医院感染监测规范
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2023年2月20日发(作者：车水马龙的意思)医院感染监测和报告制度
为掌握本院医院感染发病率，了解高危人群、高发感染
部位等医院感染及其危险因素，了解细菌耐药性及病原体
特点等，及时诊断医院感染病例,分析医院感染在一定人群
中的发生、分布及其影响因素,采取针对性的预防与控制措
施，为医院感染控制提供科学依据。特制订我院医院感染
监测和报告制度。
一、根据卫生部《医院感染监测规范》和我院工作情
况，医院开展全院综合性监测和目标性监测工作.
二、各科室设立院感监控小组、兼职监控员,建立健全
院内感染病例的监测、登记、报告、分析、反馈系统.
三、对全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关
危险因素的监测。
四、对重点部位、重点环节、重点人群医院感染情况开
展目标性监测工作。
五、医院感染病例由临床经治医生按照《医院感染诊断
标准》进行初步诊断,于24小时内报告科室医院感染监控小
组负责人及院感科，并填报“医院感染病例报告卡”.
六、根据省、市医院感染质量控制中心工作要求，做好
医院感染患病率的调查工作。
七、血液透析室按相关监测要求做好水处理系统、透析
液、透析机、透析器及病人的监测，当疑有污染或严重感
染病例时，及时进行监测，当检查结果超过规定标准值时,
须立即查找原因，积极整改后再复查.
八、对医院感染病原体情况、抗感染药物及其敏感性进
行监测。
九、当出现医院感染流行趋势时,科室应及时电话报告
院感科，同时提供医院感染病例情况的资料，以便及时进
行调查处理。科室监控小组负责人应在院感科的指导下，
及时组织医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
十、经调查证实发生以下情形时，应于12小时内向县
级地方人民政府部门报告，并同时向当地疾病预防控制机
构报告：
1、5例以上的医院感染暴发。
2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果.
十一、经调查证实发生以下情形时，应按照《国家突
发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求在2
小时内进行报告：
1、10例以上的医院感染暴发事件。
2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
十二、医院发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传
染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国
家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告
十三、院感科及时对监测资料进行汇总、分析，提出预防
控制措施.监测资料妥善归档保存.