2024年3月15日发(作者：)
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专ｌ 谱 童 ，Ｊ，ＪＬ腹痛系列讲座（上） ＩＪ￣Ｊ Ｌ腹痛的临床诊治要点 顾镜月ｔ王显鹤，王菊莉。 １ ５４００２佳木斯大学第一附属医院 和ｌ４％：其次为美克尔憩室炎、卵巢囊 肿合并扭转、胰腺炎。而胃肠穿孔， 言可表现在３个方面。 腹痛产生后首先出现情绪反应 患儿有神情紧张、表情痛苦、皱眉、 呻吟、哭闹、弯腰捧腹、辗转不安。 同时出现机体植物神经系统功能紊乱， 表现为交感神经功能活动加强，呼吸 加快，心跳加速，胃肠运动增加，面 色难看，四肢发凉，出冷汗等。 ｌ５４００２佳木斯市中心医院 肠扭转，肾、输尿管、膀胱结石则较 少见。急腹症因其病因不同各有其发 病规律并表现出明显的特点。掌握这 些规律及特点对确诊尤为重要。 功能性小儿反复腹痛占绝大多数， 腹痛是小儿最常见的症状之一。 引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科 疾病。可以是器质性的，也可以是功 能性的；可以是腹内脏器病变，也可 以是腹外病变；可以是内科疾患，也 可以是外科疾患，甚至最初为内科疾 患，以后随病情发展而以外科情况为 主。所以对小儿腹痛的诊断及发病机 制应十分重视。 其发病机制目前认为与以下因素有关。 心理因素，反复腹痛患儿有特殊 心理表现，如紧张、压抑、渴望爱护 机体的代谢加强，内分泌活动亢 进如肾上腺素、肾上腺皮质激素、 抗利尿激素、胰岛素等分泌增多，临 床可出现高血压、高血糖、基础代谢 值增加。 及追求完美等，并可与父母离异、家 庭不和等环境因素有关。 自主神经功能失调 小儿反复腹 痛进行手冷试验或瞳孔对自主神经刺 激反应均与正常人不同；吸入乙酰胆 严重而持久腹痛可使血管活动中 枢由兴奋转入高度抑制 由于血管活 动中枢受抑制，全身微细血管活动发 生障碍，微细血管张力降低，微血管 碱试验，可见其气管平滑肌反应增强。 内脏感觉高敏学说对疼痛刺激敏感性增高。 胃肠动力功能失调 在精神紧张 时身体内源性阿片类物质（ 一内啡肽） 活性增高，兴奋胃肠道平滑肌，使胃 排空时间延长：小肠、大肠推进性蠕 动减慢、减弱；肛门括约肌紧张，肌 腹痛的症状有轻有重，持续时间 长短不一，可为急性发作、反复发作、 慢性持续性疼痛。其临床表现复杂， 严重者可危及生命。因此，掌握小儿 腹痛的临床诊治要点至关重要。 发病机制 ｄ￣ＪＩ，腹痛病因复杂，Ｊｏｓｅｐｈ Ｃ 按年 龄将常见腹痛病因分内、外科两类。 对小儿急性腹痛，首先要分清是外科 Ｇａｌｌｅｒ等认 为，反复腹痛患儿痛值较正常儿低， 扩张，微血管内大量瘀血，致使回心 血量减少，心输出量降低，血压下降， 组织缺氧，最终导致疼痛性休克发生。 对腹痛病儿的正确诊断，则有赖于医 生详询病史，耐心观察腹痛情况，进 行全面细致的检查，及时作出正确的 诊断和治疗。 张力提高，排便受阻；Ｏｄｄｉ括约肌收 缩，胆囊及胆管内压力增高，这些情 况均可引起腹痛［２］。 小儿腹痛的临床特点［３１ 发病年龄 急腹症还是儿内科急腹症，前者的特 点是先腹痛后发热，最主要的症状是 腹痛，且有固定的压痛区，患儿拒按， 伴有腹肌紧张，可有肠型、腹部触及 不同年龄ｄ，ＪＬ的腹痛，其好发疾 病各不相同。新生儿生后数日内哭闹、 呕吐、腹胀，呕吐物中含有胆汁，是 先天性消化道畸形的表现。急性出血 性坏死性小肠炎多为有早产史、窒息 史的新生儿，生后１Ｏ天左右出现腹 胀、腹泻、呕吐、血便及发热 小婴 儿常由于喂养不当或吞咽空气过多可 小儿腹痛的部位、性质及其演变 过程要依靠患儿叙述，体检时须患儿 配合以确定腹部有无固定压痛及肌紧 张。但小儿腹痛随年龄大小各有不同 的表现，新生儿机体反应差，虽有严 重的腹腔脏器病变，但往往不表现腹 吐。婴幼儿多无自述腹痛的能力，仅 以其表现可被家长及医生理解为腹痛。 肿块等；白细胞总数及中性分叶核增 高。在观察中，腹痛体征随时间延长 逐步加重。内儿科急腹症多先发热， 后腹痛，腹部压痛的位置不固定，患 儿喜按，无肌紧张，症状重而腹部体 变化。小儿外科急腹症病种虽多，但 其发病几率相差很大。最常见的是阑 尾炎、肠套叠，分别占急腹症中的８２％ 引起腹痛。肠套叠、嵌顿性疝以及肠 道感染多见于２岁以内小儿。肠道感 染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、 征轻，腹部体征随时间延长而无明显 痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕 胆道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消 化性溃疡、腹腔结核、腹膜炎、反射 腹痛是・种痛苦感受，对整个机体而 ６．中国社区医 ２００７年第ｌｎＭ（Ｉ￣２３卷总第３３１期）
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性腹痛（大叶性肺炎、胸膜炎、脑膜 炎、急性感染性神经根炎等）、急性胰 腺炎、膀胱炎、肾结石、急性阑尾炎、 肠梗阻等以年长儿为多见。肠痉挛为 其他部位的疼痛，如大叶性肺炎引起 浊音应考虑腹腔内有液体，是腹腔脏 器破裂、出血、穿孔的指征。 腹部触诊检查时让患儿平卧，充 分暴露检查部位，同时避免患儿受惊 受凉。保证检查的准确性，应注意以 同侧上腹部疼痛，肝胆疾病疼痛放射 至右肩，胰腺疾病可放射至背部。胃 或肠穿孔呈剧烈的刀割样或撕裂样疼 痛。总之，腹部器质性病变的疼痛特 点为持续性钝痛，阵发性加剧；局部 小儿腹痛中常见的情况，从婴儿到学 龄期均可发生，肠痉挛的疼痛是由于 肠壁平滑肌强烈收缩而引起的阵发性 腹痛，其特点是突然发作及发作间期 无阳性体征。 下几点：①幼婴可利用玩具或由母亲 抱着吸奶，医生从侧面或背面以温暖 的手触摸患儿腹部，动作轻柔缓慢； ②年长儿力求自己用１个手指，指明 疼痛部位或范围；③不合作者，可于 啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行 压痛明显；有腹肌紧张；肠鸣音异常。 腹痛的部位同 一般腹痛的部位与病变的部位相 腹痛发生的急缓啪 起病急缓对鉴别诊断往往具有重 要意义，起病的急缓和腹痛时间的长 短，常可提示病因。发病急骤或阵发 性加剧者常为外科性疾病，如急性阑 尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、 一致，局限性腹痛应考虑病变在投影 致的器官，如右上腹痛常见胆道蛔 一检查，必要时给水合氯醛口服或灌肠； ④检查应由非疼痛部位开始，逐渐移 向疼痛部位，反复比较各部位的反应， 找出压痛及肌紧张部位、范围和程度， 虫症、胆囊炎、肝炎；胸膜病变或大 叶性肺炎的病变不在腹部，但通过神 经反射，疼痛反应在病变的上腹部； 上腹部或脐周疼痛见于消化性溃疡及 胃炎；胰腺炎多在左上腹或中上腹疼 可疑时应反复检查，最好能争取在小 儿安静时或入睡后再次检查。应强调３ 层（轻、中、重）检查法，检查时要观 察患儿面部表情、局部拒按、哭叫的 程度。若全腹柔软，疼痛部位不固定， 肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢 而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠 蛔虫症、胃炎、胃及十二指肠溃疡、 肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时 慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同， 这是因为疾病在不同阶段其性质发生 变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛， 在合并穿孔时即为急腹症。蛔虫症多 痛；右下腹痛则以阑尾炎及肠系膜淋 巴结炎等可能性最大，左下腹痛有便 秘、乙状结肠疾病、直肠病变或菌痢 的可能性；脐周围疼痛以肠蛔虫症及 急性肠炎、肠痉挛为多见，但有时腹 痛位置不固定；下腹痛多见于膀胱炎； 基本可排除外科急腹症。若阑尾炎， 右下腹有明显压痛，同时有反跳痛、 肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛 者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏 全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症 状者，多提示原发性腹膜炎；沿输尿 管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑 尿路结石的可能。但有的疾病起病时 其疾病部位可能与病变部位不同，如 为慢性腹痛，蛔虫团完全性肠梗阻时 即为急腹症。故对原有慢性腹痛者， 如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注 意急腹症的可能。 器有穿孔。肠套叠可于右上腹或脐上 方触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻， 常有腹痛缓解时，于脐周触及不规则 的条索状物；急性肠系膜淋巴结炎， 有时可在右下腹触及肿大的淋巴结； 先天性肥大性幽门狭窄，可于肋下缘 与右腹直肌间触及橄榄样肿块。 阑尾炎最早可在脐周、上腹痛，６～１２ 腹痛的性质 腹痛发作大多为阵发性疼痛、持 续性疼痛或轻度隐痛。疼痛又大体分 为绞痛、钝痛、放射痛。阵发性疼痛 小时后转移局限于右下腹痛。肠套叠、 肿瘤、肠扭转疼痛位置因病变部位而 比较固定。 参考文赫 或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或 热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆 腹部检查 注意有无腹胀、肠型、肠蠕动波 和呼吸运动的变化。若腹部呼吸运动 受限提示腹膜炎。明显肠型或蠕动波 及腹胀，提示有肠道梗阻可能。肠鸣 １ Ｊｏｓｅｐｈ Ｌｅｖｙ Ａ．Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ａｐｐｒｏｕｃｈ ｔｏ Ｐｅ— ｄｉａｔｒｉｃ Ｇａｓｔｒ０ｅｎｔｅｒ０ｌ０ｇｙ．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ，１９８８： ７６－８４． 管、输尿管等空腔脏器的痉挛；持续 腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝 ２庞随军．小儿反复性腹痛临床病因分析（附１４０ 痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹 腔脏器炎症肿胀时包膜牵扯所致，肿 瘤、肝、肾、腹膜等发生炎症时的表 例报告）．中国综合临床，２００３，１９（２）：１８５． ３诸福棠．常见症状鉴别诊断．实用儿科学．第７ 音减少或消失提示肠麻痹。肠鸣音亢 进、气过水声、金属音则常表示有肠 蠕动增强或肠梗阻的存在。叩之鼓音 明显者提示肠腔充气，有梗阻可能。 肝浊音区消失是穿孔的表现。移动性 版．北京：人民卫生出版社，２００２． ４赵祥文．＋ＪＬ急性腹痛．儿科急诊医学．北京：人 民卫生出版社。２００３． ５儿科学．（医学本科教材）第３．４．５．６．版．症状鉴 现。隐痛多见于消化性溃疡。放射性 疼痛为一个局部病灶通过植物神经沿 着相应的脊神经反射或邻近器官波及 别诊断．北京：人民卫生出版社，２００３． 中国社区医师 ２００７年第１３期（第２３卷总第３３１期）７
