新冠病毒疫苗与单克隆中和抗体各期临床试验设计及评价概述

2024年3月1日发(作者：)

·１９０·◇综述与讲座◇中国临床药理学与治疗学中国药理学会主办!"#$%&'()*，+,,"%''-&.'%/0012))3334565104578&'&&9:;<&=>&?2%-'%-=新冠病毒疫苗与单克隆中和抗体各期临床试验设计及评价概述李珊珊，顾静文，张菁，杨海静，刘薇，喻一奇，张文宏%%&&&#%&##复旦大学附属华山医院国际医疗中心，+期临床研究室，传染科，上海&'''$'摘要　&'%-冠状病毒病（!e`+D%-）仍在全球蔓延，给公共卫生和全球经济带来了巨大负担。疫苗在控制病毒传播和降低死亡率方面发挥着重要作用。此外，单克隆病毒中和抗体亦可降低病毒载量，改善症状，防止病情加重导致住院。目前约有数百项有关!e`+D%-疫苗及单克隆中和抗体的临床试验正在进行中，疫苗侧重于疾病的预防，而中和抗体侧重于疾病的治疗。两者临床试验的开展遵循不同的技术指导原则进行，在研究目的、试验设计、试验实施、观察要点及结果评价中存在着较大差异，本文概述两者异同点，为新药研发及临床研究人员参考。关键词　疫苗；单克隆中和抗体；临床试验；&'%-冠状病毒病（!e`+D%-）中图分类号：k-#-4$=；,=%@4@.文献标志码：G文章编号：%''-&.'%>&'&&?'&'%-''@O7I：%'4%&'-&)64ISSK4%''-&.'%4&'&&4'&4'%'57B7KAgIBPSOIS:AS:U!e`&'%-冠状病毒病（由严重急性呼吸综合征冠状病毒&型（S:+D%-）g:B:A5P0:B:S1IBA07BRSRKOB78:57B7KAgIBPS&U病毒通过受体结合域,G*,!7`&）病毒引起，&'&%'-&.（与血管紧张素转化酶&（受体结合进*cD）G!H&）入细胞内致病，可引起发热、咳嗽、乏力等一系列症状。感染新冠病毒后通常为无症状或轻症患者，仅%'的患者会发展成呼吸窘迫的重症患者，需要住院治疗［］。该病毒的高传播率给公共卫生和全球经济带来了巨大负担，因此需要一种快速有效的方法来预防或治疗这种致命的感染。疫苗在控制,G*,!7`&病毒传播和降低死亡率方面发挥着重要作用，是向大多数人提供!e`+D在未接种疫苗或对%-保护的最适当措施。此外，疫苗有不良反应的人群（例如免疫功能低下的个人）中，单克隆病毒中和抗体可提供短期保护作用。单克隆中和抗体可降低病毒载量，改善症状，防止病情加重导致住院［］。截至&'&%年=月#'日，TXe官网公布共有%'@项!e`+D%-疫苗临床从临床试验注册网查询得已试验在全球开展［］，登记的中和抗体临床试验［］有#&(项。本文对!e`+D%-疫苗及单克隆中和抗体的临床试验实施中的异同点进行了综述，供后期相关药物临床试验参考。%&#$!　8Ua*R!]!e`+D%-,G*,!7`&收稿　&'&&'&'%修回基于良好动物实验的抗新冠肺炎中和抗体的临床前国际合作研究（&'&%j9H'&'%-''）李珊珊，女，住院医师，博士在读，研究方向：药物+期临床的研究。H8AIJ2%#(.%='$=@(N%(#4578张菁，通信作者，女，博士，主任药师，博士生导师，研究方向：抗菌药物临床药理学。H8AIJ2l/AKL6phPOAKNAJIRPK4578疫苗设计和开发的主要靶点是的棘突（蛋白［］，S1IW:U,）,蛋白的受体结合域（能够通B:5:107B;IKOIKLO78AIKU*cD）过诱导中和抗体来阻止宿主与病毒的相互作主要通过抗原递呈用［］。灭活疫苗进入人体后，细胞激活辅助V细胞，进而激活c细胞形成体液免疫。接种核酸疫苗及腺病毒载体疫苗后，一般通过免疫途径同时激活细胞免疫和体液免疫［］。单克隆抗体能结合并“中和”感染患者体内的病毒，是一种新型的抗病毒干预手段［］。单克隆中和抗体是重组蛋白，可从恢复期患者或人源.(=@-疫苗和中和抗体作用机制不同

中国临床药理学与治疗学&'&&9:;<&=>&?化小鼠的c细胞中获得，通过高通量筛选，鉴定出具有必要特异性和亲和力的抗体。单克隆抗体可通过多种途径干扰病毒致病，导致感染细胞凋亡或坏死：（其与病毒颗粒结合可以阻止靶细胞%）与病毒结合和)或融合；（其可调节病毒粒子或&）感染细胞的吞噬摄取；（若病毒蛋白在病毒排#）出时插入靶细胞膜，单克隆抗体可以激活补体结合和膜攻击复合物（8:8;BAK:A00A5W5781J:MU或通过抗体依赖性细胞毒性促进靶细胞死[G!）亡［］。%'#　不同于普通药物的临床试验，疫苗临床试验的开展遵循&''$年国家药品监督管理局出台的《疫苗临床试验技术指导原则》［］进行。疫苗临床试验从上市前至上市后，一般经历$期。+期重点观察安全性，观察对象应健康，一般为成人。++期主要观察或者评价疫苗在目标人群中是否能获得预期效果（通常指免疫原性）和一般安全性信息。+++期为全面评价疫苗的保护效果和安全性，该期是获得注册批准的基础。+`期则是疫苗注册上市后，对疫苗实际应用人群的安全性和有效性进行综合评价。在进行大规模人群试验之前，应建立明确的受试者入选和排除标准。（试验%）　　%%普通疫苗与单克隆中和抗体临床试验各期特点对比·１９１·的任何阶段均应有具体的入选和排除标准，受试者应符合年龄要求，住地固定。根据医学伦理学的原则，对参加试验的受试者，都要在详细解释试验方案及内容后取得其本人同意，并在知情同意书上签字，疫苗接种史等应记录在案。（排除&）的对象为不符合医学或其他标准者，如具有心、肾衰竭指征，患可疑进行性神经性疾患、癫痫，或在%～&周内接种过其他疫苗及长期使用抗生素者。（入选和排除标准还应考虑免疫状态（如过敏#）体质、免疫缺陷、免疫抑制和)或免疫机制不成熟）和影响免疫应答的因素（如年龄、烟、酒史等）；在试验期间可能离开试验地址的、有社交或语言障碍的、或有其他情况影响交流的人也在排除之列。疫苗临床试验样本的大小取决于方法学和统计学考虑，同时是基于所采用的方法学、统计学及临床和流行病学的科学判定，并且视制品而异。临床试验中受试者的数量必须足够以确保结果可靠，疫苗效力试验的样本量应足够大，以得到精确的效力区间估计。通常情况下，不同的判定终点所需的样本量不同。设计方案应说明每一个主要判定终点（免疫原性，安全性和效力）的研究所需样本量的计算，最终估计值决定了试验所需的受试者数目，同时应仔细考虑对疫苗获准上市审批所需的数量与可行性之间的平衡。有关疫苗临床试验各期的侧重点详见表%［］。%%表!　疫苗临床试验各期特点概述:1;"!　+L551AJ><=K1A1=30A4B34=B>

·１９２·单克隆中和抗体属于治疗性生物制品，其临床前期评估包含药理学毒理学研究和病毒学研究。常使用一组人体组织进行组织交叉反应性（0ISSP:5B7SSB:A50IgI0RUV!*）研究。在V!*研究中，当单克隆抗体与人体组织结合时，9DG建议对单克隆抗体结合进行评估，可以从非临床物种中选择组织，以协助进行重复剂量毒理学试验的物种选择。在单个物种中进行短期（即#周治疗）重复剂量毒理学研究，使用临床给药的临床配方和给药途径，包括所有标准毒性终点，以及毒代动力学分析。病毒学研究包括单克隆抗体靶蛋白中氨基酸变化、插入或缺失对,G*,!7`&结合的影响，对,G*,!7`&变异株的结合力，病毒中和反应机制，中和活性［半数最大有效浓度（/AJh8AMI值］，以及耐药8AJ:hh:50Ig:57K5:K0BA0I7KUH!）　　.'!/IKF!JIKZ/AB8A57JV/:B&'&&9:;<&=>&?表#　单克隆中和抗体临床试验各期特点概述株的培养和选择［］。早在%--=年美国9DG就出台了《人用单克隆抗体制品生产及检定考虑要点》，文中提到：由于单克隆中和抗体存在潜在免疫原性，健康志愿者可能不适合进行+期试验，一般选择目标疾病的患者作为受试者。以下&种情况下可选取健康人充当受试者。（当研究新药%）在目标人群中最初的风险过高时，例如当目标人群表达异常高水平的抗原引起特定毒性问题时，或当目标人群可能因严重疾病或严重器官功能障碍而特别易受毒性影响时；（当目标人群病情&）严重导致安全数据混乱且难以解释时。单克隆抗体临床试验主要探索药物的药代动力学、耐受性、［］安全性及免疫原性。具体见表&。《人用单克隆抗体制品生产及检定考虑要点》中未对单克隆中和抗体的临床$期进行概述。%&%#:1;"#　8K1A1=30A4B34=B><=24?4=123A412B><5>?>=2>?12?0L3A124_4?F1?34;>@40B项目研究目的样本量受试对象试验设计观察要点期耐受性和药代动力学研究%'～%''例患者或健康人单剂、剂量递增试验峰%4单克隆抗体的毒性、值水平、清除率、器官组织分布和生物活性。&4通过药代动力学或药效学测量结合药物耐受性确定最佳生物剂量（例如最大耐受剂量）。+期免疫原性、安全性、疗效患者或健康人随机双盲平行对照试验多剂、高剂量试验%4当与单克隆抗体的作用机制或毒性相关时，应评估免疫活性。&4在单剂量研究获得基本探索多剂量方案。ZE数据后，#4通过特定受试者样本鉴别和确定单克隆抗体免疫反应的特异性，并探索其广泛特异性。++期疗效和安全性、产品可比性患者随机盲法对照试验，选安慰剂或已上市药物做对照。%4申办方在药物开发过程中研究多个单独的产品批次，以证明安全有效的产品可以可靠地制备。应预&4在开始+++期试验前，计扩大计划和预期的产品制造变更。+++$　8Ua*R!]　　疫苗临床试验与单克隆中和抗体临床试验设计与实施的比较疫苗临床试验的目的主要是评价疫苗在人体中的安全性和有效性。随机双盲对照临床试验是疫苗临床试验最理想的方式，随机化与盲法就是控制偏倚的重要措施，随机化配合使用盲法才能真正地减少偏倚。疫苗临床试验中通常仅有一个主要终点指标和几个次要终点指标。主要终点是指与试验目的有本质联系，能确切反映疫苗的免疫原性或安全性。根据主要指标进行样本量的推算。次要指标是指与试验目的相关的辅助性指标。次要指标数目也应当是有限的，并且能回答与试验目的相关的问题［，］。新冠疫苗临床试验应遵守疫苗临床试验相关法规、疫苗临床试验管理规范和疫苗临床试验通用技术指导原则［，］。为了积极应对新冠肺炎的疫情，加快新冠疫苗的研发，&'&'年@月国家药监局颁布了《新型冠状病毒预防用疫苗研发技术指导原则（试行）》［］。以下几点不同于普通的疫苗临床研究：（新冠疫苗临床试验的目标人%）群：基于目前已有的认识，全年龄人群均对新冠病%%%$%%%$%.

中国临床药理学与治疗学&'&&9:;<&=>&?毒易感，但考虑到目前疫情形势和各年龄人群的临床需求，结合安全性考量，应分步开展不同年龄人群的试验。首先在成年人中获得初步安全性数据，在保持合理间隔后启动老年人临床试验；未成年人需基于成年人、老年人的安全有效性结果独立开展临床试验；(岁以下儿童应基于其他人群的研究结果综合考虑。（受试者基线筛查：鉴&）于目前对新冠肺炎以及新冠病毒了解的局限性，以及早期临床试验开始前对新冠疫苗体内免疫反应的不确定性，应最大程度减少早期临床试验中新冠无症状感染者、新冠感染潜伏期患者、新冠肺炎康复者入组，除一般入选排除标准外，建议关注受试者疫区生活史、密切接触史、疫苗接种史、基线感染状态和抗体水平等可能的影响因素。受试者入组前应进行充分的流行病学史排查，同时进行血清新冠病毒抗体（的筛+L[、+Lb或中和抗体）查；推荐进行能够即时获得结果的鼻)咽拭子核酸尤其是处于疫情高发区、存检测、肺部!V等筛查，在输入风险的地区或流行病学史不明的受试者。同时考虑到既往感染,G*,者是否会增加GDH的风险或产生交叉免疫尚不确定，因此建议在早期临床试验中也排除,G*,既往感染者（如必要时进行,G*,的抗体检测）。（样本量的估算：新#）冠疫苗的Ⅲ期临床试验以保护效力为主要终点指标，因此应首先估算评价疫苗具有可接受的保护效力所需要获得的病例数，再按照临床试验现场新冠的自然感染率计算临床试验所需的样本量。（批间一致性研究：新冠疫苗作为创新型疫苗，$）应结合产品研发的整体进度，适时对批间一致性进行考察。在疫苗加速研发的预期下，可考虑将批间一致性研究纳入Ⅲ期临床试验的设计中，而不需要开展单独的研究。批间一致性的主要评价指标通常可选择免疫原性指标。根据&'%@年《预防用疫苗临床可比性研究技术指导原则》，对于大多数免疫原性与临床保护效力相关性明确的疫表$　灭活疫苗（国药北生）与中和抗体（灭活疫苗+&#%@］!/I!V*&''''#&$.-［·１９３·苗，可采用免疫原性作为有效性评价替代终点，借助可靠的实验室检测方法并确定合理的临床有效性判定标准进行可比性判断。此时，应合理选择有代表性的受试人群，并尽可能与临床应用的目标人群保持一致，应考虑受试人群的基线情况，如人口学特征、流行病学本底（易感和非易感人群）等。为准确评价疫苗诱导的免疫应答水平，在试验设计时应基于试验疫苗的特征，充分考虑疫苗所针对病原在本地区人群中的感染状况，原则上应选择易感者作为研究对象，并作为主要评价人群；评估拟定临床研究现场的易感者比例，以期获得符合相关技术要求的可评价数据［］。基于,G*,!7`&的高传染性、!e`+D%-仍在全球肆虐。&'&'年.月美国食品药品管理局（出台了_4,4977OAKODBPLGO8IKIS0BA0I7KU9DG）开发用于治疗或预防的药物和生物制《!e`+D%-：品的行业指南》［］。根据指南，,G*,!7`&单克隆中和抗体临床试验受试者选取经实验室确诊包括门诊、住,G*,!7`&感染的!e`+D%-患者，院及需呼吸机辅助通气的重症患者，同时需纳入合并症（如肿瘤、慢性肾病、糖尿病等）患者，同时需考虑纳入不同比例的老年人（≥=.岁）及少数民族人群等。另外，安慰9DG强烈建议进行随机、剂对照、双盲临床试验。有效性终点指标包括：全因死亡率、呼吸衰竭、需要机械通气、血栓栓塞、重症监护、客观改善指标、维持恢复等。时间窗以及观察终点的选择根据不同试验受试者情况选择不同。例如，在++期试验中，病毒学指标可作为主要终点，以支持进入+++期临床终点试验。本文选取了!e`+D%-灭活疫苗（国药北生所）和单克隆抗体（Yj!7`...）+、++、+++期的临床试验进行了比较，可更直观地发现两者临床试验受试者、给药方式、研究主要指标和次要指标的差异，详见表#（次要指标仅选取部分叙述）。%(%=8Ua*R!])X8>a(((:1;"$　8>5M1A4B>?><=24?4=123A412B><8Ua*R!]4?1=34Y130@Y1==4?0C+4?>MK1A5G1?@?0L3A124_4?F1?34;>@JC)X8>a(((G）临床试验比较项目试验编号试验阶段试验地点试验设计期［］++期［］中国随机、双盲、安慰剂&#%-］'#$=@'［!/I!V*&'''+++&$期［］巴林、埃及、约旦、沙特多中心、随&'］%%(&@［+Yj!7`..."!V'$$期美国随机、双盲、&%］&=.'%［"!V'$$++&.期［］美国多中心、随&&］'%-=@［"!V'$.+++&(期［］美国多阶多中心、

·１９４·续表#项目受试人群机、双盲、安慰剂对照%@～.-岁%@～.-岁健康成健康成人；人≥('岁健康老年人%-&例（$$@例（&$例)组）@$例)组）&μL)$@μL)$μL)安慰剂安慰剂μL)@μL)安慰剂D'、D'D'、D%$或D&%D&@或D&@肌注不良反应)事件的发生率（时间窗：每剂。接种后'～=O）灭活疫苗对照。安慰剂对照岁健康成人；≥('岁健康老年人$.'''例（%2%2%随机）$μL北京所).μL武汉所)安慰剂D'、D&%%@～.-Yj!7`...!/IKF!JIKZ/AB8A57JV/:B&'&&9:;<&=>&?受试者例数给药方案给药时间给药方式主要指标机、双盲、安慰剂对照%@～=.岁，随机前=&/确诊新冠肺炎的住院患者&$例（%&例)组）Yj!7`...)安慰剂（尚无文章披露具体剂量）D'段、随机、双盲、安慰剂对照试验≥%@岁，≥%@岁确诊确诊轻度或,G*,!7`&感中度!e`+D的染以及!e`+D%-门诊患者症状持续≤%&O的住院患者第$.&例（%2#''例（随机一阶段）%2%2%）=''8L)&@''='''8L)安慰剂8L)='''8L)安慰剂D'D'肌注针对!e`+D%-的保护效力（全程免疫%$。O后）静脉滴注研究者认为与研究药物管理有关的一个或多个严重不良事的件（,GH）受试者人数（从基线日到D('）。次要指标肝肾功能、血常规、尿常规异常指标发生率（每剂疫苗接种后第$天）。&4不良反应)事件的发生率（每剂疫苗接种后@～&@)#'O、。'～&@)#'O）#4严重不良事件（的发生率（首,GH）剂接种开始至全程免疫后%&个月内）。%4接种&剂灭活疫苗%$O后预防重症病例和死亡病例的保护效力（全程免疫%$O后）。&4不良反应)事件发生情况（每剂接种后#'8IK；'～=O、%4药代动力学（：ZE）Yj!7`...浓度时间曲线下的面积（G_!）（从基线日到D('）。&4药效学（：从基ZD）线日到D&-病毒载量的变化（基线%4静脉滴注，大于%/。%4任何原因导致!e`+D%-住院治疗或死亡的受试者人数（基线日到D&-）。&4从基线日起%%天的新冠病毒载量变化（基线日、。D%%）#4新冠病毒载量超过预定倍数的受试者人数（。D=）$4药动力学（：ZE）cA8JAKIgI8A;和H0:S:gI8A;的G_!（基。线日到D@.）%4随机分组前有近期症状的受试者中,G*,!7`&病毒载量从基线到第%%天的变化（基线日、。D%%）&4症状缓解、症状改善的受试者比例（。D%%）'∞静脉滴注，大于%/。从随机入组至持续康复所需的时间（最长。-'O）全因死亡率（。D'D-'）&4持续恢复时间和死亡率的综合（D'。D-'）#4在短期急性住院外活着的天数（最长-'。O）$4临床器官衰竭的发生率%4

中国临床药理学与治疗学&'&&9:;<&=>&?续表#项目灭活疫苗$4抗新型冠状病毒血清抗体$倍增长率和抗体水平（b[V、（b[+）Ⅰ期%@～.-岁组每剂免前、免后首剂免后&%$、%$O，全程免后&@、O，-'、。%@'、#('O）.4抗新冠病毒血清抗体$倍增长率和抗体水平（b[V、b[+）（Ⅰ期≥('岁每剂免前、免后$O，首剂和全程&剂免后%$O，免后&@、-'、%@'、。#('O）(4细胞免疫（Ⅰ期%@岁及以上年龄组首剂和第&剂每剂免前、第#剂免免后%$O，前、全程免疫后&@、。%@'、#('O））。#4,GH的发生率（首剂至全程免疫后%&个月内）。$4抗新冠病毒血清抗体$倍增长率和抗体水平（b[V、b[+）（全程免疫后%$O）。@～&%)&@O·１９５·日，。D&-）Yj!7`...药代动力学（：ZE）cA8JAKIgI8A;以及存在H0:S:gI8A;时cA8JAKIgI8A;的平均浓度（。D&-）$4因任何原因导致的与!e`+D相关的住院治疗、急诊或死亡的受试者比例（D@.）.4持续症状消退的时间（基线日到D&-）。(4,G*,!7`&病毒清除的时间（基线日到D&-）。#4（。D'D&@）.4死亡或严重临床!e`+D%-相关事件；心血管事件和血栓栓塞事件的综合（D'。D-'）(4#级和$级临床不良事件，,GH或死亡的综合（D.。D&@）=4中和抗体值变化（D%至D%)#).)&@)。-'）@4抗体总滴度，中和抗体值的变化（基线日至D%)#).)&@)。-'）