美军战术作战伤员救护解读

2024年3月12日发(作者：)

临床军医杂志2013年9月第41卷第9期ClinJMedOffic，Vol.41，No.9，September，2013·综·961·述·美军战术作战伤员救护解读1赵达明，王21鹏，李国伟（解放军沈阳军区后勤综合训练基地1．卫勤教研室，2．训练处，辽宁大连116017）《战术作战伤员救护指南》摘要：战术作战伤员救护（TCCC）是美军近十余年建立起来的战场急救原则和方法，在此基础上制定的则用于——火力下救护、指导部队在战术背景下实施战场急救。TCCC将战场急救分为三个阶段—战术区域救护和战术后送救护。在确保战术得“可预防性”——致命性出血、当的基础上，其技术重点在于针对战伤死亡的主要原因—张力气胸和气道阻塞等，及时采取急救措施，包括战伤止血带止血、战伤止血敷料填塞、抗休克、胸膜腔穿刺减压、解除气道阻塞与防止窒息等。此外，烧伤补液、伤员保温、止痛与防感染等也TCCC功不可没。是值得关注的技术问题。鉴于美军在阿富汗战争和伊拉克战争中伤员死亡率降至历史最低，可以肯定地说，关键词：美军战术作战伤员救护；解读中图分类号：Ｒ821．42文献标志码：Adoi：10．3969/j．issn．1671-3826．2013．09．373826（2013）09-0961-04文章编号：1671-20多年前，美军从总结以往战争经验教训中认识到，战场急救是一种在战术背景下、在特定时间和环节中实施的急救，有必要建立一套符合实战要求的原则和方法。1996年，美国海军上校军医巴特勒撰写的《特种作战的战（以下称《特救》）［1］在《军事医学》术作战伤员救护》杂志上公开发表，该文后来被视为美军战术作战伤员救护（Tac-TCCC）的理论鼻祖。ticalCombatCasualtyCare，自2001年以来，美国国防部挑选若干专家组成战术作战伤员救护委员会，追踪战场急救发展，制定《战术作战伤（以下称《指南》），员救护指南》并结合实战经验对其定期或不定期进行修订。11．1TCCC的阶段划分与技术范围火力下救护即在敌方有效火力威胁下对伤员实施实施的急救。战术区域救护首先是立即给精神状态异常的伤员解除武装，其目的是防止伤员误伤自己和战友；其次是《指南》列举的技术范围（表1）看，战术区域救护是TCCC从的核心。表1技术维持气道处理呼吸障碍止血建立静脉通道使用止血环酸液体复苏预防体温过低处理眼部穿透伤包扎止痛固定使用抗生素处理烧伤心肺复苏其他战术区域救护技术范围内容仰头抬颏或托下颌，置入鼻咽通气管，恢复体位，环甲膜切开，张力气胸胸膜腔穿刺减压开放气胸密闭伤口战伤止血敷料填压（肢体以外）扎止血带（肢体），建立静脉通道或经骨通道，置入静脉留置针静脉输入止血环酸（预计需要大量输液伤员）静脉输入羟乙基淀粉平衡液伤员保温袋、加温液体（静脉输入）快速视力检测、刚性眼罩包扎伤口口服莫比可、泰诺，含服芬太尼，静脉注射吗啡夹板固定骨折头孢替坦或厄他培南（静脉输入或肌内注射）莫西沙星（口服）、见后述见后述监测脉搏血氧饱和度，与伤员进行语言交流（鼓励、安慰，向伤员解释救护措施），填写TCCC伤员卡的救援。（1）对敌战斗。即要求尚能战斗的伤员进行火力反击；如有必要，身边或附近战友则要提醒伤员继续战斗。出于对自身武器装备的自信与依赖，美军非常注重以优势火力压制敌人，并将其视为火力下救护最重要的信条，即所“以优势火力反击敌人，。（2）伤员避就是最好的医药”谓险。即伤员自行隐蔽或提醒其隐蔽，或者将伤员转移隐蔽。如果伤员身处燃烧的汽车或建筑物内，战友将其解救出来，立即扑灭身上火焰。（3）止血技术。单纯从技术层面看，火力下救护能够采取的急救技术几乎仅有一项救命技——止血。也就是说在战术上可行的情况下，术—对致命性包括提醒伤员自救止血，对肢体大出血以外出血给予止血，自救或互救形式扎止血带止血。值得注意的是，在火力下救护阶段，扎止血带方法十分简捷，即隔衣袖或裤腿在伤口不必直接扎在皮肤上及追求近心端快速扎上止血带即可，扎上止血带位置精准。1．2战术区域救护指脱离敌方有效火力威胁后对伤员1．3战术后送救护“战术后送”一词是美军近年使用的——医疗后送和伤员后送。前新军事术语，其形式有两种—者指的是利用专用医疗机动运输工具（例如救护车）后送伤员。此类运输工具不具备作战用途，其上涂有红十字标识，其内配备急救装备、药材和医护人员。除非迫不得已，否则战术后送应尽量采用此种形式。后者乃指利用非专用机动运输工具（例如汽车）后送伤员，其上无急救装备、药材和医护人员配备，但可能临时配备快速反应部队及有近距离空中支援。战术后送救护属于医疗后送，其技术范围与前一阶段大体类似，但略有增加（表2）。2技术重点TCCC的重点是针对可预防性战伤死亡除外伤重不治，——致命性出血、的主要原因—张力气胸和气道阻塞等。2．1止血致命性出血是战伤死亡的第一位原因，约占可［2］），作者简介：赵达明（1964-男，辽宁丹东人，副教授，卫勤教研室副主任，目前主要从事战伤救治和急救装备教学与训练预防性战伤死亡的85%之重。，因此，止血无疑是TCCC的重中

·962·表2技术置入胸腔导管给氧输血使用便携式液体加温器穿充气式抗休克裤临床军医杂志2013年9月第41卷第9期ClinJMedOffic，Vol.41，No.9，September，2013战术后送救护增加技术适应证针穿刺减压。2．3气道阻塞与窒息战时伤员因气道阻塞与窒息死亡［2，4］张力气胸伤员经胸膜腔穿刺而症状无改善，并且预计后送路途较长脉搏血氧饱和度低、伴有摄氧功能受到损害的创伤、无意识、创伤性脑损伤、休克、伤员处于高海拔失血性休克体温过低或需要防止体温过低的伤员骨盆骨折（控制盆腔与腹腔出血）是可预防性战伤死亡的又一原因。在TCCC中，解除气道阻塞与防止窒息的通气方法包括：（1）仰头抬颏或托下颌；（2）置入鼻咽通气管；（3）恢复体位或有利于维持通气的任何体位（例如前倾坐位）；（4）环甲膜切开（美军一般选择纵向切口）。一般来说，在解除气道阻塞与防止窒息方面，高级气道（例如气管插管）难以普遍采用。其原因在于：（1）只有高级医护兵（技术等级≥3级）掌握气管插管技术；（2）气管内如有血液则很难进行气管插管；（3）气管插管需要喉镜光源，夜间容易成为狙击目标。2．4抗休克大量失血可导致失血性休克，后者也是伤员解除气道阻塞伤死的首要原因。抗休克基本措施有：止血、与防止窒息、建立静脉通道与液体复苏。如果伤员有建立静脉通道指征，即可建立静脉通道。，《指南》为满足快速补液需要要求采用较粗的18号穿刺针建立静脉通道；倘若无法建立静脉通道（例如静脉塌陷穿那么也可在胸骨柄建立经骨通道。此外，对于可刺困难），能发生休克者，置入静脉留置针可备后续补液之需。液体复苏是抗休克的主要举措，即通过快速输注液体扩容方式，维持（或最低限度维持）伤员血容量和血压，为后续救治争取时机。在战术区域救护阶段，以羟乙基淀粉如果30平衡液为首选液体。具体做法是快速输入500ml，min后伤员仍然处于休克状态，可重复补液，但总量不能超过1000ml。但是在战术后送救护阶段，由于急救条件的，《指南》——液体复相对改善也对液体复苏提出较高要求—苏的总体目标是使休克伤员收缩压维持在80～90mmHg（1mmHg=0．133kPa）。措施包括：（1）输入2个单元血接着输入浓缩红细胞，两者比例为1：1；如果无条件予浆，以成分输血，输入新鲜全血。（2）在没有血液制品情况下，输入羟乙基淀粉平衡液500ml；根据需要30min后可重复输入500ml。（3）此后如还需补液，可继续采用羟乙基淀粉平衡液或晶体溶液。鉴于脑对缺血与再灌注的天然脆弱性，故对创伤性脑损伤伤员补液应采取谨慎态度，即在液体复苏与再灌注损对于怀疑因创伤性脑伤之间寻求一个平衡点。具体来说，损伤致精神状态改变的伤员来说，如果其周围脉搏微弱或那么就有必要给予液体复苏，以使桡动脉搏动维持在消失，可触及水平。33．1其他技术及战场急救文书烧伤补液如果烧伤面积＞20%（不含Ⅰ度烧伤），2．1．1止血带尽管在民用领域尚存争议，然而止血带是战时四肢伤大出血首选救命器材，对于挽救伤员生命具有无可替代的作用。四肢伤是现代战争最常见的战伤，占各部战伤的30．8%，以越南战争为例，美军约有2500名以上军人因四肢伤大出血死亡，占9%，位居可预防性战伤死亡之首［3－4］。其实纵观自二战以来至所谓反恐战争初期的相当长时期内，美军在止血带使用上一直存在严重误区并因此付出惨重代价。这种状况直到2005年美军为单兵配备一条新式战伤止血带（图1），才发生根本扭转。其优点是肢伤员痛苦较小，止血力度可调且持久。体受力均衡，美军止血带使用要点及注意事项如下：（1）适用于四肢伤严重出血或肢体离断伤员。（2）扎在伤口以上5～8cm处，前臂和小腿出血可扎在肘、膝关节以上靠近关节处。（3）在伤员额头上标写字母“T”。（4）不能包起或遮盖止血带。（5）时间一般不超过2h，此后可尝试改用止血敷料——使用加绷带包扎止血。（6）以下情况禁止松解止血带—止血带已经超过6h，休克，肢体断离。2．1．2止血卡钳对于下肢近端离断和腹股沟损伤大出，《指南》建议使用战伤止血卡钳（图2），通过压力盘压血或迫腹股沟韧带后的髂外动脉或腹股沟韧带下的股动脉，者通过压力盘直接压迫腹股沟韧带下的外伤出血点。2．1．3止血敷料对于肢体特殊部位（腋窝、腹股沟）和，《指南》肢体以外部位（头、颈、躯干）出血建议采用战伤止血敷料填塞伤口。战伤止血敷料是一种含有高岭土成分的止血敷料，具有来源广泛、价格低廉、止血效果好、没有明显副作用等优点。2．1．4止血环酸止血带和止血敷料只能解决外出血，对而液体复苏又可能带来血液稀释、血凝块内出血不起作用，溶解破碎和再出血弊端，故《指南》建议使用止血环酸（目［5－6］前限于特种作战部队）。两项大样本研究均表明止血环酸有助于显著提升液体复苏伤员的生存率，在伤后1h3h内应用效果尚好，内应用止血环酸效果最佳，但超过3h应用则有害无益。尽管止血环酸可能有一些副作用，但在特定情况下还是要尽早使用，因为此时止血就是救命。2．2张力气胸张力气胸是继致命性出血之后可预防性［4］战伤死亡的第二位原因，约占全部战伤死亡的5%。《指就应根据美国陆军外科研究所制定的液体复苏原则补液。。《指补液的核心问题是选择液体和计算补液速度推荐的液体包括乳酸林格液、生理盐水和羟乙基淀粉平南》衡液（羟乙基淀粉平衡液不超过1000ml），并且采纳如下烧伤初期补液速度公式计算补液速度，即补液速度=体表：“对于出现进行性呼吸困难并有明确或疑似躯干南》规定。需要指出的是，创伤伤员，可判断为张力气胸”并非所有伤员伤道入口都在胸背，少数可能在腹部、肩部甚至颈部。对张力气胸采取的救命措施是立即使用便携式胸膜腔穿刺

临床军医杂志2013年9月第41卷第9期ClinJMedOffic，Vol.41，No.9，September，2013·963·烧伤面积百分数分子×10ml/h。举例来说，如果某伤员体表烧伤面积为33%，那么，补液速度=33×10ml/h=330ml/h。上述补液速度公式适用于体质量40～80kg伤员，但如果体质量在上限以上，则每增加10kg补液速度提高100ml/h。需要说明的是，如果伤员已有休克，则优先按抗休克的液体复苏要求快速扩容（见抗休克）。3．2伤员保温在寒冷环境下伤员保温是关系到伤员能否存活的决定性因素，尤其是对于失血性休克来说，伤员自身产热不足，极易出现体温过低。体温过低重在采取保温因为这种情况一旦出现，伤员往往伴有凝血功能预防措施，障碍，很难逆转，预后凶险。美军一般采用伤员保温袋（图3）为伤员保暖，防止体温过低。伤员保温袋由保温帽、热反射保温袋和自热帖三部分组成。热反射保温袋内为远红外线反射层，可减少体热散失；自热帖遇空气（氧气）即可自行发热数小时，放置在热反射保温袋内或缠绕在伤员身体上（不可直接接触皮肤，以免烫伤）。除了使用伤员保温袋保暖以外，在战伤后送救护阶段，《指南》如果需要给伤员输液建议输入加温液体。这也不失为预防体温过低甚至复温的一项有益措施。3．3止痛与防感染创伤一般均会引起伤员疼痛，疼痛也可使伤员产生恐惧或躁动，严重的疼痛还可诱发休克。此在战场环境下所有开放伤伤口，均被视为有细菌污染，外，加上高速运动的枪弹、弹片尤其是小质量破片穿入人体形成瞬时负压效应，会使污染更为严重，在伤后数小时即可形成细菌感染（感染是继失血性休克之后伤员伤死的又一主要原因）。3．3．1止痛美军士兵在单兵急救包中配有美洛昔康（莫士兵在负伤后自行服用。比可）和对乙酰氨基酚（泰诺），如果伤员不能服药，则由医护兵、军医酌情给予芬太尼透黏膜含服或吗啡静脉注射止痛。3．3．2防感染单兵急救包还配有莫西沙星（与止痛药装2011年8月对原指南做出补充，即对于那些躯干伤或多发伤导致的心脏骤停，在放弃心肺复苏之前应进行双侧胸膜腔穿刺，以排除张力气胸。3．5填写伤员卡伤员卡所承载的信息简明扼要，由来自为耐用防水纸质材料美国陆军第75突击团的医护兵设计，制作而成，利用铜线挂在伤员胸前，随伤员一起后送。伤员卡分正反两面（图4）。正面包含三类信息：（1）伤员信息：姓名/部队、时间、过敏史，其中姓名/部队和过敏史战前预填。（2）伤因、伤部、伤类、扎止血带时间。（3）意识、脉搏、呼吸、血压。反面包含已采取的急救措施和签名。一般由医护兵填写伤员卡并签名。图1款）战伤止血带。图2战伤止血卡钳。图3伤员保温袋（新图4伤员卡正面（左）与反面（右）4结束语TCCC所确定的原则和方法，经过十几年的不懈努力，但凡开放伤，也由士兵（连同止痛药）自在同一小口袋中），可由医护兵、军医给予头孢替行服用。在伤员无法服药时，坦或厄他培南（静脉注射或肌内注射）。3．4心肺复苏尽管心肺复苏在平时是常用的急救技术，不过这项技术比较费力费时，所以在TCCC中，在发生批量伤员时实施心肺复苏意味着更多的伤员得不到及时救助；此外，在战场上心脏骤停伤员大多遭受严重创伤，在这种情，《指况下心肺复苏成功的可能性极为渺茫。鉴于以上理由———“在战场上对无脉搏、南》明确指出呼吸及其他生命征进行心肺复苏是不会成功的，在这象的炸伤或穿透伤伤员，”但考虑到创伤性心脏骤停也种情况下不应尝试心肺复苏。可能因张力气胸引起［7］在美军中得到广泛的认同与遵从。回顾美军自二战以来参与的几次重大战争，伤员死亡率由二战的19．1%和越南战争的15．8%，降至阿富汗战争和伊拉克战争的历史最低——9．4%点—［8］，美军军事医学专家将这种成功归结为对TCCC的贯彻与执行。从表面上看，TCCC一直在坚持吸纳当代急救医学新技术、新器材，但这并非TCCC的精髓。从其实TCCC更是一场观念的革命本质上看，参考文献：［1］ButlerFK，HagmannJ，ButlerEG．Tacticalcombatcasualtycareinspecialoperations［J］．MilMed，1996，161（8［9］。，因此战术作战伤员救护委员会在

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