2024年2月22日发(作者：)
·184·中华儿科杂志2001年3月第39卷第3期 ChinJPediatr,March2001,Vol39,No.3手术治疗或伴有心脏疾患者,某些患者禁忌应用抗甲状腺药物或甲亢合并糖尿病时可考虑放射性同位素131I治疗。桥本甲状腺炎甲亢时则不宜采取手术和放射性同位素I治疗。五、关于垂体性疾病这次大会重点仍在矮小症的诊断和治疗。传统方法诊断生长激素缺乏症采用激发试验,有一定的漏诊率和误诊率。会议认为单次联合测定IGF-1和胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP-3)可作为生长激素缺乏症的筛查指标。上海新华医院观察了宫内生长发育不良患儿用GH治疗6个月后的疗效,认为有良好的治疗效果。六、关于肥胖随着国内经济的改善和生活方式的改变,肥胖患儿愈来131愈多,肥胖的诊断和治疗也愈受重视。由于肥胖导致胰岛素抵抗和糖耐量异常情况,甚而发生2型糖尿病,故应对肥胖的预防予以重视。代表们认为目前尚无理想的儿童肥胖症诊断标准,经过讨论,认为以制定出适用于国内特点的体块指数诊断指标较为合宜。对于肥胖的治疗,代表们认为应采用综合治疗,如主张对单纯性肥胖采用心理、运动和节食等治疗;对于一些已出现并发症的肥胖儿,可适当加用药物,但必须密切观察药物副反应。亦有代表认为减肥药物在儿童中应用应该十分谨慎。(整理)沈永年 穆莹 (收稿日期:2000-11-16)(本文编辑:江澜)全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要(附新生儿黄疸干预推荐方案)中华医学会中华儿科杂志编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组 由中华儿科杂志编辑委员会与中华医学会儿科学分会新生儿学组主办的全国新生儿黄疸和感染学术研讨会于2000年9月14～18日在广州召开。出席会议的代表共230人,交流论文370篇,其中大会交流23篇。大会邀请了国内专家分别作了“新生儿黄疸的研究进展”、“母乳性黄疸”、“梅毒与艾滋病”、“巨细胞病毒在围产期感染的诊断”及“新生儿感染抗菌药物治疗的若干问题”专题讲座。大会论文和讲座介绍了近年来我国有关新生儿黄疸与感染新理论、新技术、新成果和新进展,展示了本次研讨会浓厚的学术气氛。一、关于新生儿黄疸的研究在流行病学方面,北京协和医院等单位报道了对东北、华北、华南三个地区共875例正常新生儿黄疸的流行病学调查,测定了正常足月新生儿血清胆红素的平均峰值,探讨了影响胆红素水平的各种因素,为我国新生儿生理性黄疸的正常标准提供了参考依据。南京市儿童医院对54例高胆红素血症(简称高胆)患儿进行了远期随访,认为高胆的危害不容忽视。广州市儿童医院对29例足月新生儿溶血性高胆患儿按有无脑病分为两组,探讨脑病发生的危险因素,认为脑病的发生与胆红素水平、低温、缺氧、酸中毒、低蛋白血症及间接胆红素 白蛋白比值有关。温州医学院育英儿童医院报道16例胆红素脑病患儿的脑脊液中胆红素浓度,明显高于对照组,认为对胆红素脑病的诊断有一定价值。上海市儿童医院对31例高胆患儿测脑干听觉诱发电位,18例异常,重度异常者多有神经系统后遗症。有关新生儿高胆的治疗,浙江大学医学院附属儿童医院报道了用冷光源蓝光发光二极管作为光疗光源治疗新生儿高胆,可安装在保温箱内,有利于早产儿光疗,副作用小。湖南医科大学湘雅医学院研究了换血治疗对机体血液内环境平衡的影响,提出了相应的辅助治疗措施。广西医科大学第一医院对20例新生儿光疗前后的胆红素浓度及经皮胆红素值进行了动态观察,对光照时间与血清胆红素浓度的剂量、效果之间的关系,已及光疗时血清总胆红素与经皮胆红素指数的关系进行了评估。同济医科大学附属同济医院报道了216例母乳性黄疸,胆红素水平最高可达680μmol L,但停服母乳后黄疸逐渐消退,完全消退时间为(7.1±2.0)d,未发现胆红素脑病及后遗症患儿。北京儿童医院对120例高未结合胆红素血症患儿测血清总胆酸和甘胆酸,认为二者对判断是否有胆汁瘀积有一定意义。本次会议对新生儿高胆的诊断标准和干预进行了热烈讨论,制定了“新生儿高胆红素血症的干预方案”。二、关于新生儿感染的研究在宫内感染方面,暨南大学医学院附属医院对广州市的252例孕妇及其新生儿配对血标本进行输血传播病毒(一种新的无包膜单链DNA病毒)检测,发现母婴垂直传播率为10.2%,应引起重视。河北省人民医院用原位杂交和免疫组化方法,探讨绒毛膜羊膜炎对胎儿和新生儿肺部炎症反应的影响,表明新生儿肺部炎症反应与胎儿宫内暴露于绒毛膜羊膜炎有关。首都儿科研究所报道用抗原血症检测法检测巨通信作者:叶鸿瑁100083北京大学第三医院儿科细胞病毒抗原,可在症状出现前提示巨细胞病毒活动感染,
中华儿科杂志2001年3月第39卷第3期 ChinJPediatr,March2001,Vol39,No.3·185·有望成为评估感染状态的有效检测手段。在细菌感染方面,浙江大学医学院附属儿童医院建立了PCR加RFLP技术快速检测细菌rDNA区间的方法,用于败血症的细菌学检测,有一定的临床应用价值。北京协和医院报道了超广谱β-内酰氨酶细菌感染8例,对多数抗生素耐药,治疗困难,提出了治疗的对策。北京市儿童医院用对流免疫电泳方法检测B组链球菌抗原,诊断B组链球菌感染,阳性率为19.1%。北京大学第三医院通过动物实验,证实孕鼠接种Ⅲ型B组链球菌抗原疫苗可使孕鼠产生抗体,此抗体可通过胎盘对新生鼠的感染起保护作用。中国医科大学第二临床学院报道先天性梅毒15例,表现多样化,为多脏器损害,发病早,病情重。早期行快速血浆素环状卡片试验及梅毒螺旋体血凝试验有助于早期诊断和治疗。上海复旦大学医学院儿科医院报道133例机械通气早产儿及足月儿并发下呼吸道感染分别为56%及43.1%,插管时间<3d和≥3d者感染率分别为27.5%和75%;强调要严格呼吸管理、器械消毒及无菌操作。重庆医科大学附属儿童医院报道患儿53例使用呼吸机,感染的细菌类型为:克雷伯杆菌、绿脓杆菌各为17.1%,各类假单胞菌属占37.4%,大肠艾希菌14.4%,假单胞菌占重要地位,应引起高度重视。北京酒仙桥医院介绍了气管冲洗合并抗感染治疗人工呼吸机拔管后肺不张的临床特点和操作方法,效果满意。在抗生素应用方面,重庆医科大学附属儿童医院分析了12年来新生儿感染病原菌2244株及其药敏试验的变化,耐药菌株较少的抗生素有:喹诺酮类药物的敏感率为78.8%～95.2%,丁胺卡那霉素为78.2%,第三代头孢菌素为60.7%～78.1%,泰能及万古霉素分别为87.7%和81.8%,可作为临床应用的参考。大会还对当前新生儿感染的一些问题,如巨细胞病毒(CMV)感染、氨基糖苷类药物和喹诺酮类药物的应用等问题进行了讨论。关于氨基糖苷类药物的应用,鉴于其有较高的抗菌敏感性,可以用于新生儿感染,但由于有耳毒性,故要慎用。由于毒性反应有家族遗传性,用药前应询问有无此药物反应的家族史。此外,某些先天感染,如CMV感染亦可导致听力损害,应用前也应注意相关病史,以免混淆。关于喹诺酮类药物,在幼小动物实验中发现有软骨损害的报道,但在人类并未观察到此副作用。由于此药目前对多种革兰阴性与阳性菌均有较好的抗菌作用,因此认为本药并不绝对禁用于新生儿,但不宜作为首选药物。(叶鸿瑁 魏克伦 虞人杰 整理)附件 新生儿黄疸干预推荐方案 新生儿黄疸是指未结合胆红素为主的新生儿黄疸。新生儿血清胆红素水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。首先,在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。第二,新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预标准见表1、2,并做以下说明。1.在使用推荐方案前,首先评估形成胆红素脑病的高危因素,新生儿处于某些病理情况下,如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等,易形成胆红素脑病,如有上述高危因素应尽早干预。2.24h以内出现黄疸者,应积极寻找病因,并给予积极通信作者:丁国芳中国医学科学院协和医科大学北京协和医院儿科,100730北京表1时龄(h)～24～48～72>72 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准总血清胆红素水平(μmol L)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25) 注:括号内数值为mg dl值,1mg dl=17.1μmol L的光疗措施。3.24～72h,出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素,出院后48h应于社区或医院复查胆红素,以监测胆红素水平。4.出生后7d内(尤其是出生后3d内)接近但尚未达到干预标准者,应严密监测胆红素水平,以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。5.“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平,可以根据临床病史、病程和体检做出判断,权衡利弊,选择光疗或严密监测胆红素。6.“光疗失败”是指光疗4～6h后,血清胆红素仍上升8.6μmol (L·h)[0.5mg (dl·h)],如达到上述标准可视为光疗失败,准备换血。
·186·中华儿科杂志2001年3月第39卷第3期 ChinJPediatr,March2001,Vol39,No.3表2 不同胎龄 出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准(总胆红素界值,μmol L)胎龄 出生体重～28周
<1000g28～31周
1000～1500g32～34周
1500～2000g35～36周
2000～2500g出生～24h光疗≥17～86(≥1～5)≥17～103(≥1～6)≥17～103(≥1～6)≥17～120(≥1～7)换血≥86～120(≥5～7)≥86～154(≥5～9)≥86～171(≥5～10)≥86～188(≥5～11)光疗≥86～120(≥5～7)≥103～154(≥6～9)≥103～171(≥6～10)≥120～205(≥7～12)～48h换血≥120～154(≥7～9)≥137～222(≥8～13)≥171～257(≥10～15)≥205～291(≥12～17)光疗≥120(≥7)≥154(≥9)≥171～205(≥10～12)≥205～239(≥12～14)～72h换血≥154～171(≥9～10)≥188～257(≥11～15)≥257～291(≥15～17)≥274～308(≥16～18) 注:括号内数值为mg dl值,1mg dl=17.1μmol L 早产儿胆红素增长速度快,肝脏及血脑屏障发育更不成熟干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿,应予以更早期的预防性光疗。一、干预方法(一)光照治疗1.光源:蓝光最好(主峰波长为425～475nm),也可选择白光(波长550～600nm)或绿光(波长510～530nm)。2.方法:单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。3.时间:分连续和间歇照射。前者为24h连续照射;后者是照10～12h,间歇14～12h。不论何法,应视病情而定。4.光疗期间需密切监测血清胆红素浓度,一般12～24h测定1次,对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者,应每4～6h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗结束后,连续监测2d,以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时,需再次光疗。(二)光疗注意事项1.灯管连续使用2000～2500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时,应更换新灯管。2.光疗箱要预热,待灯下温度在30℃左右时才放患儿入内。3.用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼,尿布遮盖生殖器。4.由于光疗时不显性失水增加,因此光疗时液体入量需增加15%～20%[以ml (kg·d)计]。(三)光疗的副作用目前认为光疗相当安全,基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。二、换血疗法(一)血液的选择血型不合时,采用Rh血型与母同型,ABO血型与新生儿同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时,也可用无抗D(IgG)的Rh阳性血。血型不合时,最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血,也可选用O型或与子同型血液换血。3.对有明显心力衰竭的患儿,可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。4.血液首选新鲜血,在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热,使之与体温接近。(二)抗凝剂每100ml血加肝素3～4mg,换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙,引起低钙血症,故每换100ml血应缓注10%葡萄糖酸钙1ml,换血结束时再缓注2～3ml。(三)换血方法1.换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。2.换血量和换血速度:换血总量按150～180ml kg,总量约400～600ml。每次抽输血量3～5ml kg。输注速度要均匀,每分钟约10ml。3.换血后处理:(1)继续光疗,重点护理,每4h测心率呼吸,注意黄疸程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况,黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染,拆线后改为一般护理,继续母乳喂养。(2)血常规每1～3d检测1次,胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月。(3)1次换血后,血清胆红素可再次上升,此时可按指征考虑再次换血。三、药物治疗1.一般治疗:如存在引起胆红素脑病的高危因素,应给予对症治疗。2.酶诱导剂:苯巴比妥5mg (kg·d),分2～3次服;尼可刹米100mg (kg·d),分3次口服。3.抑制溶血过程:大剂量丙种球蛋白:一般用于重症溶血病的早期,用量为1g kg,4～6h内静脉滴注。4.减少游离的未结合胆红素:白蛋白:一般用于生后1周内的重症高胆红素血症,用量1g kg加葡萄糖液10～20ml静脉滴注;也可用血浆25ml 次静脉滴注,每日1～2次。在换血前1～2h应输注1次白蛋白。
中华儿科杂志2001年3月第39卷第3期 ChinJPediatr,March2001,Vol39,No.3·187·新生儿溶血病的治疗:溶血病:(1)胎儿期重度受累者出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者,如不及时处理常生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制心衰,尽快换血(换入浓缩血)。(2)出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病,可给静脉滴注丙种球蛋白,按1g kg,于4～6h内滴入。(3)出生时一般情况尚正常,但生后很快出现黄疸,应采取措施降低血清胆红素,防止胆红素脑病的发生。主要采用光疗、换血、输注白蛋白治疗,具体方法见前述。(4)纠正贫血:早期重度贫血者可采用浓缩血液换血;晚期贫血若程度不重者可观察,但当血红蛋白明显下降同时出现心率加快、气急或体重不增等症状时,可少量多次输血,输入的血Rh血型最好没有引起发病的血型抗原。溶血病:治疗原则同Rh溶血病,重点是降低血清胆红素,防止胆红素脑病。绝大多数患儿经光疗即能达到治疗目的,但少数黄疸出现早、胆红素上升快、血清胆红素达到换血指征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。母乳性黄疸的治疗:母乳性黄疸分为早发型(母乳喂养性黄疸)和晚发型(母乳性黄疸)。(1)早发型母乳性黄疸的预防和处理:①鼓励频繁喂奶,避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。②监测胆红素浓度。③血清胆红素达到光疗指征时可光疗。(2)晚发型母乳性黄疸血清胆红素<257μmol L(<15mg dl)不需停母乳;>257μmol L(>15mg dl)时暂停母乳3d,在停母乳期间,母亲需定时吸奶。>342μmol L(>20mg dl)时则加光疗,一般不需要用白蛋白或血浆治疗。整理)(丁国芳 朴梅花 (收稿日期:2000-10-20)(本文编辑:徐福兰)·病例报告·原发性血小板增多症一例郝喜兰 李睿 王静 亓冬梅 患儿男,45d。因呕吐、抽搐1d入院。患儿为第1胎,足月自然分娩。体检:体温37℃,脉搏120次 min,呼吸30次 min,体重5kg。神志清,反应差,面色苍白。前囟2cm×2cm,隆起,张力高。双眼凝视,右侧瞳孔约3mm,大于左侧,对光反射不良。心肺正常,肝未触及,脾肋下2cm。左下肢肌张力增强。WBC15.9×109 L,中性粒细胞0.363,淋巴细胞0.477,单核细胞0.160;Hb99g L;PLT1021×109 L。血涂片血小板聚集成堆,可见巨型血小板。出、凝血时间及血块收缩时间正常。血小板粘附功能正常,对ADP凝集功能为38.2%。骨髓增生明显活跃,粒比红为2∶1,见到巨核细胞70个 (1.5cm×3.0cm),其中裸核20个,大量血小板聚集成堆,有少量原始幼稚粒细胞及变形巨核细胞。脑CT检测:左侧颞叶、枕叶有大片高密度区,边界不清,右脑室变窄,左侧脑室基本闭塞,中线向右移位。CT诊断:左侧脑实质出血。第3、6天复查PLT分别为898×109 L和946×109 L。经用潘生丁、甘露醇、吸氧、止惊等治疗,第11天病情稳定,家长要求出院回当地治疗。现随其父母在外地居住,电话随访1年余未服任何药物,现无症状,正常生活,智力正常。讨论: 原发性血小板增多症是一原因不明的巨核细胞克隆增殖的骨髓增生性疾病,本病多见于中年人,小儿少见,尚未见小婴儿的报道。小婴儿以颅内出血为首发症状实属罕见。本病多以血栓、出血为首发症状,机理尚未完全明确,可能与微循环障碍及血小板功能障碍有关。诊断主要依靠1LengfelderE,HochhausA,KronawitterU,aplateletlimitof600×10(9) Lbeusedasadiagnositiccriterioninessentialthrombocythaemia?matol,1998,100:15-23.2BentleyMA,TaylorKM,st,1999,171:210-213.3RandiML,RossiC,FabrisF,nseemsaseffectiveasmyelosuppressiplThrombHemost,1999,5(2):131-135.4Hernandez-BoludaJC,CervantesF,AlvarezA,-Hodgkin'mphoma,2000,36:421-423.5AnderssonPO,RidellB,WadenvikH,ictransformationatol,2000,79(1):40-42.(收稿日期:2000-01-14)外周血血小板计数及骨髓检查,但须排除其他骨髓增生性疾病及反应性血小板增多[1]。血小板计数超过1000×109 L,即使无症状也应接受降血小板治疗。治疗可用烷化剂、放射性磷、羟基脲等。但有证据表明这些措施可促使其向急性白血病的转化[2]。小剂量阿司匹林对降低血栓发生率安全有效[3]。本病生存率与诊断时血小板数目无关,与其相关的并发症(出血、血栓)有关,半数病人可长期无症状生存,但亦有发展为非霍奇金淋巴瘤、白血病的报道[4,5]。对本例患儿的预后应作进一步随访。参考文献(本文编辑:滕淑英)作者单位:271000山东泰安,泰山医学院附属医院儿科
