体格检查表

体格检查表

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2023年2月16日发(作者：弦切线定理)

体检表格式

文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

体格检查表

姓名性别出生年月

一寸报

名照片

本人通信地

址

联系电话

所在单

位名称

既往病

史

眼

科

裸眼

视力

右

签字：矫

正

视

力

右度数

签字：医师

意见：

签字：

左左度数

色觉：正常色弱单色能辩单色不能辩签字：

其他

五

官

科

听力右米左米签字：耳疾：正常其他

医师

意见：

签字：

嗅觉：正常迟钝消失签字：口吃：正常其他

颜面部：正常其他其他

内

科

心率次/分血压/Kpa签字：

医师

意见：

签字：

发育及营养状况：良好一般差心血管：正常其他

神经及精神：正常其他肝：正常其他

肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他

其他

外

科

身长厘米体重千克签字：

医师

意见：

签字：

皮肤：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他

关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺：正常其他

其他

化验检

查

肝功能（ALT）：正常1异常2

胸部透

视

心肺正常其他其

他

医师签字：

体格

检查

结果

结论：

主检医师签字：招生体检站盖章：

年月日年月日

21

4321

121

2

1

32

2

1212

21121

132

1

12

21

2121

2121

21

备注

注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如

发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。