2024年3月7日发(作者：)
第23卷 第1期 2021 年 1 月JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM辽宁中医药大学学报Vol. 23 No. 1
Jan .，2021DOI：10.13194/.1673-842x.2021.01.023阈下抑郁中西医治疗研究进展胡文悦1，韩振蕴2，张丹丹1，马华萍1，林景峰1（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518100）摘要：阈下抑郁是指有抑郁常见临床表现，但症状数目或病程不满足抑郁症诊断标准的一类综合征，影响人们的生活质量。由于阈下抑郁患病率较高且会增加罹患抑郁症的风险，学者们开始关注该病的干预。相较国外阈下抑郁干预研究情况，国内相关研究报道较少。文章通过回顾近年来阈下抑郁临床干预研究，发现中西药物、心理治疗及针灸治疗等均有一定疗效，其中西药报道不良反应较多，心理治疗在国内外应用较多且效果较好，中医理论指导的中医心理治疗表现优秀，但包括网络心理疗法在内的经济有效、安全简便、适合推广的治疗方法需要更多探索。关键词：阈下抑郁；中西医；心理治疗；综述(2021)
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中图分类号：R749.41 文献标志码：A 文章编号：1673-842X
0100- 05Research Advances of Traditional Chinese Medicine and Western
Medicine in Treating Subthreshold Depression
HU Wenyue1，HAN Zhenyun2，ZHANG Dandan1，MA Huaping1，LIN Jingfeng1（g University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；en Hospital
of Beijing University of Chinese Medicine，Shenzhen 518100，Guangdong，China）Abstract：Subthreshold depression is a type of syndrome that has common clinical manifestations
of depression but does not meet the diagnostic criteria for depression in terms of the number or course of
symptoms，which affects people's quality of life. Because of the high prevalence of subliminal depression
and the increased risk of depression，scholars began to focus on interventions. Compared to the literature
available abroad，there are few reports about this issue in China. By reviewing the subthreshold depression
clinical intervention studies in recent years，this article found that Chinese and Western medicines，psychological treatment and acupuncture treatment and so on all have certain curative them，there were more reports of adverse reactions in Western medicine，and the application of psychological
therapy at home and abroad was more effective. The therapeutic effect of TCM psychotherapy guided by TCM
theory is remarkable. However，more research is needed to find cost-effective，safe，simple and scalable
treatments，including Internet ds：subthreshold depression；traditional Chinese and Western medicine；psychotherapy；review阈下抑郁（subthreshold depression，SD）指存在抑郁临床表现，但病程或症状数目不能满足抑郁症诊断标准的一类综合征。该病20世纪20年代由德国精神病学家KRAEPELIN首次报道，至1993年美国精神病学协会（APA）在以“抑郁症：新亚型和治疗挑战”为主题的专题讨论会中才正式确定病名及概念，1998年国内也开始有相关文献报道。阈下抑郁包括4类：亚综合征抑郁（subsyndromal
depressive symptom，SSD）、轻型抑郁障碍（minor
depression disorder，MinD）、复发性短暂性抑郁（recurrent brief depression，RBD）和具有《美国精神障碍诊断统计手册（DSM-Ⅳ）》1~2项抑郁症状，且病程大于2周者。其中RBD属于病程不足的亚型，而其他亚型属症状数目不符合，表现为DSM-Ⅳ中重性抑郁9项症状中的1~4项不等[1]。该病诊断配套检查有简明国际神经精神访谈（mini-international neuropsychiatric inter-views，MINI）、临床定式检查（structured clinical interview for DSM-IV，SCID）等，也需配合量表方便筛查及疗效评价，常用他评量表为汉密顿抑郁量表（Hamilton
depression scale，HAMD），自评量表包括抑郁自评量表（SDS）、流调用抑郁自评量表（center for
epidemiologic studies depression scale，CES-D）、9项患者健康状况问卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）、Beck抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）等。国内外流行病学研究提示阈下抑郁发病率约为14%[2-3]，女性明显高于男性[4]，且会增加罹患重症抑郁的风险，随访2~3年发现该人群进展为重症抑郁的概率为12%~15.83%[5-6]。阈下抑郁被认为是抑郁的前驱阶段，及时准确有效的干预可明[7]显减少病情加重风险，减轻病人及社会负担，现就近年来中西医治疗进展综述如下。基金项目：国家重点研发计划（SQ2019YFC170218，2019YFC1710103）作者简介：胡文悦（1995-），女，山东威海人，博士研究生，研究方向：中医脑病的临床与基础研究。通讯作者：韩振蕴（1975-），女，北京人，教授、主任医师，博士研究生导师，博士，研究方向：中医脑病的临床与基础研究。100
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1 药物治疗1.1 西药治疗SD的药物治疗集中在抗抑郁剂方向，包括三环类（TCAs）、5-羟色胺（5-HT）、再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNPIs）等。李一云等[8]对SSD患者干预研究发现丙咪嗪疗效优于氟西汀，两者均优于安慰剂，而且可降低复发率及经济损失，但上世纪国外研究先后应用丙咪嗪、氟西汀治疗SD疗效均不显著，且出现抗胆碱能作用等不良反应[9]。桑文华等[10]应用帕罗西汀干预MinD病人6周后发现抑郁症状明显改善，国外两项研究曾得到相似结果[9]，研究西药组也出现了3例不良反应。杨开波[11]对SSD患者应用药物口服干预8周后发现，盐酸舍曲林改善HAMD评分优于麦普替林，而且不良反应发生率更低，MERGL
R等[12]研究也发现盐酸舍曲林对阈下抑郁有改善作用。刘佳对30例MinD患者使用艾司西酞普兰干预6周后HAMD评分改善有统计学意义，共6例出现不良反应。抗抑郁剂虽能改善阈下抑郁症状，但伴随而来的不良反应不容忽视，目前暂无高级别证据推荐抗抑郁药大范围应用于治疗阈下抑郁。另一方面，迄今为止SD干预药物研究均使用HAMD评分作为评价指标，但近年国外一项研究发现，在进行疗效评价时，他评与患者自评或自我报告的改善程度是不同的，两类评价方法有各自适合的症状，故有必要结合应用[13]。1.2 中药治疗中医方面，阈下抑郁属于中医“郁证”“百合病”“情志病”范畴，有女子多见、阴性情志者或年老体虚多病者易加重的特点[14]，常因社会压力、周遭变故等刺激情志终致气机郁滞，病位以肝为主，兼及它脏，因症状较轻，五脏受累相对较轻，预后相对较好。苏冠宇[15]应用逍遥丸和归脾丸12周辨证治疗阈下抑郁，并设计对应方证量表，结果显示逍遥丸、归脾丸对于改善阈下抑郁肝郁脾虚证、心脾两虚证评分以及HAMD评分有统计学意义。李赛[16]对60岁以上阈下抑郁人群继续使用上述干预方案研究同样获得疗效。两项研究均未报道不良反应，初步提示辨证治疗安全有效。卜繁龙等[17-19]参照抑郁症辨证选取方药，对肾虚肝郁证、肝胆湿热证、肝郁脾虚证、心肾不交证、心脾两虚证、心胆气虚证阈下抑郁患者分别应用颐脑解郁方、龙胆泻肝汤、逍遥散、黄连阿胶汤、归脾汤、安神定志丸颗粒剂口服，干预组与空白组对证型及抑郁症状改善比较差异均有统计学意义，且该课题组系列研究发现中药干预可以使抑郁症转化率降低。张皞珺[20]对逍遥散证阈下抑郁老年患者应用逍遥散干预6周后，结果提示HAMD评分及证候量表评分改善有统计学意义，且该研究发现纳入患者症状多表现为失眠、神疲倦怠，这类症状临床不易被识别为阈下抑郁。刘佳[21]对MinD患者分别应用逍遥散、艾斯西酞普兰治疗6周发现均能有效改善证候量表评分和HAMD评分，两者间差异无统计学意义，疗效相当。另有一项研究对阴虚型阈下抑郁患者治疗4周后显效率为95.8%，该研究干预时间较短且未设置对照，结局指标相对单一，初步说明百合地黄汤对阴虚型阈下抑郁有疗效[22]。中药治疗报道不良反应较少，安全性较高，但上述研究普遍存在不设置对照或对照设计不合理的问题，这样不能排除安慰剂效应。多数中西药物干预时间在6周左右，最多12周，但干预结束时受试者并不能达到HAMD评分正常的标准（<7分），且未设计或公布随访数据，复发率、重症抑郁发病率、长期疗效等数据需要深入研究获得。2 心理治疗心理治疗规避了药物口服可能带来的不良反应及代谢负担，是阈下抑郁治疗研究中较热点的方向，常见治疗方法包括认知行为疗法、团体心理疗法、阅读疗法等。在我国，中医学者将心理治疗与传统中医理论及治疗方法结合，形成中医特色心理干预模式，取得较好疗效。随着现代技术的进步，为了找到更经济、便捷且效果好的阈下抑郁治疗方法，研究者们将心理治疗与互联网、手机网络结合多学科交叉后进行相关探索，以便更好的造福患者。现按照与治疗师接触方式的不同，将国内外研究应用心理治疗干预方式综述如下。2.1 阅读疗法阅读疗法通常应用2~5个周期，3周为1个周期，每周2次，可通过门户网站、网络群组或是线下集会等形式进行[23]。目前专门针对阈下抑郁阅读疗法的研究较少，主要参考抑郁症书目，有美国《伯恩斯新情绪疗法》 《生命的重建》、意大利《生之礼赞》、英国《人性的优点》等。该疗法属于全自助干预，所以有依从性低的风险，一项研究发现阈下抑郁人群中不认可干预的人占40%，年老是原因之一[24]，不认可、依从性差的结果便是干预达不到效果，而一项针对75岁以上阈下抑郁老人使用阅读疗法干预的研究也证实了这一点[25]。类似的自助治疗还有浏览网页、手册等，方芳等[26]对40例社区阈下抑郁患者进行6次心理讲座及科普手册阅读干预（每次30 min），1年随访发现可以改善HAMD评分。这类方法相对经济简便，但对自律、认知度和认可度要求比较高，我国阈下抑郁干预科普等处于初期阶段，患者不易满足条件，设计成小团体阅读并有指导者参与的形式也许可以解决依从性问题，可以参考社会已有的一些抑郁症互助阅读团体活动模式。未来针对阈下抑郁人群的阅读治疗方案需要深入发掘，还需就我国国情、国民文化背景等优化完善方案内容及执行方式，全面评估。2.2 积极词汇暗示程序在日本开展的一项研究显示，“可以”“让我们试试”和“好运”是该国患者在描述如何提高自信时最常用的词汇[27]。另一项研究开发了一个视频APP，患者在观看视频时会随机显示“可以”“让我们试试”“好运”“不要担心”几个词，要求受试者使用APP时长≥70 min/周，最终依从率约为50%左右，5周后CES-D量表评分明显改善[28]。国内李雪、张金鹏等所在团队[29-30]从中医情志相胜理论出发，认为阈下抑郁“悲”情绪多见，而“喜怒悲思恐”对应五行“火木金土水”，按照五行相克规律，“火克金”对应“喜胜悲”，所以通过为受试者101
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23卷播放筛选编辑后的喜剧电影片段结合美好事件回忆的方式诱导“喜”情绪出现，最终达到改善抑郁情绪的目的，该研究同时运用事件相关电位测试患者，发现喜情绪诱导法对P3波幅和潜伏期有影响，可增强SD患者认知控制能力，增强对正性刺激的注意加工和对中性刺激的认知加工能力，董超等[31]运用脑电生物反馈技术治疗阈下抑郁患者后也得到相似结果。2.3 基于网络或手机的心理治疗ICare prevent是一个针对抑郁焦虑预防的在研项目，主要在欧洲开展，它以网络自主参与为主，每周1节课程，采用文、图、音频及视频等形式，并设计有练习部分，课程主题包括识别问题、行为激活、认知重组、解决抱怨、未来规划及强化治疗几部分，并可访问日记模块，由心理学专业治疗师/研究生对用户手动反馈，但每次时长最多不超过30 min[32]。Deprexis是一项为期12周的干预项目，主要策略基础包括行为激活、认知修正、正念和接受、人际交往技巧、放松、体育锻炼和生活方式修正、问题解决、童年经历、积极心理学干预、梦境和情绪聚焦干预、心理教育10个部分，采用音频记录、工作表和通过电子邮件或短信每日自动发送简短消息形式，这个项目在实施过程中不断征求用户反馈对后续模块内容修改。结果显示，在不感兴趣/快乐、感觉到沮丧和无助、睡眠问题、疲劳、食欲不振或暴饮暴食、内疚/价值、注意力低、躁动或阻滞、自杀的想法9个症状中，该项目对“内疚/无价值感”“注意力问题”“睡眠问题”和“疲劳”有直接特异性效果，而且这4个方面得分较高的患者整体抑郁改善更有效[33]。 Mood Enhancer基于认知行为疗法和问题解决疗法，共6部分30 min的课程，也有治疗师参与指导和交流反馈，结果显示行为学激活、焦虑症状和抑郁情绪均有改善，且6个月随访发现差异仍有统计学意义[34]。电话认知行为疗法（telephone
cognitive-behavioral therapy，TCBT）是指通过定期通话对患者完成认知行为治疗，结果同样支持对阈下抑郁患者治疗有效[35]。这类模式在国外已形成趋势，多采用匿名的方式登入系统，可以有效缓和精神问题患者病耻感的问题，但国内还未有同类型成套的治疗方案，刘琰等[36]提出国内阈下抑郁患者的网络自救方案初步构建，主要通过治疗师反复提醒患者执行发放的自我治疗信息、记录心灵备忘录的方式完成干预，还需后续实施操作评估疗效。2.4 与治疗师面对面的心理疗法认知行为疗法（CBT）可以通过有结构的会谈方式帮助患者识别问题、改变及自我训练，而达到重新构建认知结构、改变负性情绪、矫正自动思维、重建自信的目的。桑文华等[10]研究中将帕罗西汀与认知行为疗法对比后发现，两者疗效相当，从病程分析中发现帕罗西汀较CBT起效快，但CBT组患者6个月随访时复发率（含再燃率）明显低于西药组，由此该团队得出药物的作用在于短期内维持脑内化学平衡，而心理治疗在于长期调整脑内功能活动。国外有研究将舍曲林与CBT设置对照治疗轻度抑郁102患者，发现两者在1年期随访过程中抗抑郁作用相当[12]。低阻抗意念导入法（TIP技术）是指通过播放音乐结合言语诱导的方式使患者在舒适环境中进入低阻抗状态，再使其回忆“抑郁”发生的过程，针对性的疏导患者不良情绪，纠正错误认知，训练患者自主性、注意力、抗击打能力等模块。刘佳[21]运用该方法并结合逍遥散口服干预阈下抑郁患者，发现其对抑郁症状的改善效果优于单用艾司西酞普兰或逍遥散。团体心理治疗相较于传统一对一治疗模式更有效率而且增加了人际交互因素，在阈下抑郁干预中被广泛应用。其中一类是对群体开展CBT治疗，林霞玉[37]对12名大学生实行6个单元每周3 h治疗，结果提示抑郁症状改善有统计学意义，而随访3个月仍有效果；董莹莹[38]研究对15名初中生实行8次每次2 h治疗，结果显示有效改善抑郁状态；薛婷等[39]对13名大学生应用该方法并结合游戏环节干预8次，每周1次，每次2 h后，症状自评量表（SCL-90）中抑郁分子改变较空白对照组差异有统计学意义。另有国内基于传统中医理论的中医团体心理治疗模式。谭曦团队[40]中医心理治疗理论来源于阴阳平衡学说，她们认为阈下抑郁表现为阴盛阳衰，该团队基于“扶阳抑阴”“情志相胜”“移情易性”的理论，将治疗时间规定在阳光充足的午后，通过语言引导、八段锦、按摩督脉、外出放松等形式，干预患者8周，每周1次1.5~2 h活动，达到“形神一体”的目的，结果显示CES-D评分改善有统计学意义。而吕晓皑团队[41]应用中医情志相胜理论指导的团体心理治疗方案干预乳腺癌阈下抑郁同样发现可以改善阈下抑郁症状，而乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B）前后评分改善也较对照组有统计学意义。中医理论的加入使该治疗方法更具特色，更好的适应了我国文化背景，言语治疗、功法锻炼、冥想与游戏结合的方式增加治疗趣味性，可能会对增加患者依从性有帮助。阶梯疗法是一项分阶段干预的模式，2009年起开始应用在老年阈下抑郁焦虑治疗中，特色是与医疗资源分层结合，分观察等待、阅读疗法、简短的问题解决疗法、医疗干预4个步骤，第3~4步才有专业治疗师加入，相对节约资源。研究者平时定期对患者评测以确定是否进入其他阶段，融入社区基层医疗环境而更加灵活，而且可以长期观察这类人群疾病进展及预后情况，国外研究显示干预组重症抑郁确诊率明显低于对照组[7]，国内暂未开展相关研究。箱庭疗法属于非言语疗法，参与者在自由而受保护的空间进行心理宣泄，从心理的深层来促进人格改变，治疗师会从旁分析参与者心理。钱晓宇[42]对30名大学生进行8次每次1 h的干预，自我评价和SDS改善有统计学意义。张娟娟[43]使用团体箱庭疗法对阈下抑郁大学生治疗8次，干预组分有主题、无主题，结果显示两种箱庭疗法均对抑郁有改善作用，而是否有主题对应组间疗效差异无统计学意义。现有的心理治疗方法较多，但在我国阈下抑郁群体中的开展尚处于起步阶段，需完善更多的临床
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研究，为后续疗效、经济学等评价打下基础。关于干预次数及时间，国外一项文献提示阈下抑郁心理治疗疗效与每周执行次数有关，而与总治疗时长无明显相关关系，并推荐短期内集中心理治疗[44]；而干预内容方面，有研究提示针对阈下抑郁患者应更多针灸治疗时大部分患者需要与医师及其他治疗者共处，这种治疗环境可能对改善患者人际交往能力和信心有积极作用，一项研究发现接受针灸治疗的SD病人世界卫生组织生活质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）量表中社会交往领域评分显著关注积极事件强化，因为这类人群与抑郁症伴有高回避率不同，仅以低奖励频率为主[45]；干预方式上有研究提示基层医疗中简单的倾听、安慰或是运动建议对减少重症抑郁发生率并没有明显效果[46]。3 运动疗法锻炼有助于改善抑郁情绪，常用的方式有跑步、健美操、篮球、乒乓球等，石华孟等[47]对轻度抑郁患者分别应用正念冥想（每周1次，60 min/次，干预8周）和慢跑（每周3次，60 min/次，干预8周）干预后发现，两组均可以改善HAMD评分，但组间比较差异无统计学意义。毛雪晨等[48]对轻度抑郁大学生应用不同强度网球运动干预，时间选择在中午，每周3次课每次1 h，发现高强度网球运动（心率135~180次/min）对于改善患者SDS评分更有效，该研究同时认为身体与头脑同时配合的运动形式更能转移患者注意力而使患者更好的回避负性情绪。国外一项研究也印证了该观点，该研究发现基于现代技术的手持远程三维运动游戏（保龄球、高尔夫等）比较传统运动更能改善抑郁情绪，而且可以使参与者产生更多积极情绪[49]。传统功法是中华文明瑰宝，它要求锻炼者肢体协调运动、思维心境投入而且更讲究气息的控制，达到身心同调、形神一体的效果，既往研究发现其对抑郁症状有改善作用[50]。郭郁[51]应用三圆式站桩功干预阈下抑郁大学生（5次/周，50 min/次，干预12周）后结果表明三圆式站桩功可以改善阈下抑郁大学生抑郁情绪，并认为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对这六大因子可能是该功法的靶点精神症状。王冬梅等[52]应用五禽戏干预轻度抑郁大学生（3次/周，40~60 min/次，干预12周）后抑郁症状改善较空白对照组差异有统计学意义。杨雷[53]研究发现同样每周5次，每次60 min锻炼，太极拳组抑郁改善优于快走组。目前运动治疗SD研究相对分散，每种运动研究样本量相对较小，长期疗效及预后不明确。而以上运动形式多在研究者管理下集中进行，更加简便经济的自行锻炼模式是否同样可行值得更多探究。4 针刺、耳针穴位治疗针灸方面，张文悦[54]应用针刺治疗阈下抑郁患者，主穴选择百会、印堂，配穴辨证选取，每周2次，治疗8周后，发现对抑郁症状及躯体症状均有明显改善作用。房颖[55]针刺SSD患者双侧膀胱经上的心俞穴、肝俞穴、脾俞穴、肺俞穴、肾俞穴8周后HAMD评分改善明显优于空白组，针刺组4周末疗效开始显现，其后差异越来越显著。谢敏[56]对气郁体质阈下抑郁患者使用颐神调气针刺法治疗6周，结果显示两组抑郁情绪改善评分差异有统计学意义，而对干预组气郁体质评分较对照组下降。耳穴贴压治疗也在SD治疗中有相关应用，范春等[57]对SSD患者取心、肝、肾、神门、皮质下、内分泌耳针治疗8周后发现HAMD评分改善有统计学意义。提高，可能证实了这一点[54]。针灸治疗研究同样存在对照设置不合理、长期疗效不明的问题，未来需要更多更全面科学的研究。5 中医体质治疗多项研究表明，抑郁人群的体质分布与普通人群不同，杨小燕等[58]认为抑郁状态与痰湿、气郁、阳虚体质相关，而蔡东滨[59]发现气虚质、血瘀质、气郁质为抑郁障碍的重要致病体质，而平和质是保护因素。谢敏[56]的针刺治疗研究关注到气郁体质与阈下抑郁的联系，旨在通过调节气郁体质来改善阈下抑郁，但其干预时间较短，对体质改善效果不明显。徐毓华[60]通过对气郁质且有抑郁心理的大学生进行精神、饮食、起居及形体调摄1年的调体方式，使干预组学生症状自评量表（SCL-90）中抑郁因子评分明显降低，但该研究结局指标并未纳入体质疗效评价。目前暂无对阈下抑郁人群体质的大范围调查及干预，体质在阈下抑郁人群中的特征需要深入研究，解决体质是否是阈下抑郁出现的原因，体质改善是否可以改善抑郁症状，体质改变是否可以减少阈下抑郁复发或转化为重症抑郁的概率等问题。综上所述，阈下抑郁发病率较高，识别较困难，会大大增加罹患重症抑郁风险。常见的干预方式中，药物、心理、运动治疗等都有疗效，但经济有效、安全简便、适合推广的治疗方法需要继续探索，国内相关研究尚少，针对国人文化背景的心理治疗模式需要完善，治疗时长、长期疗效及预后也需深入观察。中医方面，辨证选方或针灸治疗已初步显示效果，但也存在对照设置不合理、长期疗效及预后不明的问题，体质与该病关系研究不足，未来需要更多大样本、长期的研究，考虑治疗成本，代茶饮、便携穴位刺激等干预方法或可加入研究中。◆参考文献[ 1 ] 翟书涛.抑郁症的多形性表现[ J ] .中华精神科杂志，1998，31
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