2024年3月15日发(作者：)
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医学理论与实践２００８年第２ｌ卷第９期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．９，Ｓｅｐ ２００８ ・综述与讲座・ 早期乳腺癌的手术治疗新进展 谢涛 ３０１７００ 天津市武清区医院关键词乳腺癌早期手术保乳 前哨淋巴结放疗 中图分类号：Ｒ７３７．９文献标识码：Ａ 文章编号：１００１—７５８５（２ＯＯ８）Ｏ９—１Ｏ２７一Ｏ２ 乳腺癌作为女性常见的恶性肿瘤之一，近年来 在我国的发病率呈迅速上升趋势［１］，在女性各种肿 瘤中居首位，在我国占全身各种恶性肿瘤的７％～ １０％。目前乳腺癌病因尚不明确，早期诊断及早期 综合治疗是防止乳腺癌的最有效手段。直径小于 ｌｃｍ，其１０年总体生存率９０ ～９９ Ｉ２］。研究表 明，与乳腺癌有关的因素包括：雌性激素水平、遗传、 环境因素、生活因素等，病理学分型包括：非浸润癌、 早期浸润癌、浸润特殊癌、浸润非特殊癌、其他罕见 癌等。在诊断上又可按ＴＮＭ分期，分为０、Ｉ、Ⅱ、 Ⅲ期。在治疗上仍以手术治疗为主，并辅以化疗、放 疗、内分泌治疗、基因治疗、综合治疗。 １概述 乳腺癌的手术治疗早在１８９４年在Ｈａｌｓｔｅｄ的 “乳腺癌初位于乳腺内，其后的转移是按解剖位置顺 次发展”理论指导下即在临床进行，标准术式为 Ｈａｌｓｔｅｄ根治术，后经Ａｄａｉｒ等总结，在１９４０—１９４３ 年与纽约纪念医院接受Ｈａｌｓｔｅｄ术后３０年无瘤生 存率仅为１３ ，５７ 死于乳腺癌的复发转移。于２０ 世纪７０年代以Ｆｉｓｈｅｒ提出了“乳腺癌为一全身性 疾病”的新概念，认为“乳腺癌从发生便是一种全身 性疾病，早期乳腺癌手术切除范围的大小对病人预 后影响不大”，并改良根治术与Ｈａｌｓｔｅｄ术后疗效相 同。 本世纪８０年代后对于乳腺癌的手术治疗切除 范围持续变小，并新兴了保乳手术。大宗关于“保守 性手术＋放疗（ＣＳＲＴ）治疗早期乳腺癌”临床前瞻 性对照研究中，生存率与复发率和根治术相同，保留 乳腺美观效果优良率为５２ ～９５ 。保乳手术分 为象限切除（ｑｕａｄｒａｎｔｅｃｔｏｍｙ）及肿块切除（１ｕｍｐｅｃ— ｔｏｍｙ）但仍均需腋淋巴清扫。目前新兴的各种检查 对于早期的乳腺癌保乳手术有了确切的指导意义。 ２新兴的检查技术为乳腺癌诊治技术提供保证 ２．１乳腺动态核磁检查 它在临床上的应用不仅 能提供病灶的形态学特征，还可以提供肿物血流动 力学情况［３３，对乳腺疾病的诊断及病灶情况表达达 到了一个新高度，使医生术前对肿物有了充分了解。 ２．２乳腺钼靶细胞立体定位技术的应用 三位定 位仪的出现使乳腺癌钼靶定位有了突破性发展，目 前国外已广泛应用于临床＿４ ］，特别对于隐匿性病 变可达到一次性定位、一次性完整切除。其诊断准 确率高达１００ ｌ＿６］。 ２．３乳腺前哨淋巴结活检许多研究Ｉ７ ｏＩ表明， 前哨淋巴结活检可以准确评估乳腺癌腋窝淋巴结状 态。目前腋窝淋巴结切除技术的成功率为７３％～ ９４ ［７叫引。在１９９３年Ａｌｅｘ等报道了以放射性核 素进行淋巴示踪术中探测仪可以定为乳腺前哨淋巴 结。在１９９６年由Ａｌｂｅｒｔｉｎｉ［ ］报道，联合应用生物 染料与核素示踪乳腺癌前哨淋巴结检出率为９２％， 准确率为１００ 。 ２．４乳腺珠蛋白（ｈｕｍａｎ ｍａｍｍ ａｇｌｏｂｌｉｎ，ｈＭＡＭ） 在１９９６年由Ｗａｔｓｏｎ等＿１１Ｉ报道出的关于乳腺癌 相关基因，其在乳腺癌患者的外周血中ｈＭＡＭ、 ｍＲＮＡ表达阳性率为３０ 。而正常人及乳腺增生 患者血中ｈＭＡ Ｍ．ｍＲＮＡ表达均为阴性。 ２．５分子生物学技术ＢＲＣＡ１和ＢＲＣＡ 基因突 变约占家族性乳腺癌的１５％～２０％。检测ＢＲＣＡ 基因突变有利于高危人群乳腺癌的早期发现和早期 治疗，降低乳腺癌病死率。基因芯片分析ＭＣＦ－７乳 腺癌细胞系和ＬＣＧ乳腺癌激素耐受细胞系之间的 基因差异表达，为乳腺癌的治理提供了分子学基 础［１３，１４］。 目前各种新兴的检查技术为乳腺疾病中的乳腺 癌诊断提供了有力保证，使乳腺癌的早期诊断及早 期治疗成为可能。早期乳腺癌的保乳手术成为目前 的乳腺癌手术趋势。美国１９９３年统计７５％的乳腺 癌病人为Ｉ～Ⅱ期，患者首选保乳手术超过 ５０ ［１引。在日本的乳腺癌患者，保乳手术也高达 ４０ ［１ ，并结合前哨淋巴结活检技术在全球范围内 成为２０世纪末的新兴课题。在国外已将乳腺癌前
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１０２８ 医学理论与实践２００８年第２１卷第９期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．９，Ｓｅｐ ２００８ 哨淋巴结活检技术（ＳＬＮＢ）应用于ｌ 床。术中前哨 淋巴结（ＳＬＮ）活检阴性患者不做腋淋巴清扫。综合 国内外相关报道，准确率高达８Ｏ ～９６ 。展望未 来，ＳＬＮＢ会同保乳手术并列为治疗早期乳腺癌的 两大技术。 ３早期乳腺癌手术治疗中的注意事项 早期乳腺癌手术中对于肿物断端要有明确的术 中冰冻切片，断端阴性方称安全，术后放疗是保乳手 术不可缺少的组成部分。随机实验证明，术后未进 行放疗患者的复发率明显升高。 ４结语 关于乳腺癌患者术后局部复发既与年龄、血管 浸袭及淋巴管浸袭（第一列因素）［＂叫。］有关，又与放 疗缺乏、切端阳性（第二类因素）有关［ 。。，即保乳术 后未放疗且断端阳性患者局部复发率高。目前国内 外专家均认为术后放疗为乳腺癌保乳手术后预防局 部复发的主要手段。各种文献报道，切端阴性患者 ５年复发率３ ９／６～４ ，切端阳性患者５年复发率为 １２ ～２Ｏ ［ ～ 引。 从１９８４年Ｈａｌｓｔｅｄ提出的乳腺癌根治术到现 在的早期乳腺癌的保乳手术＋前哨淋巴结清扫及综 合治疗，经历了１００多年，各种新兴检查技术、化疗 药物的不断更新，使用时间的重新定义、内分泌治 疗、靶点药物、基因治疗、生物治疗的应用，使乳腺癌 的诊断水平和治疗效果不断提高。但乳腺癌仍严重 威胁女性健康，其发病率及病死率居高不下，仍需医 务工作者共同努力，创造一个和谐人文化的治疗环 境，还女性患者一个健康完美的身体。 参 考 文 献 １郑莹，李德禄，向咏梅，等．上海市区乳腺癌流行现状及趋势分析 ［Ｊ］．外科理论与实践，２００１，６：２１９－２２１． ２沈镇宇，韩企夏’召 志敏，等．乳腺癌肿瘤体积、淋巴结情况与预 后的关系［Ｊ］．中华外科杂志，１９９１，２９：５５４—５５７． ３ Ｋｕｈｌ，ＣＫ，Ｓｃｈｉｌｄ．ＨＨ．Ｄｙｎａｍｉｃｉｍａｇｅ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔｕｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ［Ｊ］．ＪＭＲＩ，２０００，ｌ１：９６５—９７４． ４ Ｖｕｏｒｅｌａ ＡＬ．Ａｈｏｎｅｎ Ａ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｈｏｏｋｗｉｒｅ ｌｏ— ｃａｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｏｎｐａｌｐａｂｌｅ ｂｒｅａｓｔ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ａ ｆｕｒｔｈｅｒ ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｆｉｌｍ（Ｊ３．Ａｎｔｉｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ，２０００，２０：１２７７一 ｌ２７９． ５ Ｔａｆｔ Ｒ，Ｃｈａｏ Ｋ，Ｄｅａｒ Ｐ，ｅｌ ａ１．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｃｏｒｅ ｂｉｏｐｓｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉ— ａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｍａｍｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｕｓｔ Ｎ Ｚ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９６．６６：６６４—６６７． ６ Ｖｅｌａｎｏｖｉｃｈ Ｖ，ｌｅｗｉｓ ＦＲ Ｊｒ，Ｎａｔｈａｎｓｏｎ ＳＤ，ｅｌ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｍａｍｍｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙ ｇｕｉｄｅｄ ｂｒｅａｓｔ ｂｉｏｐｓｙ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，１９９９，２２９：６２５—６３０． ７苏逢锡，贾渭娟，李海刚，等．前哨淋巴结活检对预测乳腺癌腋窝 淋巴结转移的价值（Ｊ３．中华外科杂志．２０００，３８：７８４—７８８． ８左文述，王永胜，李敏，等．乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义 （Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００１，２３：２４７—２５０． ９ Ｋｒａｇ Ｄ，Ｗｅａｖｅｒ Ｄ，Ａｓｈｉｋａｇａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｎｏｄｅ ｉｎ ｂｒｅａｓｔ Ｃａｎｃｅｒ：ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇ１．Ｊ Ｍｅｄ，１９９８，３３９：９４１—９４６． １０ Ｇｉｕｌｉａｎｏ ＡＥ，Ｄａｌｅ ＰＳ，Ｔｕｍｅｒ ＲＲ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｘｉｌｌａｒｙ ｓｔａｇｉｎｇ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］． Ａｎｎ Ｓｕｒｙ，１９９５，２２２：３９４—４０１． １ １ Ｗａｔｓｏｎ．ＭＡ，Ｆｌｅｍｉｎｇ ＴＰ．Ｍａｍｍａｇｌｏｂｉｎ ａ ｍａｍｍａｒｙ－ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｍｅｍｂｅｒ ｏｆ ｔｈｅ ｕｔｅｒｏｇｌｏｂｉｎ ｇｏｎｅ ｆａｍｉｌｙ ｉｓ ｏｖｅｒｅｘｐｒｅｓｓｅｄ ｉｎ ｈｕ— ｍａｎ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ（Ｊ３．Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ，１９９６，５６：８６０—８６５． １２ Ａｌｂｅｒｔｉｎｉ ＪＪ，ｌｙｍａｎ ＧＨ，Ｃｏｘ Ｃ，ｅｔ ａ１．１ｙｍｐｈａｔｉｃ ｍａｐｐｉｎｇ ａｎｄ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｎｏｄｅ ｂｉｏｐｓｙ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ（Ｊ３，ＪＡ— ＭＡ，１９９６，２７６：１８１８—１８２２． １３ Ｎｔａｎｉ ＥＥ，Ｉｏｎｎｉｄｉｓ ＪＰＡ Ｄｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ＤＮＡ．Ｍｉｃｒｏａｒａｙｓ ｏｆ ｃａｎｃｅｒ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｎｄ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｓ，ａｎ ｅｍｐｉｒｉｃａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔＣ．Ｊ］． Ｌａｎｃｅｎｔ，２００３，３６２：１４３９—１４４４． １４ Ｓｉｍｏｎ．１Ｌ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｕ— ｓｉｎｇ ｇｅｎｅ ｅｘｐｒｏｓｓｉｏｎ Ｐｒｏｆｉｌｅｓ ｉｎ ｈｉｇｈ－ｄｉｍｅｎｓｉｎａｌ ｍｉｃｒｏａｒｒａｙ ｄａｔａ ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ ｃａｎｃｅｒ，２００３，８９：１５４４—１５４９． １５ Ｎｏｇｕｃｈｉ Ｍ，Ｋｉｎｎｅ ＤＷｔ Ｍｉｙａｚａｋｉ Ｉ．Ｂｒｅａｓｔ—ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ：ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓ ａｎｄ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ（Ｊ３．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，１９９６，６２； ２２８—２３４． １６泉雄胜．日本乳腺癌防治协会乳腺研究所（Ｊ３．外科治理分析， １９９６，７４：８４－９３． １７ Ｂｅｎｇｅｒ Ｊ，Ｋｅｍｐｅｒｍａｎ Ｉ４－，Ｈａｒｔ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｂｒｅａｓｔ— ｎｏｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，１９９４，１２：６５３－６６０． １８ Ｖａｏｇｄ ＡＣ，Ｎｉｅｌｓｅｎ Ｍ，Ｐｅｔｅｒｓｅ ＪＬ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ １ｏｃａ１ ａｎｄ ｄｉｓｔａｎｔ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｆｔｅｒ ｂｒｅａｓｔ－ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｒ ｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｓｔａｇｅ Ｉ ａｎｄ １Ｉ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ：ｐｏｏｌｄｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｗｏ ｌａｒｇｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎ－， ｏｃｌ，２００ｌ，ｌ９：ｌ６８８一ｌ６９７． １ ９ Ｎｉｘｏｎ Ｍ，Ｎｅｕｂｅｒｇ Ｄ，＇￣Ｈａｙｅｓ ＤＦ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ ａｇｅ ｔｏ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｆｏｒ ｐａ—‘ ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｔａｇｅ Ｉ ｏｒⅡｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒＣ．Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，１９９４， １２：８８８—８９４． ２０ Ｏｂｅｄｉａｎ Ｅ，Ｈａｆｆｔｙ ＢＧ．Ｎｅｇａｔｉｖｅ ｍａｒｇｉｎ ｓｔａｔｕｓ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｌｏｃａｌ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｌｙ ｍａｎａｇｅｄ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］． ａＣｎｃｅｒ Ｊ ｓｃｉ Ａｍ，２０００，６：２８—３３． ２ｌ Ａｍｒｔｚ ＪＭ，Ａｍａｌｒｉｃ Ｒ，Ｂｒａｎｄｏｎｅ Ｈ，ｅｔａ１．Ｌｏｃａ１ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｆ— ｔｅｒ ａｚｅｓｔ—ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９８９， ６２：ｌ９ｌ２一ｌ９ｌ７． ２２ Ｆｒｅｅｄｍａｎ Ｇ，Ｆｏｗｂｌｅ Ｂ，Ｈａｎｌｏｎ Ａ。ｅｔ ａ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈ ｃｌｏｓｅ ｏｒ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｍａｒｇｉｎｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｈａｖｅ ａｎ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｔｈａｔ ｉｓ ｄｅｌａｙｅｄ ｂｙ ａｄｊｕｖａｎｔ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｍｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，１９９９，４４：１００５—１０１５． ２３ Ｃｏｗｅｎ Ｄ，Ｈｏｕｖｅｎａｅｇｈｅｌ Ｇ，Ｂｅｒｄｏｕ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｃａｌ ａｎｄ ｄｉｓｔａｎｔ ｆａｉｌｕｒｅｓ ａｆｔｅｒ ｌｉｍｉｔｅｄ ｓｕｅｇｅｒｙ ｗｉｔｈ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｍａｒｇｉｎｓ ａｎｄ ｒａｄｉｏ— ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｎｏｄｅ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ（Ｊ３．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏ１ Ｐｈｙｓ，２０００，４７：３０５—３１２． 收稿日期２００８—０３—０８ （编辑太行）
