2024年3月16日发(作者：)
马长生：盘点心律失常领域新进展
佚 名
【摘 要】过去的一年间，心律失常领域取得了许多重要的进展，其中既有重要指南的更新，也有心律失常流行病学、疾病机制和治疗策略的新观点提出，心律失常治疗的新技术和新器械的研究更是不断涌现。在此，我们重点对心房颤动、室性心律失常和器械治疗方面进行着重盘点。
【期刊名称】《健康大视野》
【年(卷),期】2017(000)006
【总页数】12页(P20-31)
【关键词】室性心律失常;长生;治疗方;流行病学;心房颤动;新器械;病机制
【正文语种】中 文
【中图分类】R541.7
过去的一年间，心律失常领域取得了许多重要的进展，其中既有重要指南的更新，也有心律失常流行病学、疾病机制和治疗策略的新观点提出，心律失常治疗的新技术和新器械的研究更是不断涌现。在此，我们重点对心房颤动、室性心律失常和器械治疗方面进行着重盘点。
大型注册研究：心衰是房颤人群的最常见死因
2016年9月，发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志的RE- LY AF注册研究，对急诊就诊的房颤患者1年内的死亡原因进行了分析。研究入选了47个国家和地区的15400例房颤急诊就诊患者，随访完成率高达99.7%，结果显示11%的患者在1
年内死亡。心衰是最常见的死亡原因（519/1758，30%），卒中占死因的8%（148/1758）。
另外，卒中发生率呈现出明显的地区差异，卒中发生率最高的地区为非洲、中国和东南亚，发生率分别为8%、7%和7%；北美、西欧和澳大利亚的卒中发生率为3%。文章结论指出，预防心衰导致的死亡应作为房颤治疗优先考虑的主要问题。
《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）发表的GARFIELD- AF研究2年随访结果同样对房颤患者的预后进行了分析。研究入选了17162例初次诊断的房颤患者，2年随访显示，全因死亡、卒中/栓塞、大出血发生率分别为3.83/100人- 年、1.25/100人- 年、0.7/100人-年。
对死亡原因进一步分析发现，心衰、急性冠脉综合征、猝死和其他临床情况占死亡原因的65%，卒中导致的死亡＜10%。心衰导致的死亡率最高（2.41/100人-年），卒中/栓塞为1.25/100人- 年。值得注意的是，GARFIELD-AF研究的抗凝治疗率达到60.8%。在抗凝治疗率较高的背景下，如何进一步改善房颤预后，需要临床医生的足够关注。
PIONEER AF-PCI研究：
PCI术后房颤抗栓治疗有了新证据
2016年11月，美国心脏协会（AHA）年会上公布的PIONEER AF-PCI研究是第一项比较新型口服抗凝药（NOAC）和华法林用于PCI术后非瓣膜病性房颤患者有效性和安全性的随机对照试验。
研究结果提示，与传统的三联抗栓治疗相比，低剂量利伐沙班（15 mg QD）＋P2Y12受体抑制剂、极低剂量利伐沙班（2.5 mg BID）+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的联合抗栓治疗方案明显降低出血事件发生率（16.8% vs. 18.0% vs.
26.7%），而主要有效性终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中），三组无统计学差异（6.5% vs. 5.6% vs. 6.0%），支架内血栓形成的发生率也无明显区别（0.8%
vs. 0.9% vs. 0.7%）。
该研究提示，基于利伐沙班的双联或三联抗栓治疗方案，出血发生率明显低于传统的三联抗栓方案。PIONEER AF-PCI试验结果的公布为PCI术后房颤抗栓治疗带来了新的证据和希望。
FIRE and ICE研究：
房颤消融“冰与火”之争
2016年美国心脏病学会（ACC）年会上公布的FIRE and ICE研究，是迄今为止对比冷冻球囊消融和导管射频消融的最大型多中心、前瞻性、随机对照研究。该研究共纳入来自欧洲8个国家的762例阵发性房颤患者，随机分配至导管射频消融组（N=384）、Arctic Front?冷冻球囊消融组（N=378）。
研究主要终点为首次记录的临床失败事件（房颤复发、术后心房扑动或房性心动过速、抗心律失常药物治疗和二次消融），主要安全性终点包括全因死亡、卒中/短暂性脑缺血发作、介入治疗所致的其他心律失常及手术相关的其他严重事件。
平均随访1.5年，冷冻球囊消融组和导管射频消融组的有效性终点事件分别为138例（34.6%）、143例（35.9%），达到了非劣效性终点，冷冻球囊消融不劣于导管射频消融；安全性终点事件分别为40例（10.2%）、51例（12.8%），两组无显著差异（P＝0.24）。与导管射频消融相比，冷冻球囊消融缩短了手术时间和左心房内操作时间，但膈神经损伤几率增加了2.7倍，X线曝光时间也有所增加。
冰冻球囊消融操作简单，易于推广，但对于肺静脉外的病灶和心房基质无法干预，对复发患者的处理也存在明显的局限性，一定程度上限制了其临床应用。
公共场所安装AED 日本经验值得借鉴
自动体外除颤器（AED）是提高公共场所心源性猝死（SCD）救治水平的重要工具。2016年发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的一项日本研究显示，随着日本公共场所AED的普及，接受公共场所除颤的患者比例9年间提高了15倍。
2005年至2013年间，共有43762例旁观者发现的猝死患者，接受AED电除颤的比例从2005年的1.1%提高到2013年的16.5%。2005年时日本公共场所安装了10961台AEDs，2013年AEDs数量增加到428821台，增加了40倍。日本AED普及和应用的成功经验具有较高的借鉴价值。
D A N I S H研究：非缺血性心衰人群植入ICD，或需更仔细评估
DANISH研究是一项评价埋藏式心律转复除颤器（ICD）对非缺血性收缩性心衰患者死亡率影响的多中心、随机对照试验。556例非缺血性心衰患者随机接受ICD治疗，560例对照组患者随机接受常规治疗，包括指南推荐的药物治疗，如β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素抑制剂和醛固酮拮抗剂等。两组均有58%的患者接受了心脏再同步化治疗（CRT），对照组ACEI、β受体阻滞剂的使用率达到90%以上，醛固酮拮抗剂的使用率达到58%。
中位随访67.6个月，结果显示，ICD组全因死亡率为21.6%，对照组为23.4%，无统计学差异（HR 0.87，P=0.28）。ICD组心源性猝死的发生率明显低于对照组（4.3% vs. 8.2%，HR 0.50，P=0.005）。研究提示，对于非缺血性心衰人群，在接受标准治疗的前提下，ICD并未降低全因死亡率，未来对于此类人群的ICD植入可能需要更为细致的评估。
S-ICD：血管外电击转复显优势
全皮下型ICD（S-ICD）的临床应用仍然是研究的热点。2016年美国心律学会（HRS）年会上发布的EFFORTLESS研究，公布了欧洲S-ICD多中心注册研究的结果。在欧洲42个中心注册了985例S-ICD植入患者，平均随访3年，97.4%的室速/室颤可成功转复，一次电击转复成功率达到88.5%，不适当电击的发生率为11.7%，术后30天和360天无并发症发生率分别达到95.9%、91.7%。
此外，荷兰一项研究对140例S-ICD植入患者和140经静脉ICD植入患者进行了倾向性匹配，结果显示，S-ICD与经静脉ICD在总体并发症发生率方面无显著差
异（13.7% vs. 18%，P=0.80）。
无导线起搏器：未来发展方向
无导线起搏器作为一项革命性技术，继续受到广泛关注。2016年NEJM发表的一项多中心、前瞻性研究，纳入725例植入Micra无导线起搏器的患者。99.2%的患者起搏器植入成功，96%达到主要安全性终点。该研究表明，Micra无导线起搏器的安全性与传统起搏器相当，能提供稳定且低阈值的起搏。
HRS年会上公布的LEEDLESS II研究对比了718例无导线起搏器植入患者和10521例经静脉起搏器植入患者，平均随访10.8月。无导线起搏器组急性期（植入后≤1个月）并发症发生率（5.8% vs. 12.7%）、中期（植入后1～24个月）并发症发生率（0.6% vs. 5.4%）均低于经静脉起搏器植入者。
纪实报道：沧州市人民医院房颤学科圆梦
沧州市人民医院心内科的代振涛医生从来没有想过，自己有一天能与“中国房颤第一人”北京安贞医院心内科主任马长生教授结缘师徒。2016年12月10日，当代振涛医生恭恭敬敬地将拜师茶奉给马长生教授时，看到杯子上刻着的一行字：一辈子的导师，心里的激动简直是没法形容。
代振涛医生将有幸成为“长生英才计划”项目入站的第一位术者学员。马长生教授已经为他指定了技能导师和理论导师。不需要完全脱产，有技能导师去当地医院手把手带教，还有机会到安贞医院接触大量房颤病例，理论导师跟据技能训练进程提供理论指导。这样一年的培训课程结束后，代振涛医生将成为一位熟练电生理术者，未来在自己的医院里将担负起房颤介入治疗的重任。
同样激动的还有代振涛的科主任胡亚力。作为沧州市人民医院心内科的学科带头人，胡亚力本人已经拿到了冠心病、先心病、永久起搏器和快速心律失常消融四个介入手术资质。副主任代振涛的介入技术在当地也颇有名气。不过在房颤射频消融方面，因为技术难度高，科室仍需要依靠安贞医院团队专家协助治疗。如果这块短板补齐，
胡亚力的团队将会成为地市级医院里一支介入技术全面发展的“铁军”，因此，这场拜师仪式对她来说，意义重大。
“长生英才计划”圆了胡亚力主任弥补学科短板的梦，那么胡亚力主任是如何与“长生英才计划”结缘的呢？胡主任向心在线娓娓道来自己的学科发展故事。
结缘“长生英才计划”
2015年，沧州市人民医院心内科胡亚力主任邀请马长生主任房颤团队的郭炜华教授来院指导房颤射频消融，发现这位郭教授手术操作教得仔细，台下理论讲得也仔细。怎样才能与专家保持长期的密切深入的交流？通过郭教授的介绍，面向地市级医院心内科的公益医师培训项目“长生英才计划”进入了胡亚力的视野。而院领导的支持也让胡亚力如愿以偿，结缘“长生英才计划”。
“长生英才计划”是由我国著名电生理学家马长生教授和杨延宗教授共同发起的公益医师培训项目，其主旨是面向医生的房颤宣教和技术培训。“长生英才计划”的目标：第一是主动向医生普及房颤知识；第二是普及房颤治疗中华法林的科学使用；第三是将房颤的射频消融技术和规范药物治疗方式传授给基层医生；第四是培养当地的独立术者成为当地专家。
长生英才计划”的执行主体是心脏联盟专家团。心脏联盟是中国最大的心血管医疗与科研联合体，由多位著名心血管病专家共同创立。其组织目标是以心血管疾病的治疗、预防和康复为重点，全方位发展我国的心血管学科，提高基层医院心血管学科的医疗与服务能力，造福广大患者。
回忆起在该院开展的“长生英才计划”河北首站活动，胡亚力主任仍印象深刻，“影响比较大，来了二百多位医生，沧州辖区和附近廊坊、衡水地区的县城、乡镇医院医生都来听课。既有最基础的房颤零起点培训知识，又能听到最新的房颤诊疗进展，大家反响很好。”
胡亚力主任正在和心脏联盟商谈以沧州市人民医院为核心向基层辐射的县级医院公
益讲座，目前已经将首站定位吴桥县中西医结合医院。开展会诊网络的计划也正在筹备之中。代振涛医师拜师进站是“长生英才计划”的重要内容之一。
“长生英才计划”和进修的区别
看起来“长生英才计划”其实就是医生的进修计划，那么它与平常送医生出外进修区别在哪里？胡亚力主任的回答非常爽直：“马主任团队带教能力非常强。大部分医院进修时进修医生以看为主，实际操作机会很少。外地请来本院做手术的专家由于时间有限，也无法仔细给科室医生讲，而且出于医疗安全考虑操作也不太敢放手。但马主任团队是台上一步一步教，台下还讲理论，讲的内容很符合科室医生实际需要。所以打这以后我们就没有再请过别人。”
38岁的代振涛医生是科室骨干，他曾到北京阜外医院专门学习心律失常介入治疗。现在他每年开展上千例冠脉手术，同时也能熟练开展室上速、简单特发室速、房扑的二维射频消融和起搏器植入工作。从去年医院与马长生主任团队合作以后，在导师指导下已参与房颤射频消融60余例。
虽然很擅长冠脉介入，但心律失常却是代振涛的最爱，目前他负责沧州市人民医院医专院区心内科的心律失常射频消融和器械植入工作。代振涛说自己10年前就开始接触房颤射频消融。但早期房颤手术费用很贵，成功率也不理想，当时在地市级医院很难开展。去年以来得益于郭炜华教授的指导，对射频消融治疗房颤增加了兴趣。经手的手术病人术后情况效果满意，也让自己更加有信心深造。
参加“长生英才计划”以后，代振涛将得到技能导师在当地医院的“一对一”带教，同时还有机会到安贞房颤中心训练，有机会接触到大量的房颤病例。代振涛表示短期内接触大量病例对于迅速提升手术技能帮助会很大。
而能够拜师房颤名师马长生教授，对代振涛来说，也是感到十分的幸运。如果未来他能通过考核，还可能加入导师的术者团队，共享学科资源和手术资源。
“文武双全”的双导师制度
心脏联盟学院院长杨延宗教授介绍说，目前有四个培训基地负责技能培训：首都医科大学附属北京安贞医院、 中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属北京同仁医院和郑州大学附属第一医院。他强调，“长生英才计划”并不是简单地培养“手术匠”，而是要培养合格的医生，因此采取的是“文武双全”的双导师制度：教练级术者的技能导师和专职理论导师。
作为代振涛的教练级术者导师，北京同仁医院的郭炜华教授对于如何培养他胸有成竹。他表示，代医生是有电生理手术基础的，但还没有达到完全理想状态。通过导师对他进行四十到五十台手术的培训，达到成熟术者的标准。培训时间估计一年左右。
郭炜华介绍说，培训有三种方式：一是“一对一”，导师到当地医院手把手带教学员；二是“多对一”，把学员送到安贞医院房颤中心进行强化培训，多名术者培训；三是理论培训，让学员的理论知识和手术技能同步提高。学员在教练级术者的观察下能独立完成房颤射频消融就认为技能过关。过关后发证结业，不合格者需继续培训。
天津市第五中心医院的顾春英教授担任理论导师，顾教授介绍说：马长生教授的团队在房颤及各种心律失常射频消融方面，无论手术数量还是技术水平均居世界领先水平。为了配合高水平术者培养，计划理论课与手术教学相结合。
理论课培训将分为大班制和小班制：大班课程系统学习理论，主要内容为电生理基础，从临床到细胞均会涉及；小班课程个性化教学，根据每个学员的情况，采取小班讲解；理论课定期考核，合格者准予毕业。经过学习，使学员成为具有扎实理论基础的高水平的术者，这是“长生英才计划”的人才培养标准。
“长生英才计划”能给地市级医院带来什么？
沧州位于河北省东南部，是一个有700余万人口，130余家医院的地级市。作为一个地市级三甲医院， 沧州市人民医院面临着县级医院的患者分流和200公里外
北京大医院对患者的“虹吸”。
患者是医院生存的根本。上有北京大医院，下有基层县医院，面对这样的“夹心层”身份，胡亚力坦承确实也是很有压力。不过，她并没有因此而排斥与县级医院、大城市医院的合作，反而是和上下的合作开展得红红火火。
“县级医院能干的就他们干，干不了的我们干。像房颤，县级医院电生理人才比较少，无法开展，所以我们也看准了这个契机，要搞好房颤射频消融工作。”胡亚力说，以前本院的房颤患者转到北京去的比较多，但和心脏联盟专家合作以后基本房颤患者就不外转了。“联盟专家在我们这里开展的手术效果好，并发症少，和病人的沟通也好，病人满意度高。”胡亚力笑着说。
而负责心律失常方向的代振涛医生一旦在“长生英才计划”项目中学成归来，沧州市人民医院心内科的房颤介入亚专科水平将迅速提升，以往依靠外来专家发展房颤学科的局面将得到根本改观。这个远景让胡亚力也十分振奋。
科室的心脏病患者百分之七八十来源于基层县乡一级。胡亚力说基层患者的稳定来源主要原因一是“打铁靠自身硬”，多年来重视发展临床技术；二是与基层医院建立了很好的协作关系。胡亚力经常到基层医院开展讲课、会诊、培训等学术交流。通过“长生英才计划”安排，借助专家团的力量，以沧州市人民医院为核心，向县级医院辐射开展公益讲座，也能够很好地加强医院与基层的联系。
回首：心内科的学科发展之路
1998年沧州市人民医院心内科成立，38岁的胡亚力担任主任。十几年来胡亚力的作息时间是雷打不动的早上七点到晚上十二点，一周七天泡在病房。“就干两件事儿：抢救病人、收病人。”胡亚力说。
胡亚力发现，来就诊的心脏病患者中百分之八十以上为冠心病患者，而介入治疗对于冠心病有着明确的疗效。因此，2002年她引入外地专家开展心脏病介入治疗，同时把科室年轻医生送到外地大医院进修，学习介入技术。经过十余年的努力，培
养了一支力量雄厚的技术队伍。目前科室每年开展介入手术2000余例，其中1000多例为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
胡亚力很重视人才梯队的培养，把科室里的14名医生根据特长分为冠心病、心衰、高血压微机网络门诊和房颤病房四个小组，医生们在各亚专业都掌握的基础上专攻某一领域。科室还是沧州市级重点学科，南方医科大学附属医院带教基地。
日常诊治中胡亚力主任及其团队医生的出发点都是能省就省，为病人着想。虽然没有特别的宣传，但“服务很好，住院时间短，费用低”成了病人对科室的口碑评价。再加上重视学科发展，在临床技术上追求精益求精，日积月累在病人群体中影响力也越来越大。最典型的表现就是2015年心内科迁址新院区以后病人数量的迅速恢复。
人物简介
马长生教授，现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任、国家心血管临床医学研究中心主任、中国医师协会心血管内科医师分会前任会长、中华医学会心血管病学分会副主任委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会副主任委员、中国生物医学工程学会介入医学工程与心律分会主任委员；JCE、Europace、JICE、 CMJ等国内外30余种学术期刊的编委。主要从事心血管疾病的防治和临床实效研究，擅长心房颤动和复杂心律失常的导管消融。在国内最早开展心房颤动经导管射频消融，曾协助国内200余家医院开展心律失常的导管消融，培养了大批介入治疗专业人才。发表论文730篇（其中SCI收录101篇），3次获得国家科技进步二等奖。主编《介入心脏病学》、《心律失常射频消融图谱》和《心脏病学实践》等著作在国内有广泛影响。
沧州市人民医院的新院区建在城市郊区高速路口边上，“荒无人烟的郊区，而且市区的病人根本过不来，因为没有公共交通。但一个月以后我们很快就火起来了，靠
的就是基层支持和十几年积累的口碑。”胡亚力主任自豪地说。
沧州市人民医院副院长张彦龙十分重视“长生英才计划”的开展。国家卫生计生委2016年出台了《三级综合医院医疗服务能力指南》，在心血管内科疑难重症诊治基本标准中就包括应当具备诊治房颤的医疗服务能力；在关键医疗技术推荐标准中文件建议掌握房颤的空间定位射频消融术。张院长说，这个文件虽然目前没有硬性规定三级医院一定要掌握这些技术，但说明这是未来的发展方向。
