2024年2月26日发(作者：)
降低CRRT非计划性下机的护理实践
连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement
Therapy，CRRT）是通过体外循环血液净化方式替代受损的肾脏，连续、缓慢清除水及有害物质，维持内环境稳定、对脏器功能起重要支持作用，可明显改善重症患者的预后。但由于CRRT技术的专业性，操作的复杂性及各种影响因素间的相互作用,在临床治疗过程中，常因非计划性下机而意外中止治疗，存在护理风险，影响疗效的同时增加了患者医疗花费。为保障临床实施CRRT精准护理，现将预防非计划下机护理实践总结如下：
1 CRRT下机指征
1.1 CRRT计划性下机 是指已完成治疗指标而停止CRRT治疗，其患者脱水总量、血清中钾、钠、钙离子等电解质、酸碱平衡，血尿素氮以及血肌酐值等参数达标。CRRT的治疗时间并不是越长越好，一项前瞻性观察性研究显示，CRRT持续时间超过10d，患者死亡率明显增高。牛津大学出版的ContinuousＲenalＲeplacementTherapy一书中指出，当尿量＞30ml/h，肌酐清除率＞20ml/min时，可以考虑停止CRRT治疗;也有学者指出，CRRT的停止时机受多种因素共同影响，包括患者自身因素(容量负荷、凝血酶原活性等)和外界因素(床护比、治疗费用等)。因此，CRRT的下机时机应是全面、合理评估后的结果。
1.2 CRRT非计划性下机 则是指未达到治疗目标或未达到预计的治疗时间，因各种原因提前终止CRRT治疗的。Daugirdas等
根据纤维束的凝血程度将滤器凝血程度分为4级，无凝血为0级;透析器中＜10%成束纤维凝血为Ⅰ级;透析器中10%～50%纤维凝血为Ⅱ级;透析器静脉压明显增高，透析器中＞50%纤维凝血为Ⅲ级。0～Ⅰ级为抗凝效果好，Ⅱ级以上说明抗凝不足，Ⅲ级时需要更换滤器。在查阅文献的基础上，作出非计划下机指征的界定：①滤器发生Ⅱ级或以上的凝血堵塞，滤器外观颜色显示整体发暗、发黑，中空纤维丝出现大面积阴影或呈条索状，且跨膜压＞250mmHg（1mmHg=0.133kPa）、各种报警不能排除导致停机。②静脉压持续≥300mmHg，伴或不伴静脉壶滤网存有血凝块，持续报警无法排除而停止治疗。
2 CRRT非计划性下机常见原因分析
常见非计划性下机的原因主要包括：跨膜压（transmembrane pressure TMP）过高或体外循环管路凝血导致、各种压力报警导致、血流不畅导致、空气进入体外循环管路导致、护理人员操作不当导致、因血滤机器及配件故障导致等。
3 护理措施
3.1 体外循环管路凝血
原因：抗凝方式不当或监测调整抗凝剂不及时、CRRT模式及参数不当、脱水速度过大、低温等都会引起管道及滤器凝血。
护理：①CRRT的抗凝方式主要有全身抗凝和局部抗凝两种。
用于全身抗凝的药物有肝素、低分子肝素、凝血酶拮抗剂(阿加
曲班、水蛭素)、血小板抑制剂(萘莫司他、前列环素)等;用于局部抗凝的药物有枸橼酸钠和肝素-鱼精蛋白。肝素是常用的抗凝剂，但越来越多的证据质疑肝素在危重病人应用中的安全性。而枸橼酸钠抗凝能明显降低抗凝相关的出血事件，是局部抗凝治疗中一种较好的替代方法，改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织(KDIGO，Kidney Disease: Improving Global
Outcomes)推荐CRRT首选枸橼酸抗凝，有枸橼酸使用禁忌时可用肝素抗凝，应严密监测机器各压力变化，注意静脉壶内及体外循环管路凝血情况。②体外抗凝过程中应遵嘱定时抽查凝血酶原时间及血小板情况，据检测结果合理调节抗凝剂量。③治疗前先用生理盐水1000ml加肝素100mg行管路预冲，排尽空气，浸泡管路30min，使滤器达到充分肝素化，减少凝血的发生，再用生理盐水冲净肝素后开始CRRT。④在动脉端接三通开关，按需每2h用生理盐水150-200ml冲洗管路一次，以延长管路及滤器的使用寿命，降低非计划性下机发生率，而一项队列研究表明，生理盐水冲洗法并不能对滤器起保护作用。⑤血流速，即每分钟血流量，由血泵机械驱动产生，是影响体外循环凝血的主要因素之一，血流速越快，体外循环越不易凝血。在治疗时维持较高的血流速，应注意与患者血流动力学及导管功能的匹配状态。⑥脱水速越大，血液粘稠度越增加。⑦患者无高热
时采用加温治疗，减少凝血，连续静-静脉血液滤过(CVVH) 时尽量采用前后混合稀释，并增加前稀释比例。⑧在治疗过程中避免输注脂肪乳、白蛋白、高糖、血液等，尤其避免从机器通路上输注。
3.2 压力报警
原因：①动、静脉端流量减少，管路打折。②导管阻塞或贴壁。③压力监测失灵。
护理：①可调整血滤置管位置；②生理盐水冲洗导管；③必要时更换导管，减少血流速或更换压力监测。
3.3 血流不畅导致
原因:①血泵速度过慢。②血滤导管位置不佳。③导管内血栓形成或导管狭窄。④患者躁动、血压低、低温寒战、吸痰等原因均可能造成血流不畅。
护理:①增加血流速。②在床旁Ｂ超引导下置管较传统解剖定位法可提高一针到位率和总成功率，降低并发症，减少置管时间，准确定位置管。③良好的导管功能是CRRT顺利实施的保证，正确的封管护理能很好地维护导管功能。上机前护士应先抽出封管液并弃去，观察有无血凝块，同时防止封管液进入患者体内，影响凝血功能。在6s内能抽出20ml血液，则血流满足要求，可建立体外循环。④CRRT结束时，应以生理盐水冲净导管，再用肝素封管液正压封管，对凝血功能正常者用生理盐水1ml+肝素钠4ml，qd封管；凝血功能异常采用生理盐水100ml+
肝素钠0.2ml，q8h封管。⑤做好健康宣教，减少其恐惧心理，取得配合。必要时使用保护性约束，遵嘱使用镇静剂。适当加温治疗，减少患者低温寒战的发生；因吸痰或咳嗽等造成血泵停转时，应及时处理。
3.4 空气进入体外循环管路
原因: ①护理人员风险意识差，安装管路前后未检查各接头的密闭性。②预冲不当，导致大量空气进入管路。③预冲后未完全排气，血液面低于静脉壶。④动脉端引血量不足，导致空气进入体外循环。⑤血流速太快。⑥更换液袋未充分排气。
护理: ①治疗前应检查滤器外包装是否完整，检查管路的密闭性，保证各个接头旋紧。②正确预充管路，预冲3min后，当预充液进入滤器顶部后，轻拍滤器排气，预冲结束后、连接病人前均应确认体外循环管路内无气泡。③严密监测静脉壶液面，维持在2/3，避免因空气进入造成机器停转。④生理盐水冲管时，护士不可离开，降低血流速，以免大量空气快速进入管路。⑤血流不足时，应明确导管通畅度，再建立体外循环。⑥更换置换液时，应严格排气并旋紧接头；避免在同一个采样口内进行采血，需选用小针头。
3.5 护理人员操作不当
护士是CRRT治疗顺利实施的重要保障，在治疗期间应严格执行 CRRT的操作流程，掌握各种报警的原因及处理方法，并能及时解除报警，尽快恢复正常运转，有效减少凝血发生。
CRRT亚专科小组组长负责对相关组员进行模拟临床实景进行指导，专业知识讲座，制定《CRRT操作相关流程》，成员掌握血液净化原理、CRRT适应证、上下机操作、报警和故障处理、液体管理、抗凝等，定期进行考核，严格CRRT护士准入制度。对疑难问题首先用生理盐水进行管路冲洗，保证患者血滤置管及体外循环管路的通畅无凝血，后拍照采集资料，上报组长及护士长立即分析处理。
3.6机器及配件故障
在治疗时应防止人为因素破坏体外循环管路的密闭性，增加感染几率。由于机器故障而导致血流缓慢或停止会引起体外循环凝血;不同材料的滤器膜引发的凝血程度也不同，AN69ST 滤膜是通过对 AN69 滤膜表面采用带正电荷的聚乙烯亚胺的处理，可增加肝素的吸附，减少肝素的使用量，防止凝血酶的生成，降低接触性激活的发生，同时保留了 AN69滤膜原有的高通透性、高吸附能力及低蛋白丢失和低堵塞等优点，有良好的生物相容性。研究证实 AN69ST 滤膜比枸橼酸钠局部抗凝法更有优势。
4.小结
综上所述，CRRT治疗的连续性和安全性是护理人员关注的重点，其作用原理是通过对流、吸附、弥散等方式，将机体内多余水分或致病物质清除出去，从而稳定内环境。本文旨在提高护士对导致CRRT非计划性下机的相关因素的认识，要求
护士要熟练掌握并及时更新相关理论知识和操作技能，在治疗过程中严密监测各项指标变化，提高应对报警敏锐性，降低CRRT治疗不良事件的发生率，提高治疗效率，增加患者满意度。
附选择题（1-7单项选择题，8-10多项选择题）
通过体外循环血液净化方式( )清除水及有害物质，维持内环境稳定、对脏器功能起重要支持作用。
A 连续，缓慢 B 连续，快速 C 间断，缓慢 D 间断，快速
2. 当尿量（ ），肌酐清除率（ ）时，可考虑停止CRRT治疗。
A <35ml/h,>25ml/min B:>30ml/h,>20ml/min
C:>20ml/h,>20ml/min D:>30ml/h,>15ml/min
治疗时如无枸橼酸禁忌，应首选（ ）抗凝
A 肝素 B 低分子肝素 C 枸橼酸抗凝 D 无肝素抗凝
管路预冲后，排尽空气，需浸泡管路（ ），使滤器肝素化。
A:10min B 5min C:30min D 9min
5.当血流速越（ ），脱水速度越（ ），体外循环越容易凝血。
A 快，小 B 慢，小 C.快，大 D.慢，大
6.满足血流要求，可建立体外循环，应达到（）
A 在6s内能抽出20ml血液 B 在10s内能抽出10ml血液 C
在10s内能抽出20ml血液 D.抽出血凝块
7.静脉壶液面，维持在（ ），避免因空气进入。
A.全满 B.1/3 C.1/2 D 2/3
8.非计划下机指征不包括（ ）
A 滤器发生Ⅱ级或以上的凝血堵塞，外观呈现整体发暗、发黑
B 跨膜压＞250mmHg（1mmHg=0.133kPa）、各种报警不能排除
C 静脉压持续<300mmHg
D 伴或不伴静脉壶滤网存有血凝块
9.哪些措施不可以防止血流不畅（）
A 上机前先抽出封管液并弃去，观察有无血凝块
B 降低血流速
C Ｂ超引导下置管
D 适当使用镇静剂及加温治疗
10.在CRRT治疗过程，输注液体时应注意( )
A 可输注脂肪乳、高糖 B 可输注白蛋白
C 可输注血液 D 不可在机器通路上输注液体
