2024年4月3日发(作者：)
【讲座】NOACs和华法林替换治疗，如何保证患者安全？
缺血性脑卒中是房颤患者的重要并发症，具有较高的致残率和致死率。口服抗凝治疗是预防缺血性脑卒中的重要环节，其中华法林和新型口服抗凝药（NOACs）最为常用，且NOACs以药代动力学特性稳定、无需检测等多种优势受到房颤患者青睐。在常规服药时，NOACs与华法林应如何替换？又该如何预防和管理患者的出血风险？中南大学湘雅二院刘启明教授进行阐述。
一、NOACs与华法林替换
《2016年欧洲房颤管理指南》建议：①若新发出血为患者停用抗凝药物的原因，则用另一种抗凝药物替换现用抗凝药物；②若患者在服用抗凝药物的过程中，发生卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），则可考虑使用另一种抗凝药物；③当口服华法林患者（INR 2.0~3.0）的治疗窗内时间（TTR）维持在较高水平，且替换为NOACs可使TTR降低，则可考虑用NOACs替换华法林。
替换华法林
NOACs替换华法林时，需先停用华法林并检测INR。若INR≤2.0，则可立即启动NOACs；若INR为2.0~2.5，则可立即或第二天启动NOACs；若INR≥3.0时，则待INR＜2.5再启用。
2.华法林替换NOACs
华法林替换NOACs时，应先启动华法林治疗且继续NOACs治疗。两药合用期间，需在NOACs给药前监测INR：若INR<>
二、NOACs选择策略
2015年，《Lancet》等系列文章总结了不同临床情况下的
NOACs适应证，如图1。
图1 NOACs适应证
利伐沙班35%经肾脏代谢，达比加群80%经肾脏代谢，所以若患者合并肾功能障碍，则应选用利伐沙班。2016年，《Circulation》发表的文章显示，肾功能进行性减退的房颤患者，利伐沙班疗效优于华法林，且不增加出血风险。另有研究发现，在肾功能不全的房颤患者中，服用华法林≥6个月后改用达比加群时，出血事件发生率高于继续服用华法林，尤其是肾小球滤过率（eGFR）在50~80 ml/min的患者。
三、出血风险预防与管理
《2016年欧洲房颤管理指南》指出，有效控制危险因素可最大限度降低房颤患者的出血风险。指南中，将出血风险划分为不可干预和可干预两种情况，如图2。房颤患者应积极治疗高血压、肾功能受损等因素，改善可干预出血风险，坚持适度抗凝。
图2 出血风险划分
若房颤抗凝患者发生出血，则可根据下图进行处理。
图3 房颤患者出血处理流程
停药是抗凝药物最好的拮抗剂，必要时还可静注维生素K或凝血酶原复合物（FFP）等，如图4。此外，当发生大出血或致命性出血时，达比加群使用者可接受idarucizumab（静注5g）治疗。2016年，在ESC年会上最新发布的ANNEXA-4试验结果显示，口服利伐沙班的患者，静注Andexanet alfa后，抗Xa因子活性即刻降低89%，静注4小时后，抗Xa因子活性降低39%；静注24小时后，抗Xa因子活性降低64%，Andexanet或助力Ⅹa因子抑制剂安全有效抗凝。
图4 出血逆转时间
心在线 专业平台专家打造编辑 郭雪梅┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
