大病救助政策
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2023年2月15日发(作者：)⼤病患者费⽤负担太重怎么办？这6种保障是关键
作者：李海燕中国医疗保险研究会
3⽉5⽇，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改⾰的意见》（简称《意见》）。《意见》明确了新时代医疗
保障改⾰发展⽬标原则和主要任务，在今后相当长时期内，将成为医疗保障改⾰发展的⾏动指南。在此背景下，《中国
医疗保险》杂志社在国家医疗保障局的组织领导下，召开“深化医疗保障制度改⾰系列专题研讨会”，旨在针对《意见》
中提出的社会关注度较⾼、影响⾯较⼴、具有争议点、舆论点导向的话题展开深⼊研讨，积极引导社会舆论正向发展，
为相关改⾰⼯作的顺利开展发引领之声，助精准之⼒。
第⼀期研讨会以“健全重特⼤疾病医疗保险和救助制度”为主题，与会专家对建⽴健全⼤病保险与医疗救助制度、构建综
合保障格局等问题进⾏了深度探讨，本⽂根据会议专家讨论观点进⾏整理，分享读者学习交流。
2012年3⽉，国务院印发了《“⼗⼆五”期间深化医药卫⽣体制改⾰规划暨实施⽅案》，明确提出要“探索建⽴重特⼤疾病
保障机制”。同年11⽉，党的⼗⼋⼤报告中提出“建⽴重特⼤疾病保障和救助机制”。2019年，党的⼗九届四中全会明确
要求“健全重特⼤疾病医疗保险和救助制度”。2020年3⽉，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改⾰的意
见》中再次提出“健全重特⼤疾病医疗保险和救助制度”。进⼀步减轻⼤病患者费⽤负担，合⼒防范因病致贫返贫风险，
是健全重特⼤疾病医疗保险和救助制度的主要政策⽬标。
通过梳理现⾏三重保障制度对⼤病患者保障政策，有助于进⼀步明确各项制度在重特⼤疾病保障中的功能定位，有利于
增强医疗保障制度体系托底保障功能，促进各项制度有机衔接，统筹发挥保障合⼒。
⼀、重特⼤疾病保障和多层次医疗保障体系的内涵
关于“重特⼤疾病”的概念，我国⽆论是学术界还是国家政策层⾯均未形成统⼀、明确的定义。在具体实践中，有以病种
来界定的，有以费⽤来判定的，也有两者结合进⾏认定的。不管如何界定“重特⼤疾病”，可以确定的是，建⽴重特⼤疾
病医疗费⽤保障制度是为了减轻群众个⼈医疗费⽤负担，减少因病致贫、因病返贫现象发⽣。实现综合减负⽬标，仅靠
基本医疗保险单打独⽃是不能解决的，必须充分发挥多层次医疗保障体系的整体功能。
2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫⽣体制改⾰的意见》（中发〔2009〕6号）中提出：“加快建⽴和完善
以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
”由此可知，多层次医疗保障体系由基本医疗保障、补充医疗保险和商业健康保险构成，随着相关政策⽂件的出台，重
特⼤疾病医疗救助、慈善救助等也被纳⼊多层次医疗保障体系的范畴。2020年中共中央、国务院印发《关于深化医疗保
障制度改⾰的意见》中提出：“到2030年，全⾯建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健
康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”，进⼀步延伸了多层次医疗保障体系的内涵。
⼆、多层次医保制度体系下的⼤病患者医疗费⽤保障
基本医疗保险制度中的相关保障
1998年，国务院颁布《关于建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号)，明确提出职⼯医保基⾦采
取统筹基⾦与个⼈账户相结合的⽅式。统筹基⾦主要⽤于保障由住院造成的⼤额医疗费⽤，个⼈账户主要⽤于保障门诊
医疗费⽤。2003年1⽉，国务院办公厅发布《关于转发卫⽣部等部门的通知》
（国办发〔2003〕3号）明确提出“农村合作医疗基⾦主要补助参加新型农村合作医疗农民的⼤额医疗费⽤或住院医疗费
⽤”。2010年6⽉，原卫⽣部等部门发布《关于开展提⾼农村⼉童重⼤疾病医疗保障⽔平试点⼯作的意见》（卫农卫发
〔2010〕53号），提出以农村⼉童重⼤疾病医疗保障为试点，探索建⽴农村居民重⼤疾病医疗保障。2012年11⽉，原
卫⽣部下发《关于加快推进农村居民重⼤疾病医疗保障⼯作的意见》（卫政法发﹝2012﹞74号），将保障重⼤疾病病
种数扩展为20种。2007年，国务院颁布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）
明确提出要建⽴“以⼤病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”、“城镇居民基本医疗保险基⾦重点⽤于参保居民的住院
和门诊⼤病医疗⽀出”。⼈⼒资源社会保障部于2011年印发《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的
意见》（⼈社部发〔2011〕59号），提出门诊统筹“重点保障群众负担较重的多发病、慢性病”。⽆论是职⼯医保还是整
合城乡的统⼀的居民医保，其保障的重点都在住院医疗费⽤，为了进⼀步减轻个⼈医疗费⽤负担，各地普遍建⽴了门诊
慢性病和和特殊疾病保障制度，保障⼀些可门诊就医的常见病、多发病、⼀些医疗费⽤负担较重的重⼤疾病等。
补充医疗保险制度的相关保障措施
2000年，国务院印发的《关于印发完善城镇社会保障体系试点⽅案的通知》（国发〔2000〕42号），⿎励地⽅在职⼯
基本医保的基础之上实⾏职⼯⼤额医疗费⽤补助办法。⽬前，各地普遍建⽴了社会化管理的职⼯⼤额医疗费⽤补助办
法，对基本医疗保险封顶线之上的⼤额医疗费⽤进⾏补偿，部分企业事业单位建⽴了企业补充医疗保险，公务员和部分
事业单位建⽴公务员医疗补助办法。
为切实解决重特⼤疾病患者的因病致贫问题，2012年8⽉，发改委等部门颁布《关于开展城乡居民⼤病保险⼯作的指导
意见》（发改社会〔2012〕2605号）。2014年1⽉，国务院医改办颁布《关于加快推进城乡居民⼤病保险⼯作的通
知》（国医改办发〔2014〕1号），要求2014年全⾯推开城乡居民⼤病保险试点⼯作。城乡居民⼤病保险在⼀定程度上
可以认为是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（后两者整合为城乡居民基本医疗保险）的延伸。主要是在患⼤
病发⽣⾼额医疗费⽤的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个⼈负担的合规医疗费⽤给予进⼀步⽀付。
医疗救助的主要政策安排
为减轻低收⼊困难群众或经基本医保报销后医疗费⽤负担仍然沉重家庭的负担，我国于2003年、2005年分别建⽴了农
村、城市医疗救助制度，到2008年底基本实现了城乡全覆盖。
救助对象主要限于低保对象、五保对象、低收⼊家庭中重病患者、低收⼊家庭⽼年⼈以及重度残疾⼈等特殊困难群体，
救助⽅式以资助困难群体参加基本医疗保险和⼤病救助为主，重点帮助解决救助对象因病住院个⼈负担的医疗费⽤。
救助范围与基本医保、⼤病保险相衔接，各地普遍采⽤“病种”+“费⽤”⽅式对罹患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等⼤病⾼额
费⽤负担患者给予救助。2009年，民政部发布《关于进⼀步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发〔2009〕81号），
进⼀步强调要把低收⼊家庭的重病患者纳⼊城乡医疗救助范围。
为帮助解决重特⼤疾病贫困患者的医疗困难，民政部、财政部、⼈⼒资源社会保障部和原卫⽣部于2012年3⽉联合发布
了《关于开展重特⼤疾病医疗救助试点⼯作的意见》，开展重特⼤疾病救助试点，救助病种从医疗费⽤⾼、社会影响⼤
的病种起步，采取降低或取消医疗救助起付线、提⾼救助封顶线和救助⽐例等⽅式来提⾼救助⽔平，主要保障⼤病患者
住院和门诊慢特病治疗医药费⽤。2015年，国务院办公厅出台了《关于转发民政部等部门<关于进⼀步完善医疗救助制
度全⾯开展重特⼤疾病医疗救助⼯作意见>的通知》（国办发〔2015〕30号），进⼀步拓展救助对象范围，提出探索
对“发⽣⾼额医疗费⽤、超过家庭承受能⼒、基本⽣活出现严重困难家庭中的重病患者”给予救助。2017年2⽉，民政部
等六部门发布的《关于进⼀步加强医疗救助与城乡居民⼤病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号），明确提出
对经⼤病保险报销后仍有困难的低保对象、特困⼈员、建档⽴卡贫困⼈⼝、低收⼊重度残疾⼈等困难群众（含低收⼊⽼
年⼈、未成年⼈、重病患者）实施重特⼤疾病医疗救助，积极探索做好因病致贫家庭重病患者救助⼯作。2020年8⽉，
中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于改⾰完善社会救助制度的意见》提出对遭遇重⼤疾病的家庭或个⼈给予急难
社会救助。
商业健康保险的相关保障
在商业健康保险种类中，疾病保险和医疗保险均可⽤来化解医疗费⽤负担风险。其中重⼤疾病保险为疾病保险常见险
种，主要保障合同规定的疾病，当被保险⼈患保单指定的重⼤疾病后，保险⼈按合同约定定额⽀付保险⾦，有的重⼤疾
病报销还可附加⽣存保险⾦、死亡保险⾦或者约定分红等。不同于疾病保险通常以病种来确定保障内容，商业医疗保险
主要保障合同中约定的医疗费⽤，也有⼀些医疗保险采取医疗费⽤与疾病相结合的⽅式设置保障内容，保险⼈⼀般按⽐
例给付约定范围内的合规医疗费⽤。
慈善事业在重特⼤疾病保障中的形态
1994年中华慈善总会成⽴，标志着我国现代慈善事业起步。此后，我国慈善组织快速发展，热⼼慈善公益事业的企业、
个⼈迅速增加，慈善组织的活动渗透到社会⽣活许多⽅⾯，医疗救助即是其中⼀个重要部分。为充分发挥慈善事业在帮
扶⼤病患者、困难群众⽅⾯的积极作⽤，2013年民政部印发《关于医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》（民发
〔2013〕132号），提出“积极探索建⽴医疗救助与慈善事业的衔接机制”，把慈善做为化解重特⼤疾病风险的重要⼿
段，奠定了慈善事业作为医疗救助的重要补充地位，同时将重⼤疾病保障明确为慈善事业关注的重点对象。⽬前，从事
医疗救助的社会团体和公益组织呈现出多元化发展特点，规模有⼤有⼩，业务范围不⼀，发起主体各异。
医疗互助在重特⼤疾病保障的主要形式
“医疗互助”⼀词⾸次出现在多层次医疗保障体制中，⽬前主要表现为职⼯医疗互助和⽹络医疗互助两种形式。职⼯医疗
互助是由⼯会组织实施、职⼯⾃愿缴费参加、不以营利为⽬的的群众性互济保障。2009年３⽉，中共中央、国务院发布
《关于深化医药卫⽣体制改⾰的意见》（中发〔2009〕6号），提出“⿎励⼯会等社会团体开展多种形式的医疗互助活
动”的要求，使职⼯医疗互助有效缓解重特⼤疾病风险的重要功能得以进⼀步显现。⽹络医疗互助是近年来新兴的医疗
动”的要求，使职⼯医疗互助有效缓解重特⼤疾病风险的重要功能得以进⼀步显现。⽹络医疗互助是近年来新兴的医疗
互助形式，主要依靠互联⽹技术，多由互联⽹平台组织，社会公众⾃愿参加，实现成员间疾病和意外伤害等风险互助保
障，主要保障事先约定的疾病。
三、当前重特⼤疾病保障制度存在的不⾜
尽管我国基本医疗保险制度已经覆盖了绝⼤多数⼈群，但是部分重特⼤疾病患者费⽤负担重问题仍然存在，分析原因主
要有：
⼀是基本医疗保险以保住院、保门诊⼤病为主，门诊共济保障不⾜。职⼯医疗保险⽤职⼯个⼈账户解决门诊费⽤，居民
医保虽开展了普通门诊统筹，但保障⽔平较低。绝⼤部分地⽅对门诊⼤病采取按病种纳⼊的办法，保障病种有限，使得
⼀些慢性病患者特别是低收⼊⼈群仍需负担相对较⾼的门诊医疗费⽤。
⼆是基本医保公平普惠的待遇⽀付，起付线、封顶线、报销⽐例的标准设置，⼈⼈都⼀样，未能兼顾困难⼈群⽀付能⼒
的差异性。⼀些困难⼈群虽然在政府资助下参保，但由于收⼊⽔平低，仍然会因为起付线⾼、报销⽐例低、封顶线以上
费⽤⾼，⽽⽆法承担个⼈⾃付费⽤。
三是⼀些治疗恶性肿瘤的专利药、治疗罕见病的孤⼉药，以及⼀些较为昂贵的医⽤器械和材料，价格昂贵。在医保基⾦
结余有限情况下，很难将其全部纳⼊保障范围。
四是医疗救助托底保障功能发挥有局限。保障对象界定标准不⼀，制度之间难以有效衔接，多与扶贫⼯作捆绑在⼀起，
强调建档⽴卡贫困⼈⼝的医疗救助，其他低收⼊⼈群救助不⾜。救助⽔平上受筹资所限各地都设置了不同年度救助限
额。保障费⽤范围上，参照执⾏基本医疗保险三⼤⽬录，政策范围外费⽤难救助。⼤病救助上，按病种救助的，引发⼈
群待遇攀⽐。
五是我国商业健康保险是以盈利为⽬的，健康的、有⼀定缴费能⼒的⼈群才能获得保障，且保费与保障相对等，贫困家
庭以及已经患有重特⼤疾病的⼈群保障可能性较⼩。重特⼤疾病保险⼤多是⼀次性赔付，不能提供长期的连续性保障。
商业医疗保险保障范围与基本医保保障范围重合度较⾼，未能真正发挥商业医疗保险的补充作⽤。
六是慈善组织参与医疗救助效果不明显。慈善组织设⽴的门槛⾼，对慈善捐助税费优惠⼒度还需进⼀步加⼤，富裕⼈群
对举办医疗慈善事业积极性不⾼。除了国家通过彩票公益⾦⽀持的⼤病救助项⽬外，地⽅⾃主开展的慈善⼤病救助规模
⼩，覆盖⾯窄，救助⽔平低，对⼤病患者的帮扶有限。
七是医疗保险、医疗救助、商业健康保险和慈善捐赠、医疗互助等分别由不同⾏政部门主管或监管主体不明。各部门站
在不同⾓度制定保障政策，相互之间缺乏衔接与协调，在覆盖⼈群、保障项⽬上互有交叉，但⼜存在政策空⽩与断档，
导致总体保障⽔平不⾼。难以对重特⼤疾病患者进⾏有效保障，也造成了较⼤的制度成本和社会资源浪费，不利于医疗
保障体系长远发展，亟待统⼀规划，统筹安排。
四、健全重特⼤疾病医疗保障制度的政策建议
明确多层次保障体系各项制度的功能定位。
重特⼤疾病保障制度应在基本医疗保险主体保障的基础上，充分发挥医疗救助对因病致贫重特⼤病患者的托底作⽤以及
其他补充保障的关键性补充作⽤。不同功能层次制度，层层衔接，相互补充。基本医疗保险坚持“保基本”的功能定位，
补充医疗保险做好基本医保的补充保障，商业健康保险提供市场化的医疗费⽤补充保障，慈善救助、医疗互助等提供辅
助性的医疗费⽤保障，医疗救助则发挥托底作⽤，托住困难群众基本医疗保障需求，托住⼤病⾼额费⽤患者减负需求，
防⽌因病致贫、因病返贫现象发⽣。
明确重特⼤疾病保障制度的设⽴原则
⼀是坚持基本医疗保障原则。重特⼤疾病保障的内容不是特需医疗服务，以满⾜基本医疗保障需求为出发点，是基本医
疗保障制度保⼤病范围的延伸和待遇⽔平的提⾼。⼆是坚持多层次制度和个⼈共同分担费⽤原则，避免收⼊较⾼的家庭
推卸个⼈责任，防⽌医疗保险制度福利化。三是坚持保障政策的统⼀性和差异性相结合原则。重点对贫困⼈群和医疗风
险⼤的⼈群实⾏倾斜政策，提⾼保障政策的针对性和基⾦的有效性。四是坚持逐步推进、逐步完善原则，发挥最⼤社会
保障效益为基本准则，尽⼒⽽为。
完善多层次保障体系各项制度的政策措施
1.合理划分多层次医疗保障体系中各项制度保障范围，厘清边界，做好功能衔接。进⼀步明确基本医疗保险的保障范
围，使医疗保障的重点更加清晰，在遵循基本医保“保基本”的基础上，有重点地扩⼤基本医疗保险医药项⽬范围，满⾜
⼈民群众合理⽤药需求。
2.设置有差异的基本医疗保险分担政策。按照⼈群的医疗费⽤负担超过其家庭收⼊的⼀定⽐例设定分担标准，完善⼤病
患者待遇享受倾斜政策，帮扶困难群众参保，并以家庭经济风险评估调查结果为依据决定是否享受政策，使困难⼈群的
医疗保障待遇尽量在基本医疗保险制度的政策内解决，减少⾼额医疗费⽤负担的⼈群数量。
3.确定合理的⾃付费⽤门槛。有针对性地降低准⼊门槛，避免较为富裕⼈群对公共资源的挤占，提⾼贫困⼈群对重特⼤
疾病保障的可及性，提⾼基⾦的使⽤效率。
4.统⼀明确不同救助对象界定标准，尤其是低收⼊⼈群和因病致贫⼈群的界定标准，提⾼管理效率和资⾦使⽤效率。
6.充分发挥商业健康保险补充作⽤，⿎励商业保险公司保障基本医保保障范围外的医疗费⽤，探索开发普惠型商业健康
保险。
7.⼤⼒⽀持慈善组织、企业、个⼈等参与医疗救助，完善配套税收优惠，建⽴健全激励机制。
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