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2023年2月18日发(作者：异客是什么意思)CTO病变治疗策略进展（全文）
冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronictotalocclusion，CTO）被
定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月
（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级
又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。尽
管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入
治疗领域最大的挑战之一。
患者特点及流行病学
与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，
高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。未诊断或治疗的急性血栓
事件常是CTO病变发展的起始，大约¼患者心电图相应供血区域存在病
理性Q波。然而大多数（60％）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进
展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提
供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。此外，PCI/CABG术后，支架
内及桥血管病变，也可表现为CTO。近1/4患者无任何症状；有症状的
CTO患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现
为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16％－52％存在CTO病变；
STEMI患者中约10％合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG
手术史的患者，CTO的比例更是高达54％－89％。然而，美国国家心血
管病PCI注册中心（NCDRCathPCIregistry）2015年的报告显示，CTO
人群中仅有12.4％患者行PCI，CTOPCI仅占稳定型冠心病PCI总量的
3.8％。加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9％接受了PCI，而
34％和57％的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括
STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。SYNTAX
研究显示，存在CTO病变是不完全血运重建的最强独立预测因素，而不
完全血运重建4年的死亡率及MACE发生率明显高于完全血运重建者。
当IRA为另一支同时合并的CTO病变提供侧枝循环时，将会出现大面积
心肌缺血坏死，即所谓的“doublejeopardy”，后果尤其严重。CTO患者
心源性休克的发生率也更高。VACTOPrimary和VACTOSecondary研
究分别提示，因一级或二级预防植入ICD的缺血性心肌病患者，合并CTO
时，室性心律失常及长期死亡率更高。
患者的药物治疗
如同其他类型冠心病，CTO患者的治疗，包括治疗性生活方式改变，
药物及血运重建治疗（PCI或CABG）。生活方式改变及药物治疗是基础，
部分CTO患者经过药物治疗后可有效控制症状。
血运重建治疗的必要性
Werner等对107例心电图无病理性Q波，无心梗病史，且冠脉造
影提示有良好的侧支循环的CTO患者进行研究，导丝和微导管通过闭塞
病变后，球囊扩张前，交换压力导丝行FFR测量平均值仅为0.32±0.13；
药物负荷试验提示，93％的患者侧支循环不能提供充足的冠脉储备，且的
CTO患者，静息状态下存在心肌缺血（CTO病变远端压力/近端压力＜
0.8）。Stuifzand等对66例左室射血分数保留的CTO患者行PET灌注
扫描，发现大多数（＞90％）患者存在明显的灌注缺损。Wang等对71
例合并CTO的缺血性心肌病的患者进行回顾性分析，其中66.2％无心绞
痛，97.8％患者主要表现为心衰症状，大部分患者LVEF明显降低（28±
9％），应用SPECT、FDGPET及CMR可在50－60％的患者中检测到
存活心肌，无论是否有良好的侧支循环；46例患者（64.8％）接受了血运
重建治疗，27例（58.7％）患者术后左室射血分数获得改善（ΔLVEF≥5％）。
因此，侧支循环良好，并非意味着无缺血存在；侧枝循环不佳，并非无存
活心肌存在。
临床获益的证据
Bruckel等发现CTO患者成功接受PCI后，抑郁发生率明显下降
（40.0％vs11.1％;P=0.01）。Rossello等发现CTO患者，尤其是高基
线缺血负荷者，PCI后心绞痛频率降低，6分钟步行距离增加（(417±126
mvs463±103m;P=0.002）。Abdullah等发现成功行CTOPCI5个月
后，心肺运动试验显示峰值氧摄取量增加（7.7±4.3to19.1±4.0
mL/;P=0.02）,血浆BNP水平降低（143±138to102±123pg/mL;
P=0.01）。Mashayekhi等研究也发现CTO成功PCI7个月后，患者活
动能力改善（峰值氧耗和无氧阈值分别增加12％、28％，P=0.0001），
加拿大心脏病协会（CCS）心绞痛分级评分下降（1.88±0.12to1.14±0.08，
P＜0.0001），左室射血分数增加（6.79％，95％CI2.18％－11.40％）。
OPEN－CTO注册研究发现，随访1个月，西雅图心绞痛量表生活质量评
分改善（49.4±0.9to75.0±0.7，），呼吸困难改善（玫瑰呼吸困难量表
评分下降2.0±0.1to1.1±0.1）。Raja等将307例缺血性心肌病植入ICD
的患者分为3组，无CTO组（n=94）、已开通CTO组（n=114）、未
开通CTO组（n=99），平均随访4.1年，发现3组死亡率（P=0.274）
及室性心律失常发生率相似（P=0.306）。
来自意大利的另一项注册研究（IRCTO），纳入了1777例CTO患
者，根据治疗策略分为3组（PCI43.7％，药物治疗46.5％，CABG9.8％），
随访1年，发现PCI组心因死亡（1.4％vs4.7vs6.3，P＜0.001）及主
要不良心脏事件（MACE）（2.6％vs8.2％vs6.9％，P＜0.001）明显
更低。倾向匹配（n=619）后分析，与PCI相比，药物治疗组仍然预后不
良，有着更高的MACE发生率（7.6％vs1.7％，P＜0.001），心因死亡
（4.4％vs1.5％，P=0.002），急性心梗（2.9％vs1.1％），再入院率
（4.4％vs2.3％，P=0.04）。Jang等对738例存在CTO病变并有良好
侧支循环的患者，随访42个月，发现血运重建组（PCI或CABG，n=502）
死亡率（HR0.29，CI0.15－0.58）及MACE（HR0.32，CI0.21－0.49）
更低；倾向匹配后分析，结果相似（心因死亡：HR0.27，CI0.09－0.80；
MACE：HR0.44，CI0.23－0.82）。
CTOPCI获益不明确，主要源于缺少大规模的随机对照研究（RCT）。
迄今已发表的仅有3项RCT。EXPLORE研究纳入了304例接受直接PCI，
同时非IRA存在CTO的STEMI患者，随机分为CTOPCI（直接PCI1周
后进行）组和单纯药物治疗组，随访4个月，发现心脏MRI检测的左室
射血分数及左室舒张末容积在两组间相似。
DECISION－CTO研究共纳入了834例（计划1284例，因入组缓慢
提前终止）CTO患者，随机分为CTOPCI和最佳药物治疗（OMT）组，
平均随访3年，主要终点（死亡、心梗、卒中或再次血运重建）发生率
OMT组不劣于CTOPCI组（19％vs21.4）,西雅图心绞痛量表及生活质
量两组相似。尽管CTOPCI成功率91％，然而该研究有重要的缺陷：在
随机分组后，两组均接受了针对非CTO病变的介入干预（OMT组和CTO
PCI组分别：77％、79％），且无干预后两组的症状及缺血负荷相关资料；
近20％的OMT组交叉至CTOPCI组。这些限制了对结果的解释及对临
床实践的指导应用。
EuroCTO研究共纳入了407例（计划1200例，因入组缓慢提前终
止）CTO患者，随机按2:1比例分为CTOPCI和最佳药物治疗（OMT）
组，OMT组仅7.3％交叉至CTOPCI组，随访12个月，发现西雅图心绞
痛量表提示心绞痛发生频率在PCI组明显减少（P=0.009），但两组主要
不良心脑血管事件（MACCE）发生率相似（PCI5.2％vsOMT6.7％，
P=0.52）。
我中心牵头进行的SOS－comedy研究是一项前瞻性、多中心的对照
研究，计划纳入单支CTO病变的患者，首次采用医患共同决策模式（SDM）
将符合入组标准的患者分为最佳药物治疗（OMT）组和OMT联合PCI
组，主要终点为1年存活心肌的变化（PET－CT或CMR评价）。目前已
基本完成入组，处于随访阶段。
的成功率与安全性
CTOPCI操作成功，方有可能实现临床获益。近10年随着新的介入
技术及CTO专用器材的应用，CTOPCI的成功率有了明显提高。在有经
验的中心，相关数据显示成功率高达85％－91％。而在非专门的CTOPCI
中心，成功率为54％－80％。多种评分工具用来预测CTOPCI的成功率
及可能的操作难度（通过闭塞病变的时间），如：CLscore，Ellisscore，
J－CTOscore，ORAscore，PROGRESS－CTOscore，RECHARGE
score。合适的临床情景，应用相应的评分工具，有助于评估PCI成功率，
指导手术策略，尤其对于经验较少的术者，可用于选择合适的患者。此外，
尽管新技术的应用提高了CTO开通的成功率，但不同策略的长期预后需
进一步的研究进行评估，尤其是逆向策略及夹层再进入技术可能与更多的
围术期不良事件相关。
由于病变及技术的高复杂性和难度，CTOPCI风险高于非CTO病变
的处理，更多表现在：冠脉穿孔、分支闭塞、围术期心梗、对比剂肾病、
放射线皮肤损伤等。NCDR报告显示，与非CTO病变相比，CTOPCI围
术期并发症发生率明显增高（1.6％VS.0.8％，P＜0.001）。PROGRESS
－CTOcomplication评分，可用来个体化预测PCI的风险，主要包括3
个因素：年龄＞65岁，病变长度＞23mm和应用逆向策略。Ellis等报道，
中重度钙化病变和较低的左室射血分数是并发症的独立预测因素。
病变CABG治疗
CTO病变并不增加CABG手术的复杂性，也不影响CABG的预后。
1项研究纳入1800例患者行左内乳动脉（LIMA）至左前降支（LAD）的
微创CABG术，420例合并CTO的患者中仅有1例未完成LAD重建治疗
（成功率99.8％）；随访5年，CTO与非CTO患者预后相似（90.5％vs
90.4％，P=0.64）。对于合并CTO患者的CABG处理与无CTO患者并
无明显区别，达到完全血运重建是金标准，同时尽可能全动脉化重建。
治疗策略
2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南，对CTOPCI为IIa推荐，B级证据，
指出：对于有合适临床指征、病变特征合适的CTO患者，由有经验的术
者行CTOPCI是合理的。2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南，指出：
药物治疗后仍有心绞痛发作或有闭塞血管远端心肌存在大面积缺血证据
的，建议行CTOPCI，为IIa推荐，B级证据。
尽管RCT是衡量干预性治疗有效性与安全性的金标准，ACC/AHA
指南推荐中仅15％基于A级证据。多数情况下，临床决策的制定依赖于
强力的临床实践证据，比如回顾性和观察性研究。在等待有更多的RCT
结果指导临床决策前，合适的患者也不能被拒绝给予血运重建，但应综合
评估，审慎的选择指征，尤其是对于无症状患者。评估大体上分三步：⑴
评估患者症状，需注意CTO患者往往症状不典型，表现为呼吸困难、疲
乏无力或运动耐量下降（部分患者会自行调整活动量以减少缺血带来的不
适，部分会将活动耐量减低归因于年龄增长，而主诉为无症状），⑵评估
缺血负荷，基线缺血负荷12.5％为最佳切值，用于判断CTOPCI术后能
否明显降低缺血负荷；相反，基线缺血负荷＜6.25％时，CTOPCI可能会
加重缺血，⑶存活心肌检测，MRI心内膜下钆剂延迟强化的透壁程度（＜
50％室壁厚度）为心肌存活检测的金标准。总之，接受最佳药物治疗仍持
续有症状或无症状患者有高缺血负荷及存活心肌证据者可考虑行血运重
建；不满足上述任一条件者，建议药物治疗。所有患者血运重建前均应进
行完善评估，同时要考虑到血运重建（尤其是CTOPCI）的成功率及风险、
对DAPT的耐受性及患者的意愿。
单支CTO病变的患者，血运重建首选PCI。CABG术后吻合口近段
原位血管因血流减少，将加速动脉粥样硬化进程，发展至完全闭塞；而大
隐静脉桥血管10年内约50％发生闭塞。再次CABG风险极高，死亡率在
3％－10％。CABG术后合并非LADCTO的患者，如有血运重建指征，
首选介入干预原位血管。现有的指南对于多支血管病变或复杂冠脉病变
（依据SYNTAX评分），均推荐首选CABG治疗。这一推荐更多的是基
于SYNTAX的研究结果，然而进一步的数据分析显示，CABG的长期获
益至少部分源自CABG组更高的完全血运重建率（CABG68％vs
PCI49％），而CTO是不完全血运重建最重要的预测因素。随着CTOPCI
成功率的提高，使得CTOPCI成为CABG可行的替代方案。此外，与大
隐静脉旁路移植术相比，新一代药物涂层支架的应用，有着更低的靶病变
失败率（5年~10％vs~30％）。多支血管病变CTO血运重建方式的选
择，需综合评估多种因素：SYNTAX/Ⅱ评分、多动脉或全动脉化CABG
的可能性、基础身体状况和患者意愿等。对于无法行多动脉化CABG的多
支病变，可考虑PCI或杂交手术（hybridcoronaryrevascularization，
HCR）。此外，对于支架不耐受（反复支架内再狭窄/闭塞）的患者，可
考虑CABG。（具体决策流程参见文末图）
综上所述，CTOPCI在近10年经历了巨大的变化，有经验的中心和
操作者使用现有技术实现了较好的结果，保证低并发症的同时，成功率接
近90％。然而在普通的中心，成功率仍较低。通过手术演示、学术交流学
习等各种方法，缩小这一差距；同时期待未来开展更多、设计更科学的
RCT，进一步明确CTOPCI的获益，指导CTO治疗的决策。将有助于更
多合适的患者采用此方法治疗，改善这一具有挑战性患者的临床预后。
AlgorithmfordeterminingwhowillbenefitfromCTO
revascularization.
*onmagneticresonanceimaging(MRI);
**onperfusionmagneticresonanceimaging(MRI),perfusion
myocardialimaging(MPI)orpositron
emissiontomography(PET)perfusionimaging.