医院病历模板
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2023年2月16日发(作者：防震知识)福州市第一医院住院病历
姓名×××病区×床号×住院号×××
签名：日期：年月日
姓名×××籍贯福建省××县（市）
性别女性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期2010年01月05日17:00时
民族×族病史采集日期2010年01月05日17:00时
职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠
过敏史×××记录日期2010年01月05日17:30时
主诉：反复头晕10年，再发5小时
现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，
自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面
色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，
无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测
血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压
病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于
正常范围。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，
无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意
识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高
血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，
体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性
病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜
好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射
性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7
28~30
，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾
病。
体格检查
T36.5℃P100次/分R18次/分BP190/90mmHg
福州市第一医院住院病历
姓名×××病区×床号×住院号×××
签名：日期：
2
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮
肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、
溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、
腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧
眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球
活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，
无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反
射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无
压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、
阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无
张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，
牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，
舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、
出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉
无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状
腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿
及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正
常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、
皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿
性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左
第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无
心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，
A
2
>P
2
，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩
擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉
搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，
股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃
肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无
压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，
Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4
次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱
活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无
福州市第一医院住院病历
姓名×××病区×床号×住院号×××
签名：日期：
3
红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌
张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、
Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
实验室及器械检查：
无。
初步诊断：1.高血压病3级极高危
高血压性心脏病
心功能分级
记录者：
福州市第一医院住院病历
姓名×××病区×床号×住院号×××
签名：日期：
4
病程记录
2010-01-0517:30
患者，×××，女性，×岁，以“反复头晕10年，再发5小时”为主诉入
院。入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行
缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼
吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均
高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服
用“尼群地平10mgqd”等治疗。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，
休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，
无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟
“高血压病”收住入院。体格检查：体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压
190/90mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，
无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁
骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢
痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、
水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约
2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻
部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀。齿
龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬
雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。
肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，
无畸形，无压痛。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。
肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰
音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间
锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A
2
>P
2
，无心音分
裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节
律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏
动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。。腹平坦，腹
式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区
无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠
福州市第一医院住院病历
姓名×××病区×床号×住院号×××
签名：日期：
5
鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无
红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力
正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：无。初步诊断：
1.高血压病2级极高危高血压性心脏病心功能分级。诊断依据：1.女性，×岁；
2.“反复头晕10年，再发5小时”病史。多次测血压高于正常值，血压最高达
180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤可表现为头
晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺
增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增
多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据
既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善彩超、
CT、17-羟、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压
及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；3.饮食及运动方面应注意
事项。
2010.01.069:00
今随×××主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、
气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/90mmHg，神志清楚，双肺
呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及
杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌
力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。×××主治分析：患者为老年
女性，病史×年，多次血压高于140/90mmHg，最高达180/105mmHg，既往无肾
炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病3级”，还应排除：1.肾
性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确；2.肾动脉狭窄，有待肾动
脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。
2010.01.179:00
今随×××主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、
气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP145/85mmHg，神志清楚，双肺
呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂
音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力
肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。（检查：尿常规、肾功能、电解
福州市第一医院住院病历
姓名×××病区×床号×住院号×××
签名：日期：
6
质等）。×××主任分析：检查的分析（详细）；作明确诊断（具体）。治疗上×
×××等处理。