2024年3月5日发(作者：)
中国中医百年大家胡希恕（一）哮喘
(一) 以痰饮为主因的哮喘证治
外邪内饮，为常见的一种证。即是说，其人素有水饮、痰浊潜伏于体内，一旦遭受外邪侵袭，外邪激动里饮，壅逆于肺，则发为哮喘。即呈《伤寒论》所述“伤寒表不解，心下有水气”之证。治宜发汗解表，温化水饮。其中具体证治又分以下几种：
1、射干麻黄汤方证主症见：恶寒，身痛，痰多，喉中痰鸣，射干麻黄汤主之。口干、舌燥、心烦者，宜更加生石膏。
2、小青龙汤方证主症见：恶寒，身痛，无汗，咳逆倚息不得卧，咳唾白泡沫痰，小青龙汤主之。若见咽干、烦躁者，宜更加生石膏。
3、葛根合小陷胸汤方证主症见：项背拘急，胸满闷或痛，发热恶寒而喘，葛根汤合小陷胸汤主之。若心烦明显者，亦宜加生石膏。
4、苓甘五味姜辛夏杏汤方证主症见：咳逆，喘满，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏汤主之。
5、麻黄附子细辛汤方证主症见：恶寒，无汗，或背恶寒，四逆，精神疲惫，脉沉细，麻黄附子细辛汤主之。
(二)以瘀血为主因的哮喘证治
原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱使瘀血变化，上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者。多属瘀血为患。常见方证如下：
1、大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证主症见：胸胁苦满、呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。
2、大柴胡汤合桃核承气汤方证主症见：上证又见腹胀满，犬便难通者。
以上二方证，若见口干舌燥或烦渴者，均宜加生石膏；若上证复有外感，发热恶寒而无汗者，则宜葛根汤与上二方合用；见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见喘而汗出明显者，则宜麻杏石甘汤合上二方，三方合方主之。
(三)痰饮瘀血二因俱备的哮喘证治
既有外邪内饮，复有瘀血在里的哮喘也屡有所见。如常见有小青龙汤方证，复见大柴胡汤合桂技茯苓丸合方证者(证见前)，即以小青龙汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方合方主之；大便难通者，可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤；若现射干麻黄汤方证者，即以射干麻黄汤为主，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合方主之。
以上各方证，若见口舌干燥或烦躁者，均宜加生石膏。
哮喘治疗效卓著，辨方证上下功夫
胡老非常强调，方证之学为医者的基本功。六经之分，槪括了为病的表里(赅半表半里在内)阴阳。当然还须进行寒热虚实的分析，须进行方证之辨。
病例1，康某，男，36岁，中学教师，病案号143153
初诊日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗，迄今未愈，冬夏无休。每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沉阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法、两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补。”颇感精神痛苦，以至绝望，计返故里等死。后听别人介绍，到胡老这里最后一试。
现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。据证与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤：
柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。
二诊5月3曰：上药服第二剂后，症状减轻；服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等。上方继服三剂。
三诊1966年9月25日；出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。
按：本患者为支气管哮喘，三年来用中西药及手术治疗无效，关键是辨证不确，实用补治，方不对证，致使病长久不愈。
初诊时证的特点：胸胁满闷，心中悸烦，汗出口干，大便秘结等，为少阳阳明合病证。发病既不为外感所诱发；又无痰饮证候；尤其昼轻夜重，多属瘀血为害。综合以上分析，为大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证，故予两解二阳合病，兼以驱瘀活血。因方药对证，故服之而收捷效。徐灵胎说：“用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之。”本患者为瘀血实邪所致的哮喘，治疗应急速攻逐瘀血里实之邪，故用大黄、枳实、桃仁等峻厉之药；而以大枣、甘草、茯苓、生姜等常药和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤治疗瘀血里实证属少阳阳明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不伤正。临床屡用此方药皆不用麻黄，而治疗哮喘屡见显效。
病例2，王某，女，62岁，病案号18161
初诊日期1979年5月4曰：肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次自去年冬发至今未缓解。上月底感冒后，哮喘加重。现在症状：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微腻，脉弦细，两肺满哮鸣音，左肺散在湿啰音。据证与射干麻黄汤加减：（加桂枝，桑白皮，杏仁）
射干三钱，麻黄三钱，桑白皮三钱，生姜三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，五味子三钱，款冬花三钱，紫菀三钱，半夏三钱，杏仁三钱。
结果：上药服三剂，喘平、咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣音，未闻湿啰音。上方继服。7月17日随诊，仅有胸闷、吐少量白痰。
按：本例为喘息性支气管炎，哮喘症久，但来诊时外邪明显，主症为喉中痰鸣，咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，证属外邪内饮无疑。法宜发汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鸣，为射干麻黄汤方证，加减与之，故用之则验。
病例3，田某，女，20岁，本院学生，住院病案号129
初诊日期1959午1月15曰：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受风寒后，常发作哮喘、咳嗽，本次发作重而住院治疗，诊断为支气管哮喘。已服中药三剂未见效而请会诊。现在症状：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平卧，喉中痰鸣，住病房楼三层，在一层即能闻其声。哮喘多由一阵咳嗽后加重，自感胸闷憋气，呼气易而吸气难，声音嘶哑，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，喷嚏，胃口不好，厌食油腻，大便干少，膝肘关节痛，舌苔薄黄，脉细数，两肺满哮鸣音。证属太阳阳明合病，与大柴胡汤、葛根汤、大青龙汤三方合方治之：
柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，黄芩三钱，酒军三钱，生姜三钱，大枣四枚，半夏三钱，麻黄三钱，葛根三钱，杏仁三钱，桂枝三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。
二诊1月16曰：上药服一剂，哮喘平，声嘶哑也减。仍感胸闷气憋，咳吐白痰。易医开方：
旋覆花三钱，苏子三钱，半夏二钱，橘红一钱，杏仁三钱，紫菀二钱，桑白皮三钱，炙甘草一钱。
三诊1月17曰：哮喘又作，喉中痰鸣，咳嗽吐白泡沫痰，声音嘶哑，自觉胸胁痛疼，喉中发紧，舌苔薄黄，脉小数。证仍属太阳阳明合病未解，与大柴胡合大青龙汤加减：
柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱。半夏三钱，生姜三钱，大枣四枚，麻黄三钱，桂枝三钱，杏仁三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半，山栀三钱、厚朴三钱。
四诊1月21曰：上药服三剂，喘平。昨天感受风寒，今早又感喉部发紧，轻度作喘，咳嗽吐白痰，两下肢起荨麻疹作痒，小便短赤，大便干，纳差，舌苔薄黄腻，脉细数。刻下外邪盛，里热轻，故重在解表化饮，佐清里热，与小青龙汤加生石膏：
麻黄三钱，白芍三钱，桂枝二钱，半夏三钱，细辛二钱，炮姜二钱，五味子三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半。
五诊1月22曰：上药服一剂，咳痰喘皆平。改专方治荨麻疹，调理胃口，两日出院。
按：此患者始终有里实证，治疗只宣其肺，必引里邪上犯于肺加
重喘逆。即使注意到泻里实，但用何种方药合适，还要进一步分辨。同时因不同的时期出现不同的变证、兼证，对此也必须选用相对应的方药，才能使药到病除，克期不衍。
分析本例，初见哮喘、胸满、不能平卧、大便干少等，此为里实热证。鼻塞声嘶、关节痛疼等为外寒在表，属太阳阳明合病，为大柴胡汤、大青龙汤、葛根汤三方合方的适应证，故用一剂，哮即平。
二诊时，他医开方，虽用宣肺化痰平喘之剂，因未治其里实、故哮喘发又重。
三诊时，虽仍有外寒，但因关节痛疼等症已不明显，而以咳喘吐痰等痰饮证及里实证明显，为大柴胡合大青龙汤的适应证，故加减服用三剂又使喘平。
四诊时，因新受风寒，尚挟里热。为小青龙汤加生石膏的适应证，故进一剂哮即平。
从其治疗兼证来看，三次处方都有兼治表证的方药，但有关节痛者，合用葛根汤；无关节痛而痰饮盛者合用大青龙汤加厚朴；有小便不利者，用小青龙汤。
总之，治疗哮喘，表现的证不同，所用方药也就不同，方证对应，是见效的关键。由此也说明：进行辨证论治时，如能继承、掌握前人对方证的研究经验，再根据病人证的特点，选一相对应的方药，不但能确保疗效，而且能加深对方证的认识及对中医理论的认识。
病例4，许某，女30岁，住院病案号3965
初诊日期1964年6月29曰：咳喘气短已10余年，每至冬季病剧。近两年来因爱人病故，心情不好，发病加重，曾两次吐衄。今年春节后病情逐渐加重，至今未曾缓解。于今年5月26日住院治疗，诊断为哮喘性支气管炎合并肺气肿。经治疗一个多月，前后用苏子降气汤合定喘汤、麻杏石甘汤、桑杏汤等加减治疗皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一对、西洋参60多克，病情越来越重，因要求请胡老会诊。
现在症状：喘息抬肩，心悸气短，汗出淋漓。因咳喘而不能平卧、吐白泡沫痰，时夹有黄痰。面部潮红，形体疲惫，难以行动，语言无
力，饮食减少，二便尚调，时腰背痛疼，心情抑郁，时常泣下。舌苔白腻，脉细微数。此属二阳合病，为大柴胡合桃核承气汤方证、与：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣三枝，桃仁三钱，桂枝二钱，丹皮三钱，炙甘草二钱，冬瓜子三钱，生石膏一两半。
二会诊7月1日上药服一剂，喘小平，汗大减，已能平卧。昨夜微冒风寒，晨起头痛，仍宗上方加减：上方去冬瓜子，加瓜蒌八钱。
三会诊7月2曰：精神转佳，能慢步行走，自理生活，面部潮红之象略减。昨晚月经来潮，本次提前15日，量多色淡，无瘀血块，大便微溏。仍宗前法加减：
柴胡四钱，白芍三钱，枳实三钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱。大枣三枚，大黄二钱，炙甘草二钱，生地五钱，麦冬三钱。瓜蒌一两，生石膏二两。
四会诊7月4曰：病情渐平稳，纳食稍香，喉中微有痰鸣，胸中时痛热。舌苔薄黄腻根厚，脉细滑。仍宗前法加减：
柴胡四钱，白芍四钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣三枚，枳实三钱，麦冬四钱，瓜蒌？两。大黄二钱、炙甘草二钱、竹茹二钱，茯苓三钱，桂枝三钱，生牡蛎八钱，生石膏二两。
五会诊7月11曰：病情稳定，夜得安眠，纳食亦增。唯每早微喘、气短，继以上方加减，回家调养。
按：此哮喘病人，正气虚衰确实存在。但因同时有里实和外感表证，前医未先解表和治里实，而反用人参、蛤蚧先补其虚，故使哮喘越来越重，以至大汗淋漓，卧床不起。表里皆实反补其里，犹如开门揖寇。正如徐灵胎所说：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”初会诊时，表证已渐消，而以里有痰热挟瘀血为主，为大柴胡合桃核承气汤的适应证，故进一剂而喘小平，大汗亦减。三会诊时，里实去其大半，因大汗伤津、伤血，致使月经前期色淡，故加入生地、麦冬养血清热。此时扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪实者，务必先予驱邪为要。
病例5，王某，53岁，中学教师，病案号11188
初诊日期1978年11月24曰：哮喘3年。1976年夏天因闻敌敌畏后患哮喘。伴咳嗽吐白痰，经治疗两个多月缓解。今年8月地上撒了大量敌敌畏又引发哮喘。曾两次住院治疗，用抗生索、激素等，症状暂时缓解，但出院后不久又发如初。常服西药扑尔敏、氨茶碱等，效果不理想。又服中药汤剂及胎盘、黄芩、紫花杜鹃片等，效果也不明显。
现在症状：哮喘不能平卧，喉中痰鸣，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽则遗尿、口苦咽干，思饮，心下满闷。每天服紫花杜鹃九片、三片氨茶碱，晚上可以平卧，大便如常，舌苔白根厚腻，脉沉细弦，右寸浮。心律齐，心率96次／分，血压150／100毫米汞柱。末梢血象检查：白血球10400／立方毫米，嗜酸细胞l122／立方毫米，两肺满哮鸣音，西医诊晰：支气管哮喘合并慢性支气管炎。中医辨证：痰热挟瘀，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：
柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，枳实三钱，石韦五钱，白芍三钱，大黄一钱半。生姜三钱，桂枝二钱，桃仁三钱，大枣四枚，茯苓四钱，丹皮三钱。
二诊11月28曰：服第一剂咳嗽减轻，服第二剂痰消尽，遗尿已，喘已不明显。上二层楼亦不感喘，但每天仍服氨茶碱三片。心下满消，仍口苦咽干，思饮，身冷，纳差，大便日2~4行，舌苔白，脉弦细，右寸浮。坐位听诊：两肺未闻哮鸣音，卧位可闻哮鸣音。血压150／100毫米汞柱，末梢血象检查：白血球7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三钱。
三诊12月8曰：喘平，大便日3~4行，上四层楼不感喘。但昨天又感胸闷，早起口苦，舌苔白腻根厚，脉弦细。卧位听诊两肺散在哮鸣音。血压150／100毫米汞柱。上方去大黄，加熟军二钱。
四诊1979年4月12曰：追访患者，自觉良好，与学生一起跑步也不喘。两肺听诊(一)，卧位也未闻干湿性啰音及哮鸣音。血压140／100毫米汞柱，血象检查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。
按：一般认为，支气管哮喘患者，约半数有轻度或中度嗜酸性白
血球升髙，其升髙可反映人体的过敏状态。本患者是过敏性支气管哮喘，前医试图从中西医结合抗过敏(用扑尔敏、黄芩、胎盘等)治疗未见效，而胡老用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减收捷效，不但喘平，且见嗜酸性白血球恢复正常。因此，可以说该方药有抗过敏作用。
病例6，唐某，女40岁，病案号81486
初诊日期1980年3月11曰：自去年3月出现哮喘，经服中西药治疗不缓解，前医曾按三阳合病与服大柴胡汤合葛根汤加生石膏38剂不效。近期症状：白天无咳喘，但有鼻塞流涕，头痛，精神不佳，思睡，背恶寒，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口干不思饮，大便干，舌苔薄黄，脉弦细沉。西医诊断：支气管哮喘。中医辨证：少阴表寒挟饮。治以温阳强壮化饮，与麻黄附子细辛汤：
麻黄二钱，制附子二钱，细辛二钱。
结果：上药服三剂，鼻塞明显好转，头痛减轻，渐增加附子用量至四钱。经服两月，喘平。复查血流变学：全血比黏度：4.86mPa.s，血浆比黏度：1.94，全血还原黏度：9.74，红细胞电泳：15.03／S，红细胞压积：40％。免疫球蛋白：IgG：2.34g/L，IgA：0.99g/L，IgM：2.1lg／L，血乙酰胆碱：63.60μg％，经随访三年未见复发。
按：本例是虚寒性哮喘，前医因辨证不仔细而误认为三阳合病，故服了38剂汤药而不见效。患者长期有鼻塞流涕、头痛等症，可知病在表；但有背恶寒、精神不佳、白天思睡，当知表不属太阳而应属少阴；又据脉沉弦细、喉中痰鸣、咳嗽吐少量白痰、口干不思饮等，当判定为少阴挟饮，为麻黄附子细辛汤的适应证。故谨守病机，治疗两月而喘告愈。
从病例6还可以看到。临床辨证必须仔细，稍有疏漏，则功溃在即。本是少阴病，判为三阳病，治疗时不可能收效，服38剂药不见效，服50剂药也不会见效。所谓差之毫厘，谬之千里是也。而辨证、辨方证正确后，服三剂即见显效。这里也说明，哮喘症状复杂多变，因之治疗不易，但仍是有方药可医的，只是治疗时不能用一方一药。其治疗有效与否，取决于辨证准确与否，更取决于辨方证的准确与否。也可知，胡老认为中医治病有无疗效，其主要关键，就在于方证是否辨
得正确。胡老首先在中医界提出“辨方证是辨证的尖端”，决非虚言，而是一生心
