5.公安消防部门和派出所督促、指导村委会履行消防安

全职责不力。军埠派出所对莲坛村委会履行消防安全职责的

情况了解掌握不够，工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安

全职责督促、指导不力。普宁市公安消防大队作为具体承担

市消防安全委员会办公室工作的主管部门，在贯彻落实上级

文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不

到位;在指导军埠派出所开展日常消防监督检查工作方面不深

入细致，未能及时发现军埠派出所督促、指导莲坛村委会落

实消防安全职责不到位等方面存在的问题。

6.安全生产监管部门督促协调不力。普宁市安全生产监

督管理局在开展安全生产隐患全面排查整治方面工作不够扎

实，督促协调各乡镇街道和有关行业主管部门落实安全生产

监管职责不力。

7.莲坛村委会及沙堆村贯彻执行上级政府和有关部门关

于消防安全隐患整治的工作部署不力。莲坛村委会和沙堆村

消防安全责任意识不强，履行安全生产和消防安全职责不到

位，未能按要求开展消防安全和安全生产的宣传教育工作，

未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，没有及时发现

和整治辖区内存在的郑晓生内衣作坊等“三合一”场所重大

火灾隐患。

8.军埠镇政府落实消防安全责任制和监督管理不到位。

(1)对辖区内存在未办理规划、建设等审批手续及用途更

改的建筑长期缺乏监管，没有按照普宁市政府的要求及时责

令停止建设、限期改正。开展对辖区消防安全隐患的排查整

治和消防安全宣传教育工作落实不到位，对“三小”、“三

合一”场所没有及时、彻底清理整顿。对镇有关部门和村居

履行消防工作职责的情况监督检查指导不力，个别干部滥用

职权，失职渎职，致使对郑晓生内衣作坊消防安全监管长期

存在漏洞。

(2)XX年以来，揭阳市和普宁市各级政府及安全生产委员

会多次发文部署安全生产和消防安全工作，要求对“三小”

场所、“三合一”场所开展消防隐患大排查大整治。军埠镇

安全办具体负责组织、协调、推动全镇安全生产、消防安全

各项检查和专项行动工作，未能认真贯彻执行上级文件精

神，没有认真督查、指导各村(居)委做好安全生产工作，未

能及时发现和查处郑晓生内衣作坊，镇里部分工作人员在开

展工作过程中还涉嫌滥用职权。

9.普宁市政府落实消防安全责任制不到位。贯彻落实

省、市关于安全生产和消防安全工作专项行动和法律法规不

力;对军埠镇及公安、消防、工商、供电等相关部门整治火灾

事故隐患和落实安全生产工作方面检查不深入、监管不力、

执法不严等问题失察;未能督促有关部门抓好对社会和群众的

消防安全知识宣传教育工作。

(三)事故性质。

经调查认定，揭阳市“3·26”重大火灾事故是一起责任

事故。

1.对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)公安机关已采取措施人员(5人)。

1.郑晓生，群众，内衣作坊股东之一和实际经营管理

者，已被公安机关于XX年3月27日刑事拘留，4月18日依

法逮捕。

2.郑楚豪，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于

XX年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

3.陈远壮，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于

XX年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

4.王少建，群众，内衣作坊股东之一，暂未归案，公安

机关正全力追捕。

5.叶汉隆，群众，内衣作坊租用建筑物的业主，已被公

安机关于XX年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。

(二)检察机关立案侦查人员(3人)。

1.伍锡明，中共党员，军埠镇党委委员、副镇长，兼镇

安委会副主任，莲坛片区单元长。因涉嫌滥用职权罪，被检

察机关于XX年4月2日立案侦查。

2.吴胜金，中共党员，军埠镇党政办办事员，莲坛片区

包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于XX年4月2日

立案侦查。

3.陈伟城，中共党员，军埠镇经管站办事员(事业编

制)，莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于

XX年4月2日立案侦查。

以上人员待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察

机关及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他事故责任人员

是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查，建议

抓紧调查，尽快公布结果。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员(12人)。

1.陈妙龙，中共党员，XX年9月至今任普宁市政府副市

长、公安局长，市安全生产委员会副主任兼消防安全委员会

主任。督促相关部门贯彻落实上级消防安全工作部署不到

位，负有一定的领导责任。建议给予行政警告处分。

2.林文敏，中共党员，XX年11月至今任普宁市军埠镇党

委书记。督促镇政府开展安全生产、消防安全工作不力，未

能全面落实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有

重要领导责任。建议给予党内警告处分。

3.林赛鹏，中共党员，XX年5月至今任普宁市军埠镇党

委副书记、镇长。贯彻落实安全生产、消防安全法律法规不

到位，督促村居及相关部门履行安全生产、消防安全职责不

力，未能履行好地区安全生产第一责任人的责任，对事故的

发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

4.杨耀能，中共党员，XX年7月至今任普宁市军埠镇党

委委员、副镇长，镇安全生产委员会副主任兼镇安全办主

任，分管消防、安全生产等工作。任职期间贯彻落实上级安

全生产大检查和专项行动部署不到位，工作不积极主动，检

查巡查存在漏洞，对整改结果没有及时进行核实，对事故的

发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职

处分。

5.陈文光，中共党员，XX年3月至今任普宁市军埠镇莲

坛村党总支书记，XX年7月起兼任军埠镇党委委员。没有按

照上级组织要求开展好安全生产、消防安全工作，未贯彻落

实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有主要领导

责任。建议给予党内严重警告处分。

6.叶钟川，中共党员，XX年4月至今任普宁市军埠镇莲

坛村党总支委员、沙堆村支部书记。对辖区内非法作坊的巡

查监管不到位，对安全生产、消防安全工作不重视，工作存

在漏洞，未能按照镇里的部署落实监管责任，没有及时发现

并整治郑晓生内衣作坊，对事故的发生负有直接责任。建议

给予撤销党内职务处分。

7.陈东升，中共党员，XX年4月至今任普宁市军埠工商

所所长。军埠工商所在XX年5月至XX年3月间的日常监督

检查和各专项行动中，均未能及时发现并查处郑晓生内衣作

坊无照经营行为，存在监管工作不全面、不深入细致的问

题，陈东升作为所长负有主要领导责任。建议给予行政记大

过处分。

8.陈育光，中共党员，XX年12月至今任普宁市军埠供电

所所长、党支部书记。任职期间，未能督促有关人员认真履

行职责，对辖区内存在的违章用电行为监管不到位，未能及

时发现并制止郑晓生内衣作坊违章用电情况，负有主要领导

责任。建议给予行政记大过处分。

9.叶杭建，中共党员，XX年至今为普宁市军埠供电所沙

堆村管电人员(临时工)，负责抄表、计量工作。擅自转供工

业用电给郑晓生内衣作坊使用，致使该作坊得以非法生产，

对事故的发生负有直接责任。建议给予党内严重警告处分，

责令军埠供电所与其解除聘用劳动合同。

10.陈镇填，中共党员，XX年12月至今现任普宁市人力

资源和社会保障局副局长，分管稽查监察中队并负责中队日

常管理工作。任职期间，履行工作职责不到位，对郑晓生内

衣作坊非法用工问题失察，负有主要领导责任。建议给予行

政记过处分。

11.陈慕喜，中共党员，XX年12月至今任普宁市公安消

防大队副营职参谋。指导军埠派出所开展日常消防监督检查

和消防安全宣传工作不力，对军埠派出所督促、指导莲坛村

委会落实消防安全职责不到位等问题失察。建议给予记过处

分(按照武警部队有关规定处理)。

12.刘春才，中共党员，XX年8月至今任普宁市公安局军

埠派出所副所长，分管消防工作。督促、指导莲坛村委会履

行消防安全职责工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安全职

责不力等问题失察，负有主要领导责任。建议给予行政记过

处分。

(四)建议作诫勉谈话处理的人员(5人)。

1.谢晓明，中共党员，XX年3月至今任普宁市公安消防

大队大队长(副团职)，兼任市消防安全委员会副主任、市消

防安全委员会办公室主任。贯彻落实上级消防安全文件和组

织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不力，对军

埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等

问题失察。建议揭阳市监察局会同揭阳市公安消防支队对其

诫勉谈话。

2.陈铁彬，中共党员，XX年1月起担任普宁市安全生产

监督管理局党组书记、局长，市安全生产委员会副主任兼市

安委办主任。检查、指导、督促乡镇街道和有关政府职能部

门落实安全生产责任不到位，负有一定的领导责任。建议普

宁市监察局对其诫勉谈话。

3.林育波，中共党员，1999年6月至今任普宁市工商局

副局长。对其分管的企业监督管理股存在的组织、指导各工

商所履行监督检查工作不力等问题失察，负有一定的领导责

任。建议普宁市监察局对其诫勉谈话。

4.李宏林，中共党员，XX年11月至今任普宁市公安局军

埠派出所政治教导员(XX年12月中旬起主持全面工作)。对军

埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不力等问

题失察。建议普宁市监察局会同普宁市公安局对其诫勉谈

话。

5.陈俊鸿，中共党员，XX年2月至今任普宁市军埠镇莲

坛村党总支副书记、村委会主任。任职期间，贯彻落实上级

安全生产、消防安全工作部署不力，对莲坛村的消防安全管

理巡查工作不到位，负有一定的领导责任。建议军埠镇纪工

委对其诫勉谈话。

(五)对责任单位的相关处罚及问责建议。

1.建议揭阳市安全监管局依据《安全生产法》、《生产

安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规

定，对事故发生单位郑晓生内衣作坊及其有关责任人员依法

给予行政处罚。

2.建议揭阳市、普宁市依据《中共广东省委广东省人民

政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对

有关责任人实行安全生产“一票否决”。

3.建议责成普宁市公安消防大队向揭阳市公安消防支队

作出深刻检查，责成揭阳市公安消防支队向省公安消防总队

作出深刻检查。

4.建议责成普宁市政府向揭阳市政府作出深刻检查，责

成揭阳市政府向省政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

揭阳市“3·26”重大火灾事故的发生，根源在于当地长

期以来“小、散、乱、差”产业无序发展，无证无照非法生

产、利用民宅从事生产经营逃避监管、严重违反安全生产和

消防安全管理规定的非法作坊大量存在，地方政府及相关部

门树立科学发展安全发展理念不牢固、监管不严、打非治违

工作不力，从业人员安全意识淡薄、逃生技能缺乏等原因。

为防范类似事故再次发生，建议揭阳市、普宁市各级党委、

政府及其有关部门和各类生产经营单位切实做好以下工作、

(一)坚持科学发展安全发展，坚守安全生产红线。要深

刻吸取揭阳市“3·26”重大火灾事故的沉痛教训，牢固树立

科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人

的生命为代价”这条红线。把安全生产纳入经济社会发展总

体规划，坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，正

确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系。要加

强对农村消防工作的领导，强化消防安全“网格化”管理，

采取有力措施推动村居开展群众性的消防工作，确定村居消

防安全管理人，组织制定村居防火安全公约，进行防火安全

检查，把消防安全责任落实到政府、部门、镇街和村居。要

健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责

任体系，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。

(二)严厉打击小作坊非法违法行为，防范和遏制重特大

事故发生。要集中时间、集中力量，以坚决的态度、严密的

机制、有力的措施，重点对家庭小作坊、利用民房从事生产

储存经营的单位场所和劳动密集型企业开展集中整治。各级

公安、劳动、工商、安全监管等部门及供电企业要加强监

管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散设置不规范、

安全出口不畅通、自动消防设施不完善、电气敷设不符合要

求、生产储存经营场所与住宿场所合用等突出问题;坚决依法

关闭取缔无证无照非法生产经营或不具备消防安全条件的家

庭作坊;督促在车间或仓库内设置员工宿舍的“三合一”场所

搬出住宿人员;经工商、税务登记，具备消防安全条件并取得

用水用电资格的，方可恢复生产。要注重源头管控，严格供

水供电管理，加强部门联动，发现非法违法行为及时通报供

水供电单位，及时采取断然措施彻底予以根除，有效防范和

坚决遏制重特大事故的发生。

(三)夯实消防安全基层基础工作，提高本质安全水平。

要加强乡镇专职消防队、村庄志愿消防队、治安消防联防队

建设，配备必要的消防装备器材，推动建立区域联防制度，

加快建立农村区域性应急灭火救援联防体系，实现一旦发生

火灾，多种形式消防队伍能第一时间出动，最大限度减少火

灾伤亡和损失。要研究制定家庭小作坊、利用民宅从事生产

储存经营场所长效消防安全管理措施，完善违章既有建筑、

高层和地下公共建筑、生产储存经营场所违规住人、老城区

和城中村整治相关技术标准和政策制度，实行消防安全隐患

常态治理、常抓不懈。要积极探索小微企业工业园区建设，

推动把分散的家庭小作坊引入园区规范管理，完善相关行政

审批手续，强化安全监管监察，从根本上改变当地“小、

散、乱、差”的产业模式，提高本质安全水平。

(四)加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力。

要深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村

居和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传

上门服务，提醒群众注意消防安全。要有针对性地对外来务

工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火

灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传教育

制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教

育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。要畅通

群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面

清剿火患的良好氛围。要利用新闻媒体集中剖析典型火灾案

例，做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全省受

警示”。

(五)结合群众路线教育实践活动，切实改进工作作风。

要结合群众路线教育实践活动，认真检讨工作中存在的问题

和不足，进一步加强和改进干部作风，以作风的明显改进取

信于民，推动各项工作落实。要深刻认识家庭小作坊等非法

违法经营场所清理整治的长期性、复杂性和重要性，克服麻

痹思想和懈怠情绪，坚决纠正“以讲话贯彻讲话、以会议贯

彻会议、以文件贯彻文件”的工作作风，勇于承担责任、敢

于触及矛盾、善于解决问题，以壮士断腕的决心进行彻底的

整治。要严肃查处整治工作中的违法违纪和失职渎职行为，

依法严惩无视国家法律、无视政府监管、无视员工生命安

全、非法违法生产经营导致事故发生的企业及其经营者。

六、整治工作情况

事故发生后，广东省各级党委、政府及其有关部门在全

力以赴做好善后工作的同时，迅速开展了消防安全排查整治

工作。

(一)迅速行动，部署专项整治。广东省政府召开第二季

度防范重特大生产安全事故工作会议，针对事故暴露出来的

突出问题，要求各地、各单位深刻吸取事故教训，举一反

三，从建立健全消防安全监管体系、强化火灾隐患排查整

治、加强消防安全宣传等方面切实加强消防安全工作。省安

委会在事故发生后迅速发出通报，全面部署开展消防安全隐

患大排查，严肃追究整改不力的单位和个人。省消防安全委

员会立即对普宁市家庭小作坊的清理整治工作挂牌督办，并

从全省各地抽调人员督促指导工作。揭阳市召开全市火灾隐

患整治动员会，决定从4月开始至12月用9个月的时间，按

照“属地管理”和“谁主管谁负责”的原则，用铁的手腕开

展清理清查和整治工作。普宁市先后召开现场办公会议等6

次紧急会议，印发一系列有关文件，对全面开展消防安全整

治行动再部署、再推进、再落实。

(二)强势推进，取得初步成效。广东省公安厅对“三合

一”企业(场所)、“住改仓”、家庭小作坊和利用民房从事

生产储存经营的场所以及劳动密集型企业进行全面清理清查

和整顿。揭阳市、普宁市各级党委、政府及其公安、消防、

安全监管等部门加强对安全生产和消防安全工作的检查监

督，加大执法力度，对违反安全生产、消防法律法规的生产

经营单位坚决予以取缔。期间，普宁市共清查各类生产经营

场所3445家，其中有牌照的2256家，无牌照的1189家;存

在安全隐患2566家，落实现场整改1057家，限期整改940

家，查封取缔569家。

(三)积极探索，健全长效机制。广东省公安厅针对家庭

作坊消防安全问题，制定了《广东省家庭作坊消防安全专项

治理工作的指导意见(草案)》，计划通过合理规划产业布

局、调整产业结构、加快转型升级，建立集中产业园区，引

导家庭作坊入园经营，全面提升消防安全水平;对不能实现工

业园区化的，督促落实技防改造措施，实现消防安全条件符

合要求，有效遏制家庭作坊较大人员伤亡事故的发生。揭阳

市、普宁市提出切实规范各生产经营单位管理，坚持疏堵结

合，在全力整治的基础上，充分考虑工业发展，在军埠镇等

民营企业较集中的镇街建设通用厂房，将不符合消防要求的

工场作坊企业搬迁入园，规范以小作坊为主的“三小”生产

经营单位登记为个体户或转换为法人企业，同时进一步加强

园区内消防队伍建设、完善消防设施配套，集聚发展、规范

管理，消除安全隐患。

揭阳市“3·26”重大火灾事故省政府调查组

火灾事故调查报告

重大火灾事故调查报告