2024年3月31日发(作者：)
基于4P医学模式的社区护理在脑卒中高危人群一级预防中的应用效果
王倩;赫晓慈;武鹏;孙柯聘;王艳峰;张霆;郭娅平
【摘 要】目的 探讨基于4P医学模式的社区护理对改善社区脑卒中高危人群危险因素、自我管理能力效果.方法 以整群抽样的方法选取石家庄市某社区>40岁的常住居民1196人进行基线调查,筛选出符合条件的脑卒中高危人群218人为研究对象.按照随机数字表法将研究对象分为对照组和干预组,每组109例.对照组实施常规的健康宣教,干预组在健康宣教的基础上实施基于4p医学模式的社区干预,干预12个月.比较干预前后两组行为危险因素管理效果及自我管理能力改善情况.结果 干预前,2组人群在行为危险因素情况、自我管理能力方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,干预组的行为危险因素情况、自我管理能力均优于干预前,二者比较差异均有统计学意义(P<0.05).结论 基于4P医学模式的社区干预有利于改善社区脑卒中高危人群危险因素管理效果、提高自我管理能力,值得推广.
【期刊名称】《河北医药》
【年(卷),期】2019(041)002
【总页数】4页(P311-313,317)
【关键词】4P医学模式;脑卒中高危人群;社区干预;一级预防
【作 者】王倩;赫晓慈;武鹏;孙柯聘;王艳峰;张霆;郭娅平
【作者单位】050000 石家庄市,河北医科大学第二医院脑卒中筛查与防治基地办公室;050000 石家庄市,河北医科大学第二医院脑卒中筛查与防治基地办公
室;050000 石家庄市,河北医科大学第二医院脑卒中筛查与防治基地办公室;050000 石家庄市,河北医科大学第二医院脑卒中筛查与防治基地办公室;050000 石家庄市,河北医科大学第二医院脑卒中筛查与防治基地办公室;河北省石家庄苑东社区卫生服务中心;河北省石家庄苑东社区卫生服务中心
【正文语种】中 文
【中图分类】R473.5
脑卒中是一组以局灶性神经功能缺损为共同特征的突发性的脑血液循环障碍疾病
[1]。《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，2014年中国脑卒中患者的住院总费高达677.42亿,间接经济负担为330.40亿，占疾病总负担的45.7%，经济负担十分沉重[2]。“全球疾病负担研究2013”表明，在中国约94%的脑卒中负担由可控制危险因素造成，是全球可控制卒中危险因素占比较高的国家之一[3]。因此，通过控制脑卒中危险因素来积极防治脑卒中是我国公共卫生领域面临的重要课题。当今医学模式正在由疾病医学向健康医学转化，由此提出了强调预测性(predictive)、预防性(preventive)、个体化(personalized)和参与性(participatory)的4P医学模式[4]。4P模式的核心是将预测、预防以及针对不同个体的的个性化治疗有机结合，从而达到解决慢性病的问题[5]。在此背景下，本课题将4P模式引入到社区干预中来，探索适合脑卒中高危人群的一级预防方法并进行实践，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以整群抽样的方法选取石家庄市某社区>40岁的常住居民1 196人进行基线调查，筛选出脑卒中高危人群218人为研究对象。按照随机数字表法将脑卒中高危人群分为干预组和对照组，每组109例。干预组中，男58例，女51
例；年龄24～75岁，平均年龄(49.2±4.8)岁。对照组中，男52例，女57例；年龄25～74岁，平均年龄(49.8±4.5)岁。2组患者在年龄、性别比、文化程度、婚姻状况、居住情况、用药情况、危险因素情况、脑卒中高危人群自我管理能力方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组一般资料情况比较 n=109 项目干预组对照组t(χ2)值P值年龄(岁,x±s)53.4±9.253.5±10.80.060 0.947性别(例) 男58520.809 0.368 女5157文化程度(例)0.435 0.510 小学及以下2118 初中及高中5461 大专及以上3430婚姻状况(例)0.530 0.466 未婚89 已婚8986 丧偶1214危险因素情况0.681
0.496 高血压8284 高血糖5448 高血脂7270 吸烟4542 肥胖6062 缺乏体育锻炼8280 房颤1819自我健康管理行为得分(分,x±s)110.4±18.2115.5±17.01.9320.055
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：①参照卫生部“十二五”医改专项脑卒中筛查与防治项目统一制定的脑卒中高危个体评估标准,即脑卒中高危个体为在8项危险因素中具有 3 项及以上危险因素者。②既往无卒中/短暂性脑缺血发作病史者。③ 40岁以上、自愿参与本研究的社区常住居民。
1.2.2 排除标准：①严重的视力、听 力异常及沟通困难；②合并精神类疾病、认知行为异常者；③合并严重的身体疾患需要住院者。
1.3 方法 对照组实施常规的健康宣教，干预组在对照组的基础上实施基于4P医学模式的一级预防干预，干预12个月。
1.3.1 预测性(prediction):参照卫计委统一制定的《社区脑卒中高危人群评估表》对脑卒中高危人群进行危险因素全面评估，包括基本信息、家族史、生活方式、本次调查期间主要病史及控制情况、体格检查、实验室检查结果(血脂、血糖、颈动脉超声检查)等内容，预测脑卒中的发病风险。
1.3.2 预防性(prevention):开展以“关注预防，远离卒中”为主题的沙龙讲座以帮助脑卒中高危人群改善健康行为，预防脑卒中的发生。主题沙龙讲座内容主要内容包括：①脑卒中疾病知识、预防及处理；②科学饮食的原则、方法；③日常运动的选择及注意事项；④遵医嘱服药的重要性；⑤如何进行日常的高危因素监测等。主题沙龙以“走进社区，名医讲堂”的传统授课(PBL教学法)为基础，并采用情景模拟法、看图对话工具等方式使患者掌握脑卒中健康管理的相关知识。此外，还采用知识有奖竞答等互动环节，增加居民与团队授课者的互动，以引导社区脑卒中高危人群学习防治知识，增强建立健康行为方式的决心[9,10]。主题沙龙1次/周，共4次，90 min/次，场地尽量布置的轻松舒适，选择可移动桌椅，以方便小组讨论，营造自由的学习氛围。
1.3.3 参与性(participatory):成立“社区脑卒中高危人群俱乐部”，促使脑卒中高危人群成为自我健康的积极参与者，每2周1次开展活动，共4次。①同伴示范教育：由健康行为水平较高的脑卒中高危人群示范教育，分享自身改变不良行为的经验和方法，供他人学习。②头脑风暴：鼓励脑卒中高危人群说出在改变不良行为过程中遇到的困难与疑惑，分组讨论并共同制定健康计划，提高脑卒中高危人群的参与度。 以上活动1次/月，90 min/次。
1.3.4 个体化(personalized):进行上门家庭随访，制定个体化的健康计划，每3个月1次，共4次。主要内容：①个体化访视：采用半结构式访谈，主要包括：“您在脑卒中预防过程中遇到过那些问题”，“您平时的生活习惯有哪些”，“您最想学习的是有关脑卒中预防的哪方面知识”，“您希望受到那种类型的知识培训”等相关内容，了解每位脑卒中高危人群的生活习惯(饮食结构、运动)等、认知能力、家庭及周围社会支持氛围状况等。②个体化干预：为脑卒中高危人群测量血压、血糖、血脂等，根据再次评估的危险因素对其进行个体化的知识宣教和一对一的饮食、药物、运动等生活方式指导：教会高血压、高血糖、高血脂患者合理计算每日摄盐
量、每日摄入总能量，及时调整饮食方案；帮助服药居民建立《每日服药日志》，并了解用药知识、药物副作用及处理措施，保证用药安全；指导患者及时记录每周运动的频率、时间、强度，并根据自身情况调整下阶段运动量等。
1.4 评价指标
1.4.1 脑卒中危险因素调查表：该调查表是由国家卫生和计划生育委员会专门为脑卒中筛查与防治基地制定的，主要用于脑卒中危险因素的评估。该调查表主要包括基本信息、生活方式、家族史、主要病史及控制情况(心脏病、高血压、高血糖、高血脂)、体格检查、实验室检查、脑卒中风险评级等10部分内容。
1.4.2 脑卒中高危患者自我管理行为评定量表：此量表是王艳娇等[6,7]的基础上编制而成，包括饮食管理、运动管理、安全用药管理、情绪管理、日常生活起居管理、社会功能和人际管理6个维度，共50个条目。采用Likert五级评分法，得分越高说明患者的自我管理行为越好。该量表Cronbach’s α系数为0.847，表明该量表具有良好的信度。
1.5 统计学分析 应用SPSS 21．0统计软件，计量资料以表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预后2组脑卒中高危人群危险因素改善情况比较 干预组干预后血压、血糖、血脂、体重指数、控烟、限酒、运动等达标率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 干预后2组脑卒中高危人群自我管理能力得分比较 干预组干预后高危人群有自我管理得分中饮食、运动、安全用药、情绪、生活起居、人际关系、部分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.005)。见表3。
表2 干预后2组脑卒中高危人群危险因素管理效果比较 n=109,例(%) 项目干预效果达标未达标χ2值P值血压 干预组74(68)35(32)对照组56(60)
53(40)6.1740.013血糖 干预组73(67)36(33) 对照组58(53)51(47)4.3040.038血脂 干预组69(63)40(37) 对照组53(49)56(51)4.7650.029体重指数 干预组77(64)32(36) 对照组59(52)50(43)6.3340.012运动 干预组53(49)56(51) 对照组37(34)72(64)4.8440.028房颤 干预组105(96)4(4) 对照组97(89)12(11)4.3170.038
表3 2组脑卒中高危人群自我管理健康行为得分比较 n=109,分，组别饮食运动安全用药情绪生活起居人际关系总分对照组28.2±5.318.6±4.820.1±4.617.7±4.025.0±5.222.3±3.7135.6±20.0干预组37.5±4.323.1±5.425.3±4.619.1±5.230.8±4.225.6±4.3158.3±18.9t值14.2266.5038.3452.2289.0596.0738.613P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
3 讨论
3.1 基于4P医学模式的社区护理有利于改善脑卒中高危人群危险因素管理效果 本调查研究显示，干预后干预组脑卒中高危人群的危险因素管理效果优于对照组，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)的通知》中明确提出，要“探索慢性病健康管理服务新模式，力争2015年慢性病危险因素得到有效控制”[8]。4P模式已成为未来医学发展的方向[9]。孟强[10]研究发现，对杭州某社区中老年人的血脂异常情况进行基于“4P”医学模式的干预，为血脂异常患者的个体化健康管理提出了有效的应对方案。伍梦娟等[11]研究也表明，实施12个月的“4P”医学模式干预后，糖尿病患者的生理指标、日常生活方式状况都得到了明显改善。本研究通过多途径切入对社区脑卒中高危人群实施基于4P医学模式的一级预防，不仅对脑卒中高危人群进行了全面的危险因素评估、预测脑卒中的发病风险，而且积极开展系列主题沙龙讲座及多种趣味性较强的俱乐部活动，将预测、预防与患者的参与有机结合，使高
危人群意识到控制危险因素的迫切性及重要性，调动了社区居民掌握危险因素管理相关知识和技能的积极性。此外，该模式还重视“个体化”预防，强调个体特异性：通过个体化访视，关注脑卒中高危个体的生活习惯、认知能力、社会支持状况等差异，进行长期持续的一对一的随访干预，让脑卒中高危个体感受到了被重视、被关心，有利于其督促自己改变错误的生活方式，从而对控制危险因素起到良好的促进效果。
3.2 基于4P医学模式的社区护理有利于提高脑卒中高危人群自我管理水平 本调查研究显示，干预后干预组脑卒中高危人群的自我管理水平高于对照组，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。“强基层”一直是我国医改的重要任务之一[12]。英国社区在慢性病管理领域获得了大量实践和成果，全国80%的慢性病门诊诊疗人次服务在全科诊所完成，社区成为提高慢性患者群自我管理能力、降低发病率的重要手段[13]。在美国，慢性病防控项目的实施大多是基于社区开展的[14]。研究表明，随着社会进步，慢性病患者对社区管理服务有了更多不同的服务需求，个体化健康宣教及面对面干预成为有效的提高慢性病患者自我管理能力的有效方式[15,16]。本研究不同于传统健康管理模式，以社区为依托，以“4P医学模式”为指导，充分发挥社区就医方便、与居民联系密切的优势，根据脑卒中高危个体的生活特点和文化程度,探索多元化的适合社区居民的健康教育形式，如有奖竞答、同伴教育等。
此外，社区还根据高危个体现状，提供上门随访等多种健康服务需求，能够及时发现高危人群在自我管理中存在的问题，共同制定本阶段健康计划，提高高危人群自我管理参与度。大部分高危人群表示，通过4P医学模式的社区干预，患者能够及时且持续的从社区全科医护人员方面获得预防脑卒中的相关信息，激发了脑卒中高危人群参与自我管理的积极性。
参考文献
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