门诊病历模板

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医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月22日

主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，

呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5

次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。

既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无咼血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无

外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。

体格检杳：体温386C，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120/80mmHg。心肺（一），余（一）

辅助检杳结果：血常规：WBC4.2X109/LL1.5X109/LM0.4X109/LHB122g/L

处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎

依替米星0.2g

用法：静脉点滴一日一次

葡萄糖250ml

奥美拉唑80mg

用法：静脉点滴一日一次

医师签名（盖章）：

医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月23日

主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

查体：体温362C，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120/80mmHg。心肺（一），余（一）

处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎

依替米星0.2g

用法：静脉点滴一日一次

葡萄糖250ml

奥美拉唑80mg

用法：静脉点滴一日一次

医师签名（盖章）：

医疗机构：宏村卫生院科别：内科

就诊时间：2016年5月24日

主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

体格检杳：体温366C，脉搏78/min,呼吸19/min。血压120/80mmHg。心肺（一），余（一）

处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎

依替米星0.2g

用法：静脉点滴一日一次

葡萄糖250ml

奥美拉唑80mg

用法：静脉点滴一日一次

医师签名（盖章）：

医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月25日

主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

今日患者无腹泻，呕吐。

体格检杳：体温36.5C，脉搏77/min，呼吸19/min。血压120/80mmHg。心肺（一），余（一）

处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎

依替米星0.2g

用法：静脉点滴一日一次

葡萄糖250ml

奥美拉唑80mg

用法：静脉点滴一日一次

医师签名（盖章）：