医保整改报告范文
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2023年3月4日发(作者：韩苗)医保超收费用整改报告
医保超收费用整改报告范文（精选10篇）
在人们素养不断提高的今天，报告的使用成为日常生活的常态，
通常情况下，报告的内容含量大、篇幅较长。写起报告来就毫无头绪？
以下是小编为大家整理的医保超收费用整改报告范文（精选10篇），
仅供参考，大家一起来看看吧。
医保超收费用整改报告1
我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《某市社会保
险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履
行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自评。
一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规
和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，
按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等
变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。
二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张
贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理
用药、不合理治疗机不合理检查的项目，公开常用药品和主要医疗服
务价格标准。
三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，
医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过
剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额
和串换药品等违规情况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、
及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培
训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。
五、年度内没有出现因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市
医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。
目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织
医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，
所以年度内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织
医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。
医保超收费用整改报告2
根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《xx省基本医
疗保险药品目录》、《xx省基本医疗保险诊疗项目》、《xx省基本医
疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定
点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：
一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布
投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管
理规范认证证书》均在有效期内；
二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，
对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合
法，帐、票、货相符；
三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显
的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗
证》、《健康证》和职业资格证书，且所有证书均在有效期内，药师
按规定持证上岗；
四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台
电脑装药品零售软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系
统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正
常运行和经营场所的干净整洁；
五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购
买社会保险；药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购
药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两
定”服务协议，认真管理医疗保险信息系统；尊重和服从州、县社保
管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，
并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今
后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做
好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更
大的贡献。
医保超收费用整改报告3
我局高度重视审计整改工作，主要领导第一时间研究部署，专门
成立整改工作领导小组，明确职能分工，多次召开审计整改工作会议，
按照整改任务清单，扎实做好审计整改工作，结合自身职责和权限，
做好举一反三，切实从体制机制制度层面完善政策措施，提升医保系
统治理能力和经办服务水平。
一、整改情况
（一）相关部门出台的医疗保险制度部分条款不统一及部分条款
未及时修订。
已整改到位。市扶贫办已印发《丽水市低收入农户统筹健康保险
实施方案》，我局于6月份完成《丽水市全民医疗保险办法》《全民
医疗保险实施细则》修订工作，修订后的《丽水市全民医疗保险办法》
已经由市政府于6月底完成审议和发文，《全民医疗保险实施细则》
也于6月底完成修订发文。
（二）218家企事业单位多享受阶段性减免医疗保险费367.3万
元，43家企业少享受阶段性减免医疗保险费13.34万元。
已整改到位。8个医保经办机构已向用人单位催缴并向税务部门申
报多享受367.3万元，退回给用人单位少享受阶段性减免医疗保险费
13.34万元。
（三）39家定点医疗机构违反医保支付限制用药费用规定导致8
个医保经办机构向定点医药机构支付33.68万元。
已整改到位。8个医保经办机构已向定点医药机构追回33.68万
元。
（四）5名参保人员重复向医保经办机构申报医疗费用报销，导致
4个医保经办机构重复向参保人员支付6.42万元。
已整改到位。4个医保经办机构已5名参保人员追回6.42万元。
（五）183家定点医疗机构，以多收床位费、重复收费、超频次
等方式违规收取诊疗项目导致9个经办机构向定点医药机构支付61.8
万元
已整改到位。9个医保经办机构已向定点医药机构追回61.8万元。
二、下步整改措施
一是强化责任意识，举一反三。根据专项审计调查报告以及各地
反馈的情况，整理问题并列出问题整改清单，下发《关于全面落实全
民医保专项审计整改工作的通知》，明确整改责任单位、整改责任人、
整改时限和目标要求确保立行立改。在抓好审计反馈问题整改的同时，
抓好举一反三，注重审计问题整改与全市医保系统治理相结合、将落
实审计整改与推动单位改革创新、内部治理和管理控制相结合，确保
提升医保基金监管水平，规范医保基金使用行为，守好人民群众“救
命钱”，实现医保基金良性运行。
二是严格工作程序，建章立制。以此次审计整改为契机，以规范
运作、严格程序、注重实效为目标，引入第三方机构对全市医保经办
机构开展全方位审计分析，聚焦全系统薄弱环节，形成一套内容全面
的制度框架体系，以建章立制促管理规范，进一步推进经办机构工作
制度化建设，增强工作质量和效率。
三是坚持精准施策，强化监管。加强事后监管，每年对全市定点
医药机构开展全覆盖大数据分析，通过精准数据分析查处欺诈骗保及
医保违规行为，对医保违法违规行为保持高压态势。
医保收费不规范整改报告8
为贯彻落实xx区人社局《关于开展医疗工伤生育保险定点服务机
构专项检查的通知》永人社发（20xx）131号文件精神，根据市医保
处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行检查的要求，我院高度重视，
认真布置，落实到位。由院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内
开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并
有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规
范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使
用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中
如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品
费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批
制度。
2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、门诊人均费用低于医保病人药品比例控制的范畴。
3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。
4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
四、医疗保险服务管理：
1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费
用明细清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人
员同意。
5、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就
诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。
五、医疗保险信息管理：
1、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及
时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。
六、医疗保险政策宣传：
1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有
关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解
程度。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，
印发就医手册、发放宣传资料等。
由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的`工作，
这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的
同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医
疗工作做得更好。
医保超收费用整改报告4
在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城
区阿继医院虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我
们深刻认识到做好医保工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职
工作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职工
和居民医保专项检查，认真反思了自己在思想、工作作风、纪律等方
面的情况，并进行了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如
下汇报：
在上级部门的领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、
省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策:
1、接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检
查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视
医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专
题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计
划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。
2、使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行
明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住院、分解住院、挂床
等违规现象。医生用药基本按照目录执行，自费药物及项目能征求患
者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自
费费用，为患者及时结算费用。对医保中心每月的定期抽查病历及不
定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。
3、规范全院医务人员的医疗文书书写。医保科不定期组织年轻医
生成立专项检查小组对全院医保患者病历进行检查学习，对不能及时
完善病历的医生做出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学
习，对病历完善较好的医生，也给予了相应的肯定与鼓励。
4、我院长期药品费用占总费用的比例超标较大，其特殊原因是我
院主要以心脑血管病治疗为主，心脑血管病患者较多，这些慢性病患
者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院
医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的
控制审核工作。
为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做
好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政
策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向
一个新的高度！
医保超收费用整改报告5
根据《丽水市审计局专项审计调查报告》（丽审数征〔20xx〕1
号）中发现的问题，我县高度重视并专题进行了研究部署，对涉及到
的审计发现问题进行调查和整改，并深入反思，着力健全动态管理机
制，防止此类事件再次发生。现将我县专项审计整改情况报告如下：
一、关于医疗保险费减免问题
针对庆元县共有18家企业违规多享受阶段性减免医疗保险费、15
家企业未获或少获阶段性减免医疗保险费的问题。
整改情况：以上33家企业属于代建单位，因税务的申报系统未将
代建比例计算在内，没有设置出代建部分的征缴数据，导致企业计算
错误进而申报错误。
1.已完成15家企业未获或少获阶段性医疗保险费减免的减免工作。
2.对18家企业违规多享受阶段性减免医疗保险费情况，县税务局
将于近期内完成补征。
二、关于医疗保险基金使用方面存在问题
针对庆元县医保经办机构违规向定点医疗机构支付限制用药费，
以及定点医疗机构违规收取限儿童诊疗费、限定性别诊疗费、限制用
药、收位费、重复收费、超频次等方式违规收取诊疗项目造成医保基
金多支付的问题。
整改情况：违规资金已全部扣回。下一步，我县将加强医保结算
网络审核，加大日常审核力度，对有限制支付的药品和诊疗项目进行
批量审核、将适用智能审核规则的项目制定审核规则，提高不合规费
用筛出率。同时，加强对各定点医疗机构的稽核力度，通过大数据筛
选可疑数据，针对容易出现超限制、超医保支付范围的药品及诊疗项
目进行专项检查，及时发现违规问题并依法处理。
三、关于医疗保险基金运行管理问题
针对20xx年至20xx年期间，庆元县公立定点医疗机构存在部分
药品耗材二次议价差额未上缴当地财政专户的问题。
整改情况：药品采购二次议价差额已全部上缴财政专户。
下一步，我县将全力落实检查机制，每年开展一次关于公立医疗
机构药品二次议价差价款上缴情况的全面检查，确保按时足额上缴。
四、关于劳务派遣公司留存用人单位阶段性减免医疗费的问题
针对庆元县共有5家劳务派遣公司留存用人单位阶段性减免医疗
保险费，其中涉及机关事业用人单位、国有企业性质用人单位、民营
企业的问题。
整改情况：已联系并通知相关劳务派遣公司进行核实，做好医疗
保险费用返还工作。
我县将以此次整改为新的起点，突出针对性，把问题梳理到位；
加强内控队伍建设、日常内控工作并常态化监督检查。通过问题整改，
切实做到举一反三，聚焦问题查原因，对带有全局性、普遍性、反复
性的问题，深入研究制定发现问题、解决问题的制度措施，坚决防止
新问题成为老问题，老问题衍生新问题。
医保超收费用整改报告6
根据《贵池区医疗保障局20xx年定点医疗机构医保违法违规行为
专项治理工作方案》的通知（贵医保发﹝20xx﹞14号）要求，20xx
年9月13日至18日区医保局会同区卫健委对全区定点民营医院医保
服务行为进行了一次专项检查，现将检查情况报告如下：
一、检查对象
11家医保定点民营医院。
二、检查方式
（一）通过医保结算系统，提取20xx年6月1日至20xx年5月
31日医保住院数据，一是筛查出住院频次较高、入院时间较为集中、
出院报销金额接近的疑似违规数据；二是重点筛查脱贫稳定人口、脱
贫不稳定人口、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据。
（二）采取现场核查医院内部管理制度、医保管理制度、财务账
目、医疗机构执业许可证、药品和医用耗材进销存记录等资料、病历
审查、电话（或走访）调查等方式。
三、检查结果
（一）总体情况
被检查的11家民营医院，未发现“三假”（假病人、假病情）问
题；通过对在院病人现场走访及出院病人的电话随访，未发现“免费
筛查、免费接送、免住院费”等涉嫌诱导住院行为；随机抽取病历进
行评审，未发现降低住院标准收治住院病人等现象。
（二）存在问题
1.违规收费。如：百信医院、博爱医院、济安中医院、华康医院、
东至至德医院、爱尔眼科医院、本草堂中西医结合医院、城西中西医
结合医院、康德精神病医院、秋浦医院。
2.超药品限定条件进行医保支付。如：百信医院、博爱医院、济
安中医院、华康医院、杏花护理院、东至至德医院、爱尔眼科医院、
本草堂中西医结合医院、城西中西医结合医院、秋浦医院。
3.不合理中医诊疗。如：华康医院。
4.不合理检查。如：百信医院、济安中医院、华康医院、东至至
德医院、城西中西医结合医院。
四、处理情况
（一）责令以上存在问题的医院立即开展整改，并在一个月内向
区医保局提交书面整改落实情况报告，区医保局将适时组织现场检查
验收。
（二）追回以上医院违规使用的医保基金62260.14元。限医院在
收到本通知后7日内，缴款至贵池区城乡居民医保基金支出户。
（三）针对不合理用药、不合理检查问题医院，依据《池州市贵
池区城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第五十三条
（二）的规定，按违规使用医保基金62196.39元的2倍扩大追款，计
124392.78元；针对违规收费问题的医院，依据《池州市贵池区城乡
居民医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第五十三条（三）的规
定，按违规使用医保基金63.75元的5倍扩大追款，计318.75元。两
项共计124711.53元。限医院在收到本通知后1个月内，缴款至贵池
区财政局指定账户！
医保超收费用整改报告7
今年4月29日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局
在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金
专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）传达贯彻省、市文件精神，认真宣传学习。切实履行基金
监管主体责任，多次召开会议研究部署，对专项治理工作提出具体要
求。
（二）成立专项治理领导小组，局主要领导负总责，分管负责人
牵头，相关股室具体负责活动的实施与组织协调。
（三）协调配合，形成合力。积极主动，与卫健等部门沟通协调，
密切配合，加强联动，互通信息，并邀请卫健部门主要负责同志参加
工作推进会，真正形成基金监管合力，有效推进自查自纠工作开展。
二、工作开展情况
按照专项治理方案要求，我局通过召开警示教育会、工作推进会
以及现场检查的方式，督促“两机构一账户”单位认真开展医保基金
专项治理自查自纠工作，并要求相关责任主体对照市局下发的《宿州
市基本医疗保险基金检查问题指南》，结合自身工作实际，认真查摆
问题，形成自查报告和台账。
（一）动员部署，充分准备
1、多轮次召开经办机构、定点医药机构以及医共体牵头单位工作
会议，通报典型案例，开展警示教育，使其受警醒、明底线、知敬畏，
形成打击欺诈骗保行为的高压态势。
2、及时准确传达省、市局文件精神，让医疗机构认识到，必须要
严肃对待自查自纠工作；认识到自查自纠是省、市局给予的一次整顿
规范的的良机；认识到如果不抓住这个机会，将会面临更严重的处罚。
3、与定点医药机构签订维护基金安全承诺书，并要求定点医药机
构和工作人员也签订承诺书，进一步提高医药机构和人员的医保基金
安全责任意识。
（二）明确要求，压实“两机构一账户”单位主体责任。
1、要求经办机构对照市局要求和自身工作规范开展自查自纠，认
真查一查：基金审核制度有没有漏洞；有没有待遇保障不到位的情况；
有没有“监守自盗”，内外勾结的问题；稽核部门有没有履职尽责不
到位的情况，稽核案卷有没有未按照市局的规范要求填写等。
2、要求定点医疗机构认真对照《宿州市基本医疗保险基金检查问
题指南》，明确自查要求，力争做到查实、查真、查到位。通过加大
宣传力度，督促引导定点医疗机构把自查自纠作为一次整改、规范医
保结算业务的绝好契机，并且再次向各医疗机构主要负责人强调纪律
要求，要求他们提高政治站位，自觉把自查自纠工作与党风廉政建设、
扫黑除恶斗争的要求结合起来，认真查摆自身问题。
3、要求医共体牵头单位按照市局督导要求，进开展以账户管理制
度是否健全，基金拨付审批制度是否完善，自查审计整改是否到位，
是否存在侵占挪用、违规使用医保基金违法违规行为等为重点内容的
自查自纠工作。
（三）强化检查督导，推进自查自纠工作要求落实落地。
5月份以来，我局持续增加对医疗机构的稽核频次，形成高压严管
态势，倒逼医疗机构严肃对待自查自纠工作。工作开展以来，我局积
极动员，组织稽核人员、医共体骨干人员和第三方专家对定点医疗机
构开展大排查，帮助医疗机构更好的开展自查自纠工作。
1、对全县乡镇医院以上（包含乡镇医院）公立医院以及全部民营
医院开展拉网式排查，主要检查各定点医院HIS系统中的项目对照情
况，药品、诊疗项目及医用耗材价格情况，医院病人病历情况以及病
人在床情况等，并把检查中发现的问题逐条列出，认真梳理并形成问
题清单。
2、和医院的主要负责人及业务骨干开展座谈，将梳理出来的问题
反馈给医疗机构，要求医疗机构对照问题清单，举一反三，查一查自
身是否还存在其他问题，并要求医疗机构对发现的问题即知即改，主
动配合经办机构退回违规费用。
三、工作成效
1、定点医疗机构：工作开展至今，我局共收到34家医疗机构上
报的自查台账130余份，拟追回医保基金共计2685268.91元。自查
出的问题共计5大类，27小类，其中不合理收费问题合计452462.47，
串换收费问题合计7300元，不规范诊疗问题合计1398789.94元，虚
构服务问题合计771元，其他问题合计568688.5元，医用耗材违规
问题合计：269859元。
2、医共体账户：Ⅰ、医共体专用账户未建立相关制度，制度未上
墙，人员岗位责任不明确，账户安全存在隐患；Ⅱ、医院对自查自纠
工作工作不够重视，未充分开展教育、宣传、培训活动，未留存相关
图片和会议资料并及时建立档案。我局已责令两家医共体牵头医院认
真对照市局督导要求和自查问题清单，开展医共体医保基金专用账户
整改完善工作，并要求及时反馈整改情况，现已整改完毕。
3、经办机构：经自查，“两中心”存在稽核力度和稽核频次不足
的情况，我局要求经办机构切实履行协议管理责任，把好审核关，并
进一步健全内控制度；并要求稽核单位按照市局要求规范稽查卷宗。
四、梳理总结，规范归档
全面总结专项治理工作，查找医保基金监管的风险点和薄弱环节，
总结好的经验、好做法，分析制定下一步工作对策，进一步建立健全
医保基金监管机制。明确专人负责专项治理台账的收集整理、汇总和
归档工作，并按照双周报制度及时向市局报送专项治理行动进展情况
报表。
五、下一步工作
我局按照国家和省、市统一部署，认真研究分析此次医保基金专
项治理自查自纠工作成果，创新监管方式方法，持续严厉打击欺诈骗
保行为，切实维护医保基金安全。
医保超收费用整改报告8
一、医保工作组织管理
有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门
的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。
制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行
就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白
自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理
细则定期考核。
设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣传单2000余份，每月
在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询
电话。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问
题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价
格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培
训2次，有记录、有考试。
二、门诊就医管理
门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办
理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。
处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方
合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。
特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写《特殊检查。特殊治疗
申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。
三、住院管理
接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格
核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以
备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支
付人员3人，按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现
象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治
疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯
规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医
院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院
条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保
患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章
确认登记备案后方可转院。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。
特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超出医保范围药品及诊疗
项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执
行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。
四、药品管理及合理收费
按照20xx年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录，及时更新了
药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计
为461种，其中医保品种368种，基本满足基本医疗保险用药需求。
有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方
按照医保要求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准
让患者出院以降低平均住院费的行为。
住院病历甲级率97%以上。
五、门诊慢性病管理
今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，
初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药
和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，
并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治
疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病
史、治疗记录完整连续。
六、财务及计算机管理
按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报
各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的
发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、
医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使
用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。
计算机信息录入经保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准
确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价
变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。
七、基金管理
严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。
无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假
医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支
付条目录入套取医疗保险基金行为。
医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实
是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用
药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是
否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。
八、工作中的不足
1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号；
2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；以上是
我院20XX年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批评指正。今
后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作
开展打下基础。
医保超收费用整改报告9
首先诚挚的感谢贵中心能够给予我店医疗保险定点零售药店的资
格，为我店更好的服务于周边人民群众的健康提供了极大的便利。自
20xx年3月医保刷卡服务开通以来，我店积极响应执行医保定点药店
相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理
念，为广大参保人员提供优质高效的刷卡服务，根据市医保相关考核
的通知精神，我店结合本店实际情况，对我店近半年医疗保险刷卡服
务的各个项目作了全面检查，现汇报如下：
一、我店日常经营中严格遵守《药品管理法》、《药品经营质量
管理规范》等相关法律法规，坚持从合法渠道进货。对供货单位的合
法资格进行认真审核，并将“药品经营(生产)许可证、营业执照”等复
印件（加盖红章)及相关证明文件存档备查。严格按照《药品经营许可
证》及《营业执照》所批准的经营方式和经营范围，严格遵守有关法
律法规和有关医保规定销售药品，并按医保规定撤销了保健品、非药
品的销售。
二、为更好的服务于参保人员，我公司配备了3名药学专业技术
人员，其中药师2人，执业药师1人，全天候为顾客提供专业的用药
咨询服务。并在店堂醒目位置张贴了“定点药店服务准则”“参保人
员购药注意事项”。
三、我店经营中成药、化学药制剂、抗生素等药品共计1700余种，
基本医疗保险药品备药率达80%以上，以确保满足广大参保人员的用
药需要。并且严格按照GSP的相关要求，对药品的进、销、存各个环
节进行有效质量控制，完善流程管理，健全各项表格记录，杜绝不合
格药品销售给顾客。
四、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关规定，处方
药和非处方药分柜陈列、销售，贴有明显的区别标识。加强基本医疗
保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类
标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”
字样。
五、能够按照我省、市关于医保定点零售管理政策的规定从事日
常刷卡服务工作，为加强医保刷卡监督，明确标识医保刷卡监督电话。
针对新公布的国家基本药品目录，除确保品种的齐全外，我们积极响
应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。
六、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广大
参保人员提供优质、方便的刷卡服务。
七、能够按照规定进行网络管理和费用结算。
在今后的工作中，我店将进一步强化本店员工有关医保刷卡方面
法律意识、责任意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保
险各项政策规定，加强内部管理，争创我市医疗保险定点零售药店刷
卡诚信服务单位，切实为广大参保人员提供高效优质的医保刷卡服务。
医保超收费用整改报告10
根据《杭州市部分县（市）医疗保险基金市级统筹专项审计调查
报告》（杭审社调报〔20xx〕24号）的审计整改意见，我市高度重视，
立即召集市财政局、市医保局进行专题研究，制定整改方案，落实整
改责任，现将整改情况报告如下:
一、整改情况
（一）关于“特殊人员医疗保险基金挤占基本医疗保险基金”问
题。
整改情况：根据我市财力实际情况，同时保障特殊人员医疗保险
基金收支平衡以及相应费用及时支付，经市财政局与市医保局协商，
拟定了五年补足方案，逐年落实整改。
（二）关于“职工医保个人账户基金被职工医保统筹基金挤占”
的问题。
整改情况：我市财政局已安排相应配套补助调剂金，待杭州市调
剂金下达，将补入基金以消除职工医保统筹基金赤字。
（三）关于“医保基金定期存款转存配置不合理”的问题。
整改情况：对专户有长期结存资金的基金，我市将严格按照《建
德市财政局关于印发建德市财政专户资金存放管理实施办法的通知》
（建财预执〔20xx〕137号）的相关规定做好基金保值增值谋划，优
化结余资金竞争性存放管理，提高存量基金收益水平，全面增强基金
抗风险能力。
（四）关于“部分持证人员应享未享医保缴费补助2.43万元”的
问题。
整改情况：市医保局已将48名持证人员已缴的个人缴费部分退还
至本人银行账户。
二、下一步工作
（一）坚持不懈抓好后续整改工作。我市将坚持整改目标不变、
整改劲头不松、整改力度不减，进一步增强政治意识、责任意识和忧
患意识，增强整改的责任感和使命感，切实把整改后续工作抓紧抓实
抓好。对已完成的整改任务，适时组织“回头看”，巩固整改成果，
防止问题反弹；对仍在整改的问题，不松劲、不减压，坚持一抓到底，
务求取得实效。
（二）久久为功建立健全长效机制。以问题为导向，举一反三，
围绕医保基金预算管理、医保基金预决算编制工作、规范医保基金使
用，提高医保基金绩效等重点领域、重要环节，加大制度建设力度，
形成用制度管人管事管权的长效机制，巩固问题整改成果。结合数字
化改革，继续完善医保工作制度的相关细则，密切部门间的联动配合，
用制度促进作风转变，通过制度提高医保服务质量和服务水平，保障
人民群众的切身利益，维护医保基金的安全高效运行。