江西社保
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2023年2月17日发(作者：)江西省参保人员基本养老金申领表（A4-1）
填报单位编
号:
填报单位名称：
填报时间：年月日
个人社保编号姓名公民身份号
性别个人身份退休类别
□到龄退休□特殊工种提前
退休□特殊政策提前退休
□因病提前退休□教师退休
出生年月年月年龄满岁
首次参保
年月
年
月
个人帐户
建立年月
年月
参加工作时间年月
应退休年
月
年月
全部缴费年
限
年
月
养老金
领取年月
年月
增加工龄
月数
月
减少工龄
月数
月
特殊政策提
前退休年数
年
月
特殊工种
累计年月
年月
最高荣誉等级
（劳模）
民族行政职务
□正厅级□副厅级□正处级□副处级
□正科级□副科级□科以下□无
文化程度
□博士□硕士□大学□大专□中专□
技校□高中□职高□初中□小学□文
盲或半文盲
专业技术职
称
□正高□副高□中级□初级□无
用工形式
□固定工□合同制工
□临时工□其他
工人技术职
称
□高级技师□技师□高级
□中级□初级□无
个人详细工作经历(从计算工龄起填)
工作起止年月
工作单位名称
(含知青地、部队，增减工龄的须明示）
工种、职务
名称
是
否
特
殊
工
种
特殊
工种
性质
□特殊工种月
数
□增减工龄月
数
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
户口性质
□非农
□农业
代发机构
名称
代发银行帐
号
发放邮寄地址邮政编码
健康状况兴趣爱好特长技能
本人联系电
话
是否空巢老人□是□否是否孤寡□是□否是否特困□是□否
是否已参加
医疗保险
□是□否
居住设区市
居住地类
别
居住地址及
邮政编码
居住地乡镇街
道
居住地社
区
自管小组优抚类别
配偶姓名：工作状况：家庭其他联系人姓名：电话
单位申报意见（盖章）社保经办机构意见
经办人:审核人:
年月日年月日
表格用途：
办理退休时，由单位或者个人填报。
业务经办资料：
1.职工本人档案资料，其内必须有招收录用、军人服役等建立劳动关系的初始文书，历年的工资变化
表，身份证复印件；
2.享受特殊待遇人员还需提供以下资料：
（1）省级以上劳动模范、部队军以上授予的一等功臣、战斗英雄的，提供有效证明材料，以及人力
资源和社会保障部门的有关批文；
（2）高级专家退休享受增发待遇的，须持省人力资源和社会保障部门的确认批文；
（3）需延长退休的，提供干部管理权限部门的正式批文。
填写说明：
1.汇总单位编号、单位编号：依据单位参保时系统产生的编号为准。
2.填报时间：依据当前填报的时间为准。
3.个人社保编号：参保时系统产生的个人编号为准。
4.姓名、公民身份号、性别：依据本人档案、居民身份证或户口簿所示内容填写。
5.个人身份：指按国家公务员、职员、工人、农民、农垦职工、学生、现役军人、退役士兵、聘干、
干部、军转干部、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。
6.参加工作日期：指按规定可计算连续工龄或工作年限的起始日期。
7.首次参保年月：指参保地区实行个人缴费后参保人员按当地规定开始缴费的日期。
8.建立个人帐户年月：指社保经办机构为参保人员建立基本养老保险个人帐户的日期。
9.应退休年月：依据离退休人员退休的时间为准。
10.离退休类别：按正常退休、特殊工种退休、特殊政策提前退休划分。
11.从事特殊工种标识：按特繁重、高温、井下、有毒、高空划分。
12.从事特殊工种：指参保人员在国有或城镇集体企业工作期间从事的按国家规定属特殊工种的工
种名称。
13.从事特殊工种累计月数：参保人员从事特殊工种的累计工作月数。
14.户口性质：按非农业户、农业户分类填写。
15、居住设区市，即在省内的离退休人员现居住地所在的设区市，或居住在省外和港澳台、境外。
居住地类别分五类:1为本企业所在县市、2为省内跨企业所在县市、3为跨省(外省)、4为港澳台、5
为境外。
16、居住地乡镇街道和居住地社区村两项指标是只针对省内居住的离退休人员，填写时需填写省地
名委所规定的乡镇街道和社区名称。省外居住的可不填写。
17、健康状况分四种:1为健康、2为生活不能自理、3为长年有病、4为一般.
18、优抚类别分四种：1为特困、2为重病、3为低保、4为无。
19、从事公益活动情况：即离退休人员所从事的相关公益活动情况，用文字简练表述。
20、自管小组：即离退休人员现居住地所在的自管小组名称，没有建立自管小组的可为空。
21、兴趣爱好分11种：1为音乐、2为球类、3为棋类、4为钓鱼、5为游泳、6为爬山、7为跑步、
8为书法、9为收藏、10为其他。
22、特长技能：即离退休人员的特长技能，用文字简练表述。
23、配偶姓名、配偶工作状况：即离退休人员配偶的姓名和工作状况信息。工作状况分三种：1为在
职、2为无职业、3为退休。
24、家庭其他联系人姓名、电话：即方便和离退休人员联系的家庭其他联系人的姓名、电话和地址等
信息。与本人关系为以下几种：1为父子、2为母子、3为父女、4为母女、5为指定受益人、6为其
他联系人、7为单位经办人。